Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Anforderungen an eine moderne Hochdrucktherapie

3. Das Konzept von "megahype"

4. Die unterschiedlichen Funktionen von "megahype"

5. Beschreibung der Programmoberfläche von "megahype"

5. 1. Die Eingabemaske

5. 2. Die einzelnen Therapieempfehlungen

5. 2. 1 Die Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes

5. 2. 2 Die Expertenempfehlung

5. 2. 3. Die Empfehlung aufgrund der Präparatezulassungen

5. 2. 4. Die Empfehlung nach Literaturrecherche

5. 3. Die Funktion "Therapie überprüfen"

5. 4. Zusätzliche Funktionen von "megahype"

6. Die Entscheidungstabellen für "megahype"

6. 1. Das Konzept der Entscheidungstabellen für "megahype"

6. 2. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung der Deutschen Liga

6. 3. Die Entscheidungstabelle für die Expertenempfehlung

6. 4. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung aufgrund der Präparatezulassung

6. 5. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung nach Literaturrecherche

6. 6. Die Studiendatenbank von "megahype"

6. 7. Die Tabelle der Kontraindikationen

6. 8. Die Tabelle für die Kombinationstherapie

6. 9. Die Zuordnungstabellen

6. 10. Die Quelldateien

7. Evaluation von "megahype"

7. 1. Die Testaufgaben

7. 2. Der Fragebogen

7. 3. Ergebnisse der Evaluation von "megahype"

7. 3. 1. Auswertung der Testaufgaben

7. 3. 2. Auswertung des Fragebogens

8. Diskussion

9. Zusammenfassung

10. Danksagung

11. Literaturverzeichnis

12. Anhang

12. 1. Anhang I: Die Testaufgaben zur Evaluation von "megahype"

12. 2. Anhang II: Die Antworten des Evaluationsbogens zu "megahype"

12 .3. Anhang III: Liste der in der Literaturdatenbank zitierten Fachzeitschriften

13. Lebenslauf

1. Einleitung

Die vorliegende Dissertation hatte es zum Ziel, einen Therapiemanager für Hypertonie zu entwickeln, von dem sowohl Ärzte als auch Medizinstudenten profitieren können. Dieser Therapiemanager, der den Produktnamen "megahype" trägt, soll den Arzt bei der zunehmend komplexer werdenden antihypertensiven Differentialtherapie unterstützen. Gleichzeitig ist "megahype" als interaktive Lernsoftware konzipiert, mit deren Hilfe Medizinstudenten die Hochdrucktherapie erlernen können. Die Vorstellung, daß ein solches Computerprogramm für den in der Klinik oder Praxis tätigen Arzt hilfreich sein könnte, basiert auf der zunehmenden Komplexität und den steigenden qualitativen Anforderungen an eine moderne Hochdrucktherapie. Angesichts dieser Entwicklung glauben wir, daß auch Medizinstudenten von einem interaktiven Lernprogramm für die Hochdrucktherapie profitieren können. Die von uns entwickelte Lernsoftware ermöglicht es ihnen, die antihypertensive Therapie nicht nur anhand der im Lehrbuch festgehaltenen abstrakten Grundsätze, sondern auch an praxisnahen Fallbeispielen in spielerischer Form zu erlernen. Ein einleitendes Kapitel dieser Arbeit soll daher die aktuelle Entwicklung in der Hochdrucktherapie schildern. Danach werden das Konzept und die Funktionen von "megahype" im Überblick dargestellt, bevor eine detaillierte Beschreibung der Programmoberfläche und der "megahype" zugrundeliegenden Entscheidungstabellen erfolgt.

Um zu überprüfen, wieweit die mit dem Konzept von "megahype" verbundenen Zielvorstellungen tatsächlich realisiert werden konnten und wie "megahype" von den beiden anvisierten Zielgruppen, den Ärzten und den Medizinstudenten, aufgenommen wurde, führten wir eine Evaluation durch. Im Rahmen eines Testlaufs mit 20 ärztlichen und 19 studentischen Testpersonen sollte das Feedback der Anwender und ihre Einschätzung von "megahype" getestet werden. Aufbau und Ergebnisse dieses Tests werden in der Arbeit ausführlich beschrieben.

In der Diskussion wird nochmals auf das Konzept und die Zielsetzung von "megahype" eingegangen. Hierbei soll herausgearbeitet werden, wie "megahype" im medizinischen Alltag angewendet werden kann und in wiefern Ärzte und Medizinstudenten nach unserer Meinung davon profitieren können. Vor allem aber soll hier durch eine zusammenfassende Analyse der Ergebnisse der Evaluation dargestellt werden, ob sich "megahype" im ersten Akzeptanztest bewährt hat. Ein besonderes Augenmerk wird bei dieser Analyse natürlich darauf gelegt, ob die mit dem Konzept von "megahype" intendierten Zielsetzungen nach Meinung der Testpersonen erreicht wurden und ob "megahype" den an es gestellten Anforderungen der Autoren gerecht zu werden verspricht.

2. Anforderungen an eine moderne Hochdrucktherapie

In der Hochdrucktherapie hat sich in den letzten Jahren ein bedeutsamer Wandel vollzogen. An die Stelle der klassischen Stufentherapie tritt mehr und mehr ein individueller, an dem kardiovaskulären Risikoprofil des einzelnen Patienten orientierter Therapieansatz. Gleichzeitig wurde die Bedeutung der Patientencompliance mehr und mehr erkannt und daher der individuellen Verträglichkeit der einzelnen Antihypertensiva und ihrem Einfluß auf die Lebensqualität ein immer größerer Wert beigemessen. Dieser Entwicklung liegt die Erkenntnis zugrunde, daß die Blutdrucksenkung per se nicht das alleinige Ziel der Hypertoniebehandlung sein kann. Im Sinne einer Senkung der Morbidität und Mortalität des Patienten geht es vielmehr darum, die Gesamtheit der kardiovaskulären Risikofaktoren positiv zu beeinflussen. Unter diesem Gesichtspunkt ist in den letzten Jahren eine teilweise Neubewertung der verschiedenen Antihypertonika vorgenommen worden. In Anbetracht der zum Teil negativen Stoffwechselwirkungen von ß-Blockern und Diuretika, den "Klassikern" der Hochdrucktherapie, hat sich das Interesse der modernen Hochdruckforschung vermehrt neueren Substanzklassen mit günstigeren Stoffwechselwirkungen zugewandt. Angesichts dieser Entwicklung darf jedoch nicht vergessen werden, daß bisher eine Mortalitätssenkung durch eine antihypertensive Therapie nur für ß-Blocker und Diuretika nachgewiesen ist. Für die neueren Substanzklassen steht der Nachweis, daß die günstigere Beeinflussung einzelner Stoffwechselparameter auch eine effektivere Mortalitätssenkung zur Folge hat, noch aus. Unbestrittenerweise stellen sie jedoch eine wichtige und unverzichtbare Erweiterung des therapeutischen Spektrums dar.

Neben dieser Neubewertung der einzelnen Antihypertonika läßt sich jedoch in der Hochdrucktherapie noch ein weiterer Trend aufzeigen. Während die klassische Stufentherapie für jeden Patienten das gleiche Therapieschema vorgesehen hat, bemüht sich die moderne Hochdrucktherapie mehr und mehr um eine an den unterschiedlichen Begleiterkrankungen des Patienten ausgerichtete, individuelle Wahl des geeigneten Antihypertonikums. Ziel dieser Entwicklung wird es sein, daß für jeden Patienten eine auf seine individuellen Begleiterkrankungen abgestimmte, antihypertensive Therapie gewählt werden kann. Auch wenn heute noch nicht für jede mögliche Begleiterkrankungskonstellation verbindliche Richtlinien aufgestellt werden können, so erlaubt die Auswertung der neueren Literatur doch schon für eine Vielzahl von möglichen Konstellationen fundierte Therapieempfehlungen. Aus der Fülle der diesbezüglich vorliegenden Reviewartikel seien stellvertretend einige wenige zitiert. So gaben M. C. Houston (2), G. Mancia (7), S. Padmati (8) und D. Magometschnigg (6) in den im Literaturverzeichnis aufgeführten Veröffentlichungen generelle Richtlinien für die Differentialtherapie des arteriellen Hypertonus an. Auch in den Veröffentlichungen der jeweiligen Fachgesellschaften spiegelt sich dieser Trend wider. In diesem Zusammenhang sei besonders auf die von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes herausgegebenen Therapieempfehlungen verwiesen (1).

Neben diesen Aufsätzen, die sich mit den allgemeinen Richtlinien der Hypertonietherapie beschäftigen, liegen auch eine Fülle von Reviewartikeln über einzelne Spezialaspekte der Differentialtherapie vor. So beschäftigt sich beispielsweise H. H. Parving in (9) mit der Frage, welche Antihypertonika bei diabetischer Nephropathie geeignet sind. Therapieempfehlungen für andere Begleiterkankungen bei Hypertonie werden beispielsweise von K. K Teo für die linksventrikuläre Hypertrophie (12), von E. C. Madu für die Hyperlipidämie (5), von A. F. Lever für die Therapie des älteren Hypertonikers (3), von B. M. Sibai für die Therapie der Hypertonie in der Schwangerschaft (10) und von F. Locatelly für die antihypertensive Therapie bei Niereninsuffizienz (4) formuliert. Die Liste ließe sich beliebig fortsetzen. In der "megahype" zugrundeliegenden Datenbank, die ca. 1000 Veröffentlichungen zur antihypertensiven Therapie aus den letzten 6 Jahren beinhaltet, wurde versucht, einen möglichst umfassenden Überblick über die vorhandene Literatur zu geben. Im Rahmen dieses Einführungskapitels soll hingegen nur beispielhaft auf einige wenige Veröffentlichungen verwiesen werden.

Die kritische Neubewertung der vorhandenen Antihypertonika und die Berücksichtigung der Begleiterkrankungen des einzelnen Patienten können demnach als die beiden Säulen einer modernen, individuellen Hochdrucktherapie angesehen werden. Als Konsequenz dieser Entwicklung sind jedoch auch die Qualitätsansprüche an eine moderne Hochdrucktherapie enorm gestiegen. Die Frage, welches Antihypertonikum bei einem individuellen Patienten hinsichtlich seiner Begleiterkrankungen am besten geeignet ist, erfordert in vielen Fällen komplexe, differentialtherapeutische Überlegungen. Die Fülle der auf dem Markt befindlichen antihypertensiven Präparate macht diese Entscheidung ebenfalls nicht leichter.

Um den gestiegenen Anforderungen an die moderne Hochdrucktherapie besser begegnen zu können, wurden in den letzten Jahren eine Reihe computergestützter Therapiemanager für Hypertonie entwickelt. In diesem Zusammenhang sei v. a. auf das von einer österreichischen Arbeitsgruppe um D. Magometschnigg entwickelte Computerprogramm mit dem Titel "Individuelle Hochdrucktherapie" (6) hingewiesen. Mit der gleichen Zielsetzung wurde auch an der kardiologischen Abteilung der Universität Hamburg im Rahmen der vorliegenden Dissertationsarbeit und in Zusammenarbeit mit dem Softwareunternehmen "Megasystems" ein computergestützter Therapieleitfaden für Hypertonie (Produktname "megahype") entwickelt. Das Konzept und die einzelnen Funktionen dieses Therapiemanagers sollen in den nächsten Kapiteln vorgestellt werden.

3. Das Konzept von "megahype"

Das Ziel von "megahype" ist es, dem Anwender Informationen zu liefern, die ihn bei einem Patienten mit Hypertonus und diversen Begleiterkrankungen in seiner Therapieentscheidung kompetenter machen. Der Anwender erhält zu jedem Patienten vier verschiedene Therapievorschläge. Jeder dieser mitunter verschiedenen Vorschläge beruht auf unterschiedlichen Entscheidungskriterien und beruft sich auf voneinander unabhängige "Hypertonieexperten". Damit ist gewährleistet, daß sich der Anwender von vier unterschiedlichen "Instanzen" beraten lassen kann, um dann, nach sorgfältigem Abwägen, eigenverantwortlich zu entscheiden. Dadurch soll der Entstehung eines blinden Automatismus, bei dem der Anwender sich die eigenverantwortliche Therapieentscheidung von einem Computerprogramm abnehmen läßt, vorgebeugt werden.

Der erste Therapievorschlag basiert auf den von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes herausgegebenen Therapierichtlinien. Der zweite Vorschlag reflektiert die Therapieempfehlung, die ein Team kardiologischer Experten der Universität Hamburg in dem jeweiligen Fall erteilen würde. Der dritte Therapievorschlag bezieht sich auf die Präparatezulassungen der in der Gelben Liste vertretenen Präparate. Der vierte Vorschlag erfolgt nach Literaturrecherche und enthält Therapieempfehlungen, die aus veröffentlichten Studien der letzten 6 Jahre abgeleitet sind.

Auch wenn naturgemäß eine relative Übereinstimmung der vier Therapievorschläge besteht, so kommt es auch häufig zu leicht divergierenden Empfehlungen, die unterschiedliche Meinungen und Gewichtungen widerspiegeln. In diesen Fällen bleibt es der souveränen Therapieentscheidung des Anwenders überlassen, welche individuelle Empfehlung er aus den Vorschlägen auswählt. Um eine solche souveräne Entscheidung möglich zu machen, wurden in "megahype" die einzelnen Empfehlungen so transparent und nachvollziehbar wie möglich gestaltet. So wird bei jeder Empfehlung aufgeführt, für wieviele und für welche der vorhandenen Begleiterkrankungen das jeweilige Antihypertonikum empfohlen wird. Dies ermöglicht es dem Anwender, eine eigene Gewichtung vorzunehmen, indem er zum Beispiel darauf achtet, daß bei mehreren Begleiterkrankungen das vorgeschlagene Antihypertonikum vor allem für die bei dem jeweiligen Patienten im Vordergrund stehende Begleiterkrankung geeignet ist.

Um Transparenz und Nachvollziehbarkeit auch bei der Empfehlung nach Literaturrecherche zu gewährleisten, ist es möglich, zu jedem empfohlenen Wirkstoff Informationen zu den dieser Empfehlung zugrundeliegenden Studien aufzurufen. Diese Informationen enthalten die nötigen Hinweise, um bei Interesse die Studie schnell in der Literatur auffinden zu können (Titel, Autor, Zeitschrift, Jahrgang usw.), sowie eine Kurzzusammenfassung über Inhalt und Umfang der jeweiligen Studie. Mit Hilfe dieser Kurzzusammenfassung kann der Anwender nachvollziehen, warum der jeweilige Wirkstoff bei den vorliegenden Begleiterkrankungen aufgrund dieser Studie empfohlen wird. Im Gegensatz zu den anderen 3 Therapieempfehlungen liefert die Studienrecherche keine fertige Empfehlung, sondern der Anwender entscheidet selbst, ob er der Meinung ist, die jeweiligen Empfehlungen seien durch genügend Studien fundiert oder nicht.

Selbstverständlich ist es dem Anwender freigestellt, ob er sich zu einem bestimmten Patienten alle vier Empfehlungen auflisten läßt, oder nur die von ihm bevorzugte Empfehlung abruft. Hier bietet sich genug Spielraum für eine individuelle Handhabung von "megahype": Je nach Zeit und Interesse kann der Anwender entweder eine tiefergehende Recherche betreiben oder kurze und knappe Informationen abrufen.

4. Die unterschiedlichen Funktionen von "megahype"

Mit der Hilfe von "megahype" kann man für einen Patienten mit Hypertonie einen vierfachen Therapievorschlag ermitteln, der auf die sonstigen Begleiterkrankungen des Patienten abgestimmt ist. Die Eingabemaske von "megahype" erlaubt es, 56 Entscheidungskriterien (verschiedene Hypertonieformen, allgemeine Charakteristika wie z. B. das Alter des Patienten und die jeweiligen Begleiterkrankungen) zu berücksichtigen. Hat man alle bei dem jeweiligen Patienten relevanten Begleiterkrankungen angeklickt, läßt man sich die darauf abgestimmten Therapievorschläge auflisten. Neben der antihypertensiven Monotherapie kann man für jeden Therapievorschlag auch eine Zweifach- und Dreifachtherapie ermitteln. Zu jeder empfohlenen Wirkstoffgruppe kann man sich die dazugehörigen Wirkstoffe und zu jedem Wirkstoff die entsprechenden Präparate auflisten lassen. Bei den einzelnen Präparaten ist ein Zugriff auf die jeweiligen Informationen der Hersteller zu Dosierung, Anwendung, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen des Präparates möglich. Davon unabhängig erteilt "megahype" eigene Warnhinweise und Bewertungen, die auf die Besonderheiten, die bei den Wirkstoffgruppen zu beachten sind, aufmerksam machen.

Der Anwender kann sich für eine konkrete Konstellation an Begleiterkrankungen nicht nur passiv von "megahype" Vorschläge machen lassen. Er kann auch eigene Therapievorschläge eingeben und diese von "megahype" überprüfen lassen. Dazu wurde die Funktion "Therapie überprüfen" eingerichtet. Sie bewertet den vom Anwender eingegebenen Therapievorschlag in dreifacher Weise. Zunächst wird der Anwender auf absolute oder relative Kontraindikationen hingewiesen. Ist beides nicht der Fall, erfolgt eine Auflistung, ob das von ihm vorgeschlagene Antihypertensivum von der Expertenempfehlung bei diesen Begleiterkrankungen als Medikament der ersten, zweiten oder dritten Wahl bewertet wird.

5. Beschreibung der Programmoberfläche von "megahype"

5. 1. Die Eingabemaske

In der Eingabemaske von "megahype" kann der Anwender die therapierelevanten Daten des entsprechenden Patienten per Mausklick markieren. Die markierten Entscheidungskriterien werden dann den Therapievorschlägen zugrundegelegt. Insgesamt können mit der Eingabemaske von "megahype" 56 Entscheidungskriterien berücksichtigt werden. Zunächst markiert der Anwender die unter dem Oberbegriff "Hypertonieform" aufgelistete spezielle Hypertonieform, die bei dem jeweiligen Patienten vorliegt. Dieses Eingabefenster ist folgendermaßen aufgebaut:

Abb1:

"Nicht näher spezifizierte Hypertonie" wird in diesem Eingabefenster als Grundeinstellung geführt. Gibt der Anwender keine andere Hypertonieform ein, wird die Grundeinstellung akzeptiert und "megahype" geht dann von einem Patienten mit einer nicht näher spezifizierten Hypertonie aus. Dies hat den Vorteil, daß man bei der Eingabe der Patientendaten die Hypertonieform i.d.R. nicht gesondert einzugeben braucht, da "megahype" stillschweigend die Grundeinstellung voraussetzt. Damit ist für den geübten Anwender bei der Eingaberoutine ein Zeitsparpotential gegeben. Nur beim Vorliegen spezieller Hypertonieformen muß er diese gesondert anklicken. " Megahype" bietet jedoch auch in diesem Fall nur diejenigen Hypertonieformen als Anklickmöglichkeiten an, die für die Differentialtherapie relevant sind. Dadurch werden Hypertonieformen, für die keine gesonderte Therapieempfehlung gemacht werden kann, von vornherein ausgeschlossen. Damit soll nicht nur eine weitere Zeitersparnis bei der Eingabe ermöglicht werden, sondern auch die Übersichtlichkeit des Eingabefensters verbessert werden.

Als nächsten Schritt gibt der Anwender nun die bei dem jeweiligen Patienten vorliegenden Begleiterkrankungen ein. Die einzelnen Begleiterkrankungen sind unter Oberbegriffen (Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen usw.) subsumiert, um ein rasches Auffinden der jeweiligen Erkrankung zu ermöglichen. Im folgenden Beispiel sieht man, welche Auswahlmöglichkeiten unter der Rubrik "kardiale und kardiovaskuläre Erkrankungen" aufgelistet sind.

Abb. 2:

Damit der Leser einen vollständigen Überblick über die Entscheidungskriterien und Begleiterkrankungen, die von "megahype" berücksichtigt werden, erhält, sollen im Folgenden die unter den jeweiligen Oberbegriffen subsumierten Begleiterkrankungen gesondert aufgeführt werden. Auch bei der Auflistung der einzelnen Begleiterkrankungen wurde nicht auf Vollständigkeit, sondern nur auf die Relevanz für die antihypertensive Differentialtherapie geachtet. Unter "Nierenerkrankungen" werden also nicht alle bekannten Nierenerkrankungen aufgezählt, sondern nur solche, die tatsächlich Konsequenzen für die Auswahl eines antihypertensiven Arzneistoffes haben.

-Niereninsuffizienz

-Diabetische Nephropathie

-Proteinurie

-Nierentransplantation

-Dialyse

-Nierenarterienstenose

-Leberinsuffizienz

-Aszites

-Obstruktive Lungenerkrankung

-Lungenödem

-Pulmonale Hypertonie

-Schlafapnoesyndrom

-Zerebrale Durchblutungsstörungen und ischämischer Insult

-Angstzustände

-Depressionen

-Diabetes mellitus

-Hyperlipidämie

-Hyperurikämie/Gicht

-Migräne

-Tremor

-Hyperthyreose

-benigne Prostatahyperplasie

-Ödeme

-Glaukom

-Sexuelle Dysfunktion

-Arterielle Verschlußkrankheit/Raynaudsymptomatik

-Psoriasis

-Hypertonie in der Schwangerschaft

-Eklampsie

-Stillzeit

Unter allgemeine Charakteristika hat man die Möglichkeit, das Alter des Patienten einzugeben. Man kann zwischen den Optionen keine Angabe (Grundeinstellung), Kind, Jüngerer Patient und Älterer Patient wählen. Gleichzeitig kann man in dieser Eingabemaske auch noch die Entscheidungskriterien "körperliche Leistungsfähigkeit erhalten" und "kognitive Leistungsfähigkeit erhalten" berücksichtigen. Diese Gesichtspunkte werden dann bei den entsprechenden Threapievorschlägen einbezogen.

Hat man die Eingabe der Patientendaten abgeschlossen, klickt man auf den Button "Therapievorschlag" oder auf den Button "Therapie überprüfen". Kehrt man nach der Bearbeitung eines Patienten in die Eingabemaske zurück, um den nächsten Patienten einzugeben, so muß man mit dem "Reset-Button" zunächst die vorigen Eingaben löschen. Alle drei Buttons sind am unteren Bildrand der Eingabemaske angebracht (siehe Abbildung 1).

5. 2. Die einzelnen Therapieempfehlungen

5. 2. 1. Die Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes

Wie bereits erwähnt, erhält der Anwender von "megahype" zu jedem "Patientencasus" vier unterschiedliche Therapieempfehlungen. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird jede der vier Empfehlungen in einem eigenen Fenster präsentiert. Zunächst erscheint immer die Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes. Sie sieht folgendermaßen aus:

Abb. 3:

In der obersten Zeile wird nochmals eine Zusammenfassung der eingegebenen Begleiterkrankungen und Entscheidungskriterien eingeblendet. In dem wiedergegebenen Beispiel hat der Anwender demnach einen Therapievorschlag für einen Patienten mit Diabetes mellitus und KHK ausgewählt. In der darunterliegenden Zeile wird angezeigt, in welcher der vier Empfehlungen man sich gerade befindet (in unserem Beispiel in der Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks). Mittels des Pfeiles am rechten Rand dieses Feldes kann man sich über ein "pull down" Menü hier die anderen Empfehlungen aufrufen und zu ihnen wechseln.

Unter Monotherapie werden nun die bei dieser Konstellation von Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus und KHK) von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks empfohlenen Substanzgruppen aufgezählt. Die Verhältniszahl hinter den einzelnen Gruppen gibt Aufschluß darüber, für wieviele der eingegebenen Begleiterkrankungen die entsprechende Substanzgruppe empfohlen ist (in unserem Beispiel werden ACE-Hemmer nur für eine der beiden (1/2), Beta-1-selektive Blocker und Ca-Antagonisten jedoch für beide (2/2) Begleiterkrankungen empfohlen). Die Interaktion einer Substanzgruppe mit den Begleiterkrankungen kann unter der Rubrik "Iteration" aufgerufen werden. Dort wird für jede empfohlene Wirkstoffgruppe aufgeführt, für welche der Begleiterkrankungen sie vorgeschlagen ist. In unserem Beispiel kann man hier nochmals nachvollziehen, daß ACE-Hemmer von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes nur bei Diabetes mellitus, Beta-1-selektive Blocker und Ca-Antagonisten jedoch bei Diabetes mellitus und KHK empfohlen werden. Die Sternchen (*) hinter den Begleiterkrankungen spiegeln dabei die Wertigkeit wider. Drei Sternchen bedeuten, daß diese Wirkstoffgruppe bei der entsprechenden Begleiterkrankung als Medikament der ersten Wahl empfohlen wird. Zwei Sternchen bedeuten, daß sie als Medikament der zweiten Wahl und ein Sternchen, daß sie als Medikament der dritten Wahl angesehen wird. Die bei unserem Beispiel empfohlenen Wirkstoffgruppen weisen alle drei Sternchen auf und gelten demnach alle als Medikamente der ersten Wahl. Unter der Rubrik "Hinweise" erfolgen kurze Informationen zu beachtenswerten Besonderheiten der empfohlenen Antihypertensiva, auf die die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes aufmerksam macht. In der Regel handelt es sich dabei um Warnhinweise, Einschränkungen der Indikation oder Kommentare zur Dosierung und zu notwendigen Laborkontrollen.

Markiert man eine Wirkstoffgruppe durch Anklicken, erscheinen im Feld "Wirkstoffe" die dazugehörigen Wirkstoffe (in unserem Beispiel eine Liste der Beta-1-selektiven Blocker). Klickt man einen der aufgelisteten Wirkstoffe mit einem Doppelklick an, erscheinen die dazu in der "Gelben Liste" vorhandenen Präparate, inklusive der Packungsinformationen zu Dosierung, Anwendungsbeschränkungen, Gegenanzeigen usw.. Klickt man z. B. auf Atenolol doppelt, wird folgende Herstellerinformation eingeblendet:

Abb. 4:

In der linken Spalte erscheinen alle in der gelben Liste vorhandenen Präparate mit dem Wirkstoff Atenolol. Klickt man eines dieser Präparate an, in unserem Beispiel Atendol, erscheint rechts die Packungsinformation zu diesem Präparat mit den in der "Gelben Liste" üblichen Rubriken. Auf diese Weise ist eine schnelle und einfache Orientierung über die jeweiligen Präparate, ihre Dosierung, ihre Kontraindikationen und Nebenwirkungen möglich.

5. 2. 2. Die Expertenempfehlung

Will sich der Anwender zu dem ausgewählten "Patientencasus" eines Hypertonikers mit Diabetes mellitus und KHK die Expertenempfehlung ansehen, so kann er mittels des oben beschriebenen "pull down" Menüs die Expertenempfehlung aufrufen. Es ergibt sich folgendes Bild:

Abb. 5:

Unter der in der ersten Zeile aufgeführten Zusammenfassung der Entscheidungskriterien wird darauf hingewiesen, daß man sich nun in der Expertenempfehlung befindet. Die Felder "Wirkstoffe" und "Hinweise" sind entsprechend der bereits im Kapitel über die Empfehlungen der Deutschen Liga erfolgten Beschreibung aufgebaut. Die Verhältniszahlen hinter den Substanzgruppen geben erneut an, für wieviele der eingegebenen Begleiterkrankungen die jeweilige Substanzgruppe vorgeschlagen wird. Unter Iteration kann man nachlesen, für welche Begleiterkrankungen die einzelnen Substanzgruppen empfohlen sind, wobei die Sternchen (*) erneut die Wertigkeit deutlich machen (ein Sternchen bedeutet erste Wahl, zwei Sternchen zweite Wahl, drei Sternchen dritte Wahl).

Vergleicht man die Therapieempfehlungen der Experten mit denen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes, so fällt eine unterschiedliche Gewichtung und Nuancierung auf. Bei derselben Konstellation an Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus und KHK) werden z. B. von den Experten die ACE-Hemmer höher veranschlagt als von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes: Sie werden für beide Begleiterkrankungen (2/2) empfohlen, während die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes sie nur für eine der beiden (Diabetes mellitus) explizit empfiehlt. Umgekehrt werden bei diesem Patienten von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes Beta-1-selektive Blocker höher bewertet (2/2) als bei den Experten (1/2). Es bleibt angesichts dieser unterschiedlichen Gewichtung der souveränen Entscheidung des Anwenders überlassen, welcher der beiden Meinungen er sich anschließt.

Will man nun eine Kombinationstherapie ermitteln, klickt man auf die Felder "Zweifach-oder Dreifachkombination". In der ersten Spalte erscheinen jeweils die bei der Monotherapie bereits aufgelisteten Wirkstoffgruppen, die bei der entsprechenden Konstellation an Begleiterkrankungen empfohlen sind. Klickt man nun eine dieser Wirkstoffgruppen als das gewünschte erste Medikament der Kombination an, so erscheinen in der zweiten Spalte diejenigen Wirkstoffgruppen aus der ersten Spalte, die mit dieser kombiniert werden dürfen. Markiert man nun in der zweiten Spalte das gewünschte zweite Medikament der Kombination, erscheinen in der dritten Spalte diejenigen Wirkstoffgruppen, die als drittes Medikament in Frage kämen. Es ergibt sich bei einer Dreifachkombination also folgendes Bild:

Abb. 6:

In diesem Beispiel wurde also eine Kombination eines ACE-Hemmers mit einem Beta-1-selektiven Blocker und einem Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp ausgewählt. Da der Anwender in der zweiten Spalte als zweites Medikament Beta-1-selektive Blocker gewählt hat, wird in der dritten Spalte nicht mehr die allgemeine Empfehlung Ca-Antagonisten aufgeführt. Es werden vielmehr nur noch Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp empfohlen, um eine Kombination von Beta-1-selektiven Blockern mit Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp zu vermeiden. In den unteren Feldern werden zu den markierten Wirkstoffgruppen jeweils die entsprechenden Wirkstoffe aufgeführt. Durch Doppelklicken eines beliebigen Wirkstoffes erhält man auch hier die einzelnen Präparate dieses Wirkstoffs mitsamt der jeweiligen Packungsinformation.

5. 2. 3. Die Empfehlung aufgrund der Präparatezulassungen

Die Empfehlung aufgrund der Präparatezulassung weist einen ähnlichen graphischen Aufbau wie die vorigen zwei Empfehlungen auf:

Auch bei dieser Empfehlung kann man mittels der Verhältniszahlen hinter den Präparaten und der Iteration nachvollziehen, für welche der eingegebenen Begleiterkrankungen die Präparate explizit zugelassen sind. Die Hinweise reflektieren hier meist Einschränkungen dieser Indikationsstellungen, so wie sie aus den Herstellerinformationen hervorgehen. Da es sich dabei meist um längere Sätze handelt, muß man den Balken am unteren Bildrand dieses Feldes entsprechend verschieben, um sie komplett lesen zu können. Zudem ist auch hier die Möglichkeit gegeben, nach dem oben beschriebenen Schema eine Kombinationstherapie zu ermitteln.

5. 2. 4. Die Empfehlung nach Literaturrecherche

Die dieser Empfehlung zugrundeliegende Datenbank umfaßt ca. 1000, in den letzten 6 Jahren veröffentlichte Studien, die den in Anhang III aufgelisteten internationalen Fachzeitschriften entnommen sind. Der Aufbau dieser Empfehlung unterscheidet sich geringfügig von den anderen Empfehlungen und wird in folgender graphischer Form präsentiert:

Abb. 8:

Der prinzipielle Aufbau ist auch hier ähnlich. Allerdings fehlen die Verhältniszahlen hinter den einzelnen Wirkstoffen. Man kann also nur im Feld "Iteration" ersehen, für wieviele und für welche Begleiterkrankungen die einzelnen Wirkstoffe aufgrund bestimmter Studien empfohlen werden. In unserem Beispiel werden z. B. Doxazosin und Perindopril nach Literaturrecherche für beide Begleiterkrankungen vorgeschlagen, während Lisinopril aufgrund des in der Studiendatenbank vorliegenden Datenmaterials nur bei Diabetes mellitus explizit empfohlen werden kann.

Damit der Anwender nachvollziehen kann, aufgrund welcher Studien z. B. Doxazosin in unserem Beispiel bei beiden Begleiterkrankungen empfohlen wird, kann er sich durch Anklicken von Doxazosin im Fenster "Studien" die Titel der dieser Empfehlung zugrundeliegenden Studien auflisten lassen. Dadurch kann er bereits ersehen, auf wievielen Studien diese Empfehlung basiert (in unserem Fall sind es vier Studien, da jede Zeile einen neuen Studientitel wiedergibt). Wenn ihn nun eine Studie näher interessiert, kann er sich durch Anklicken des Titels weitere Informationen zu dieser Studie auflisten lassen. Diese "Studieninformationen" sind folgendermaßen aufgebaut:

Abb. 9:

Die "Studieninformation" liefert dem Anwender alle nötigen Angaben, damit er bei Interesse diese Studie im Internet aufrufen kann, um sie gezielt nachlesen zu können. Entsprechende Links zu den Datenbanken der Internetbibliotheken sind installierbar. Um sich jedoch bereits auf dem Bildschirm sofort über diese Studie informieren zu können, enthält die "Studieninformation" eine Kurzzusammenfassung über Inhalt und Umfang der Studie. Im obigen Beispiel kann der Anwender der Kurzzusammenfassung entnehmen, daß bei 154 Patienten gezeigt wurde, daß Captopril die Insulinsensitivität verbessert. Liest er nun auch noch die Kurzzusammenfassungen der anderen dieser Empfehlung zugrundeliegenden Studien, kann er sich selbst ein Bild machen, ob er angesichts des vorliegenden Studienmaterials die Empfehlung von Captopril bei Diabetes mellitus für gerechtfertigt hält. Auf diese Weise soll die nötige Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Empfehlungen gewährleistet werden, damit der Anwender, unter Rückgriff auf die dazu notwendigen Informationen, selbst entscheiden kann, ob er einer Empfehlung Folge leisten will oder nicht.

Auch bei den Empfehlungen nach Literaturrecherche ist die Möglichkeit gegeben, nach dem bereits bekannten Schema eine Zweifach- oder Dreifachkombination zu ermitteln und sich zu jedem Wirkstoff die entsprechenden Handelspräparate auflisten zu lassen.

5. 3. Die Funktion "Therapie überprüfen"

"Megahype" bietet nicht nur die Möglichkeit, sich zu einem bestimmten Patienten mit Hypertonie vier unterschiedlich gewichtete Therapievorschläge geben zu lassen. Vielmehr kann man mit der Hilfe von "megahype" auch eigene Therapievorschläge testen und bewerten lassen. Um diese Funktion zu wählen, kann man bereits auf der Eingabemaske statt des Buttons "Therapievorschlag" den Button "Therapie überprüfen" anklicken, nachdem man wie gewohnt die Begleiterkrankungen des in Frage kommenden Patienten eingegeben hat. Der Button befindet sich in der untersten Zeile der Eingabemaske (vgl. Abb 1). Wenn man ihn anklickt, wird folgendes Fenster geöffnet:

Abb. 10:

Bei dem obigen Beispiel handelt es sich um einen Hypertoniker mit einer Hyperlipidämie. Den Anwender interessiert jetzt, ob bei einer solchen Konstellation ein Betablocker geeignet ist. Er wählt als Beispiel Acebutolol und klickt diesen Wirkstoff an. Nun bewertet "megahype" diesen Wirkstoff hinsichtlich seiner Eignung bei einem Hypertoniker mit Hyperlipidämie. Dabei wird folgender Aufbau eingehalten. Unter Ziffer I überprüft "megahype", ob bei diesem Patienten absolute Kontraindikationen gegen Betablocker wie Acebutolol vorliegen. Dies ist in unserem aktuellen Beispiel eines Hypertonikers mit Hypelipidämie nicht der Fall. Unter Ziffer II werden dann eventuell vorhandene relative Kontraindikationen aufgelistet. In unserem Fall wird darauf hingewiesen, daß Betablocker bei Hyperlipidämie als relativ kontraindiziert anzusehen sind. Sobald eine absolute oder relative Kontraindikation vorliegt, wird dazu eine kurze Begründung geliefert. In unserem Beispiel wird vermerkt, daß bei Hyperlipidämie wegen eher ungünstiger Beeinflussung des Lipidstoffwechsels Zurückhaltung bei der Anwendung von Betablockern geboten ist. Diese Begründung wendet sich vor allem an den interessierten Medizinstudenten, der "megahype" zu didaktischen Zwecken benutzt. Er kann bei der Funktion "Therapie überprüfen" ausprobieren, welche Wirkstoffe bei einer bestimmten Konstellation an Begleiterkrankungen geeignet sind. "Megahype" weist ihn dann bei vorliegenden Kontraindikationen darauf hin, warum dieser Wirkstoff unter den gegebenen Umständen ungeeignet ist. Dadurch soll auf dem Wege des spielerischen Ausprobierens verschiedener Antihypertensiva bei unterschiedlichen Begleiterkrankungen ein Lernerfolg erzielt werden.

Liegen keine absoluten oder relativen Kontraindikationen vor, erfolgt unter Ziffer III eine Bewertung der Eignung des angeklickten Wirkstoffes. Diese Bewertung spiegelt die Expertenmeinung wider. Sie zeigt an, ob der entsprechende Wirkstoff bei diesen Begleiterkrankungen von den Experten als Medikament der ersten, zweiten oder dritten Wahl empfohlen wird, oder ob er von ihnen nicht als Medikament der engeren Wahl eingestuft wird. Beim Vorliegen von Kontraindikationen, wie in unserem Beispiel, erübrigt sich diese weitergehende Bewertung natürlich.

Mittels der Funktion "Therapie überprüfen" ist jedoch nicht nur eine Bewertung der einzelnen Wirkstoffe bei den jeweils vorliegenden Begleiterkrankungen möglich. Der Anwender kann auch eine Kombination von Wirkstoffen auf ihre Zulässigkeit hin überprüfen. Interessiert ihn beispielsweise, ob bei einem Hypertoniker mit einer KHK die Kombination von Diltiazem und Atenolol zulässig ist, so muß er Diltiazem in der ersten Spalte und Atenolol in der zweiten Spalte durch Anklicken markieren. Unter Ziffer IV erscheint dann folgender Kommentar zu der Zulässigkeit dieser Kombination:

Abb. 11:

Bei dem vorliegenden Beispiel handelt es sich, wie oben erwähnt, um einen Hypertoniker mit einer KHK. Unter den Ziffern I-III werden nach dem bereits bekannten Schema zunächst die beiden Einzelwirkstoffe Diltiazem und Atenolol auf ihre Eignung bei KHK geprüft. Da keine absoluten oder relativen Kontraindikationen vorliegen erfolgt die bei dem vorigen Beispiel nur theoretisch beschriebene Bewertung der einzelnen Wirkstoffe gemäß der Expertenmeinung. Auf dem obigen Ausschnitt ist diese Bewertung für Atenolol, das bei KHK drei Sternchen erhält, d. h. von den Experten als Medikament der ersten Wahl angesehen wird, noch abgebildet. Unter Ziffer IV wird dann hinsichtlich der Kombination der beiden Wirkstoffe darauf hingewiesen, daß diese kontraindiziert ist.

5. 4. Zusätzliche Funktionen von "megahype"

Der Anwender kann die Studiendatenbank von "megahype" auch nach eigenen Interessenschwerpunkten durchsuchen und hat damit Zugriff auf ca. 1000 Veröffentlichungen der letzten 6 Jahre, die den in Anhang III aufgeführten internationalen Fachzeitschriften entnommen sind. Dazu muß er in der Eingabemaske das Menü "Extras" öffnen (vgl. Abb 1, oberste Zeile) und darin "Studienrecherche" anklicken. Nun kann er ein Suchstichwort eingeben, um sich die dazu vorhandenen Studien auflisten zu lassen. Gibt man beispielsweise LVH (linksventrikuläre Hypertrophie) ein, erscheint folgende Auflistung:

Abb. 12:

"Megahype" listet nun alle Studien auf, die in der Datenbank zu dem Stichwort "linksventrikuläre Hypertrophie" gefunden werden. Durch Anklicken kann man sich zu den einzelnen Studien die Studieninformation mit Autor, Zeitschrift, Jahrgang, Kurzzusammenfassung usw. anzeigen lassen. Der Aufbau dieser Studieninformation entspricht der im Kapitel "Die Empfehlung nach Literaturrecherche" anhand eines Beispieles beschriebenen Gliederung (siehe Abb 9). Damit ist eine grobe Orientierung über das vorhandene Studienmaterial in kurzer Zeit möglich. Als Suchbegriff kann man nicht nur einen inhaltlichen Schlüsselbegriff, sondern auch eine Zeitschrift oder einen Autor eingeben.

Eine weitere Funktion von "megahype" besteht darin, daß sich der Anwender auch das Schema einer Standardtherapie für Hypertonie darstellen lassen kann. Dieses Schema entspricht dem von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes herausgegebenen Standardschema für die Hypertonietherapie. Um es aufrufen zu können, muß der Anwender im Menü "Extras" Standardtherapie anklicken. Ihm wird dann folgendes Schema präsentiert:

Abb. 13:

Weitere Zusatzfunktionen wie Internetlinks und die Möglichkeit, sich für ein ausgewähltes Präparat gleich ein Rezept ausdrucken zu lassen, sind in "megahype" veranlagt und können sofort realisiert werden.

6. Die Entscheidungstabellen von "megahype"

6. 1. Das Konzept der Entscheidungstabellen von "megahype"

Bei der Konzeption der den einzelnen Empfehlungen von "megahype" zugrundeliegenden Entscheidungstabellen mußten einige Schwierigkeiten, die sich aus der Komplexität und Differenziertheit der Hypertonietherapie ergeben, gelöst werden. Dabei kam es vor allem darauf an, differenzierte Entscheidungswege in klar strukturierte Tabellen, die der "Computerlogik" zugänglich sind, zu übersetzen. Die oft allgemein gehaltenen Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes und der "Experten" der anderen drei Empfehlungen mußten so aufbereitet werden, daß sie für die vielen, von "megahype" berücksichtigten Einzelfälle praktikable Therapievorschläge liefern. Es mußten für die ganze Fülle der möglichen Konstellationen an Begleiterkrankungen konkrete, mit den abstrakten Therapierichtlinien der jeweiligen "Experten" übereinstimmende, Therapievorschläge aufgestellt werden.

Um für die riesige Menge an Kombinationsmöglichkeiten einen zuverlässigen Modus der Therapieermittlung zu finden, mußte der logische Aufbau der Therapieermittlung nach einer strengen Prioritätenliste erfolgen. Zunächst mußte sichergestellt werden, daß Kontraindikationen jeweils mit absoluter Priorität berücksichtigt werden. Beim Erstellen eines Therapievorschlages für einen vom Anwender eingegebenen Patienten werden als erster Schritt alle Wirkstoffe herausgefiltert, gegen die aufgrund einer der vorhandenen Begleiterkrankungen Kontraindikationen vorliegen, auch wenn sie für eine andere Begleiterkrankung des Patienten empfehlenswert sind. Erst danach werden die Wertungen und Eignungen der übrig gebliebenen Medikamente berücksichtigt. Beim Erstellen von Kombinationstherapien mußten zudem noch die Wechselwirkungen berücksichtigt werden, die bestimmte Kombinationsmöglichkeiten von vornherein verbieten. Auch hier besitzt das "Herausfiltern" von kontraindizierten Kombinationsmöglichkeiten höchste Priorität.

Da die Empfehlungen auf unterschiedlichen "Ebenen" erteilt werden, der Substanzgruppenebene, der Wirkstoffebene und der Präparateebene, mußten diese Ebenen zuverlässig miteinander verknüpft werden, so daß Rückgriffe von der Substanzgruppenebene auf die dazugehörigen Wirkstoffe und Präparate jederzeit möglich sind. Um der Komplexität und Differenziertheit der antihypertensiven Differentialtherapie gerecht zu werden, mußten die klassischen Wirkstoffgruppen Ca-Antagonisten und Diuretika in die Untergruppen Ca-Antagonisten vom Verapamil- oder Dihydropyridintyp bzw. in Schleifen- und Thiaziddiuretika gruppiert werden. Bei den Beta-Blockern wurde zwischen selektiven und nicht selektiven, sowie zwischen Beta-Blockern mit oder ohne intrinsische Aktivität unterschieden. Nur so war es möglich, bei einer vorliegenden Kontraindikation gegen eine der Untergruppen nicht auf die andere, durchaus noch zulässige Untergruppe verzichten zu müssen, also beispielsweise bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz, bei dem Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp kontraindiziert sind, trotzdem noch Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp auflisten zu können, wenn diese aufgrund anderer Begleiterkrankungen empfehlenswert sind. Diese banal anmutende Differenzierung erfordert für den Computer jedoch darauf abgestimmte Entscheidungstabellen und mehrere logische Verknüpfungen.

Um Abstufungen und Differenzierungsmöglichkeiten zwischen den verschiedenen Empfehlungen, die bei der gleichen Konstellation von Begleiterkrankungen aufgezählt werden, zu ermöglichen, wurde ein einheitliches, für alle Empfehlungen geltendes Bewertungssystem installiert. Dadurch wurde es möglich, wenn z. B. bei KHK drei Medikamente empfohlen werden, anzugeben, welche davon als Medikamente der ersten Wahl und welche als Medikamente der zweiten oder dritten Wahl anzusehen sind. In der Benutzeroberfläche wird diese Differenzierung, wie bei den Beschreibungen der einzelnen Funktionen von "megahype" bereits erwähnt, durch Sternchen (*) zum Ausdruck gebracht. Drei Sternchen weisen ein Antihypertonikum als Medikament der ersten Wahl aus, zwei Sternchen als Medikament der zweiten Wahl und ein Sternchen entsprechend als Medikament der dritten Wahl. Selbstverständlich können auch mehrere oder alle zu einer Begleiterkrankung empfohlenen Antihypertensiva als Medikamente der ersten Wahl aufgeführt werden, wenn dies ihrer Wertigkeit entspricht. In den Entscheidungstabellen wird die in der Benutzeroberfläche durch Sternchen repräsentierte Wertigkeit der einzelnen Empfehlungen durch die Zahlenwerte zwei, drei oder vier festgehalten. Vier entspricht dabei einer Empfehlung der ersten Wahl (3 Sternchen), drei oder zwei entsprechend der zweiten oder dritten Wahl (2 oder 1 Sternchen). Im Sinne dieses einheitlichen Bewertungssystems werden auch absolute und relative Kontraindikationen berücksichtigt. Wirkstoffgruppen, die bei einer Begleiterkrankung absolut kontraindiziert sind, werden diesen Begleiterkrankungen mit dem Wert Null zugeordnet. Relative Kontraindikationen werden mit dem Wert eins belegt. Die Zuordnung einer Erkrankung und einer Wirkstoffgruppe kann also je nach dem dazugehörigen Zahlenwert von null bis vier entweder absolute oder relative Kontraindikation oder Empfehlung der ersten, zweiten oder dritten Wahl bedeuten.

Auch für die Kombinationstherapie mußten spezielle Tabellen erstellt werden. Da die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes nur bestimmte Kombinationen antihypertensiver Wirkstoffgruppen als empfehlenswert beschreibt, mußten, um die Authentizität der Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes zu wahren, für ihre Empfehlungen eigene, sehr restriktive Kombinationstabellen erstellt werden, die nur die in den von ihr veröffentlichten Richtlinien empfohlenen Kombinationsmöglichkeiten zulassen. Für die anderen Empfehlungen wurden weniger restriktive Kombinationstabellen erstellt, die nach dem Ausschlußprinzip funktionieren, d. h. eine Kombination wird nur dann ausgeschlossen, wenn Kontraindikationen für die Kombinierbarkeit der daran beteiligten Wirkstoffgruppen vorliegen. Prinzipiell ist also die Kombination aller bei der entsprechenden Konstellation an Begleiterkrankungen empfohlenen Wirkstoffgruppen möglich, sofern keine Kontraindikationen gegen diese Kombinationen vorliegen. Auch hier muß oft der Umweg über die Untergruppen eingeschlagen werden. Sind z. B. bei einer bestimmten Konstellation an Begleiterkrankungen Beta-Blocker und Ca-Antagonisten empfehlenswert, so dürfen bei der Zweifachtherapie, wenn Beta-Blocker als erstes Medikament gewählt werden, als zweites Medikament nur Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp aufgelistet werden. Die Auflistung des allgemeinen Oberbegriffs Ca-Antagonisten wäre in diesem Fall aufgrund der Nichtzulässigkeit der Kombination von Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp mit Betablockern irreführend und würde eventuell zu kontraindizierten Empfehlungen führen. Auch in diesem Fall sind natürlich mehrere Schritte einer logischen Kette jeweils konsequent nacheinander abzufragen.

Eine weitere Grundvoraussetzung für die Struktur der Tabellen war, daß sie eine einfache Aktualisierung der einzelnen Eingaben ermöglicht. Es muß eine separate Überarbeitung und "Pflege" der Datenbanken möglich sein, ohne daß gleichzeitig Veränderungen in der Programmstruktur nötig werden. Daher wurden die Tabellen so gestaltet, daß man bei einer einzelnen Begleiterkrankung, z. B. Diabetes mellitus, jederzeit einen anderen Therapievorschlag einfügen kann, wenn sich die Therapierichtlinien geändert haben, ohne weitergehende Änderungsnotwendigkeiten hervorzurufen. Das wird am ehesten durch einen dreispaltigen Tabellenaufbau erreicht. Die erste Spalte enthält die Begleiterkrankung, die zweite Spalte die dazu empfohlene Wirkstoffgruppe (bzw. den Wirkstoff oder das Präparat) und die dritte Spalte den oben beschriebenen Punktwert dieser Empfehlung. Gibt es zu der entsprechenden Begleiterkrankung noch weitere Empfehlungen, so müssen diese in der nächsten Zeile nach dem gleichen dreispaltigen Aufbau eingetragen werden. Dadurch kann man eine einzelne Empfehlung jeweils separat ändern, ohne Interferenzprobleme mit den anderen Empfehlungen zu bekommen. Der dreispaltige Tabellenaufbau mußte zwar um weitere Spalten erweitert werden, um zusätzliche Informationen berücksichtigen zu können, aber das Prinzip, daß eine Empfehlung einer Zeile entspricht, wurde stets beibehalten.

6. 2. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung der Deutschen Liga

Die den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes zugrundeliegende Tabelle ist folgendermaßen aufgebaut:

Abb 14:

Zunächst soll anhand dieses Tabellenausschnitts der oben bereits beschriebene Tabellenaufbau erläutert werden. In der ersten Spalte sind die jeweiligen Begleiterkrankungen aufgeführt, denen in der zweiten Spalte eine Wirkstoffgruppe zugeordnet ist. Ob diese Wirkstoffgruppe nun bei dieser Begleiterkrankung als empfohlen oder kontraindiziert gelten kann, ersieht man an dem Wert in der vierten Spalte. Wie bereits erwähnt, bedeutet null eine absolute- und eins eine relative Kontraindikation. Die Zahlen zwischen zwei und vier spiegeln die Wertigkeit der Empfehlungen wider (erste, zweite oder dritte Wahl entsprechen den Zahlen vier, drei oder zwei). In der im Beispiel nur andeutungsweise zu erkennenden dritten Spalte werden die Wirkstoffe aufgeführt. Aus Gründen der Tabellenlogik mußten diese eine eigene Spalte erhalten. In der fünften Spalte wird zu den entsprechenden Verknüpfungen einer Begleiterkrankung mit einer Wirkstoffgruppe bei Bedarf ein erläuternder Text als Erklärung hinzugefügt. Aus Platzgründen ist von diesen Texten im obigen Beispiel nur der Satzanfang zu lesen. Die Bedeutung dieser Erklärung wird weiter unten ausgeführt. Eine zweite oder dritte Bemerkungsspalte bietet Raum für zusätzliche Bemerkungen. Diese Spalten wurden aus Platzgründen im obigen Beispiel ausgespart.

Bei der Überführung der Richtlinien der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes in die beschriebene Tabellenform sieht man sich vor das Problem gestellt, teilweise sehr differenziert getroffene Empfehlungen in die "entweder-oder" Logik einer Zuordnungstabelle zu übersetzen. Um die "schwarzweiß" Unterscheidung zwischen einem empfohlenen und einem kontraindizierten Wirkstoff auch für die vielen "Grautöne", die dazwischen liegen, transparent zu machen, wurde das beschriebene Zahlensystem eingeführt, das die Unterscheidung zwischen absolut und relativ kontraindiziert, sowie zwischen Empfehlungen unterschiedlicher Stringenz ermöglicht. Als zusätzliche Möglichkeit der Differenzierung wurden die Bemerkungen hinzugefügt. Durch sie kann eine Empfehlung weiter konkretisiert und gegebenenfalls auch eingeschränkt oder mit Warnhinweisen versehen werden. Damit ist sichergestellt, daß die ursprüngliche Intention einer Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes durch die Übersetzung in Tabellenform nicht verfälscht wird. Ein in der abgebildeten Tabelle aufgeführtes Beispiel soll dies verdeutlichen. So rät die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes z.B. bei Diabetes mellitus Beta-1-selektive-Blocker niedrig zu dosieren. Damit solche einschränkenden Bedingungen der Empfehlung nicht verloren gehen, mußten in den einzelnen Bemerkungsspalten Zusatzinformationen gespeichert werden. Diese erscheinen immer bei der Auflistung der entsprechenden Empfehlung im Feld Hinweise und werden beim Anklicken einer Empfehlung automatisch markiert. Die erwähnte Zusatzinformation, Beta-1-selektive-Blocker bei Diabetes niedrig zu dosieren, wird im obigen Beispiel durch den Hinweis "Niedrige Dosierung wählen" ersichtlich. Bei den anderen konnte aus Platzgründen nur der Satzanfang abgebildet werden. Am Computer läßt sich die Spaltenbreite der Bemerkungsspalten natürlich ohne weiteres so variieren, daß die kurzen Statements lesbar werden. Durch diese Zusatzinformationen scheint uns sichergestellt, daß von der Differenziertheit der Therapieempfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes durch die "computergerechte" Aufarbeitung nichts verloren geht und dadurch die Authentizität der Empfehlungen gewahrt bleibt.

6. 3. Die Entscheidungstabelle für die Expertenempfehlung

Wie bereits erwähnt basieren die Expertenempfehlungen auf den Therapievorschlägen eines Teams kardiologischer Experten der Universitätsklinik Eppendorf. Sie stellen eine subjektive Meinung dar, die sich jedoch um die Berücksichtigung der neueren Studienliteratur und der im klinischen Alltag einer Universitätsklinik gewonnenen therapeutischen Erfahrungen bemüht. Die entsprechende Tabelle ist folgendermaßen aufgebaut:

Abb 15:

Das Grundprinzip des Tabellenaufbaus entspricht der Gliederung, die bereits bei den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes beschrieben wurde. Die Zuordnung eines Antihypertensivums zu einer bestimmten Begleiterkrankung wird in ihrer Bedeutung durch den Zahlenwert der Spalte "Wert" festgelegt. Die im obigen Beispiel nur halb lesbaren Bemerkungen (in diesem Fall der Satz: "Von den Dihydropyridinen nur langwirksame Präparate verwenden") dienen der einschränkenden Konkretisierung und Differenzierung der einzelnen Empfehlungen.

Eine weitere Auffälligkeit der Tabelle mag für den Leser die scheinbare Redundanz der Empfehlungen darstellen. So werden bei Hyperthyreose nicht nur allgemein Beta-Blocker, sondern auch alle Untergruppen (Beta-1-selektive Blocker, Nicht-selektive-Beta-Blocker, Beta-Blocker mit- und Beta-Blocker ohne intrinsische Aktivität) aufgeführt. Dies ist jedoch nötig, um auf mögliche Konstellationen an Begleiterkrankungen adäquat eingehen zu können. Tritt nämlich z. B. der Fall ein, daß der gleiche Patient außer der Hyperthyreose auch noch einen Diabetes mellitus hat, bei dem nicht selektive Betablocker vermieden werden sollten, so werden von "megahype" aufgrund der entsprechenden Kontraindikationstabelle die nicht selektiven Betablocker und die allgemeine Empfehlung Beta-Blocker herausgefiltert. In diesem Fall blieben also nur die selektiven Beta-Blocker übrig. Sie stellen dann gewissermaßen den kleinsten gemeinsamen Nenner der zwei Begleiterkrankungen dar und wären das Antihypertonikum, das bei beiden geeignet oder zumindest zulässig ist. Um eine solche "automatische" Differenzierung durch die Programmstruktur von "megahype" möglich zu machen, müssen die entsprechenden Tabellen, wie in diesem Fall, nicht nur die Obergruppen, sondern auch sämtliche Untergruppen der einzelnen Wirkstoffklassen enthalten, auch wenn dies zu scheinbaren Redundanzen führt. Damit der Anwender jedoch nicht durch diese Redundanzen verwirrt wird, ihm also bei einem Patienten mit Hyperthyreose nicht die ganze Liste der in der Tabelle aufgeführten Untergruppen der Beta-Blocker präsentiert wird, filtert "megahype" diese Untergruppen vor der Erstellung des endgültigen Therapievorschlages heraus. Hätte der Patient also zusätzlich zu seiner Hypertonie "nur " noch eine Hyperthyreose, würde dem Anwender für diesen Patienten nur die allgemeine Empfehlung "Beta-Blocker" aufgelistet. Damit wird verhindert, daß die Übersichtlichkeit der Benutzeroberfläche durch die im Hintergrund ablaufenden, komplexen Entscheidungsschritte beeinträchtigt wird. Das "Herausfiltern" der einzelnen, in den Ursprungstabellen aus den bezeichneten Gründen noch aufgeführten Untergruppen erfolgt aufgrund einer eigens dafür vorhandenen Tabelle. Diese Tabelle ordnet die Untergruppen ihrer jeweiligen Obergruppe zu. Erkennt "megahype", daß bei einer Empfehlung eine Obergruppe aufgelistet wird, die Untergruppen also in diesem Fall nur unnötige Redundanzen darstellen würden, so filtert sie alle noch in der Empfehlung aufgeführten Untergruppen vor der endgültigen optischen Präsentation der fertigen Empfehlung heraus. Sind jedoch aufgrund von Kontraindikationen einzelne Untergruppen und damit auch die diese umfassende Obergruppe von der Empfehlung ausgeschlossen worden, so werden nur noch die Untergruppen aufgezählt, die von den Kontraindikationen nicht betroffen sind. Der so geartertete Tabellenaufbau versetzt "megahype" in die Lage, auf alle eventuell möglichen Konstellationen adäquat reagieren zu können.

6. 4. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung aufgrund der Präparatezulassungen

Diese Empfehlung basiert auf den in der "Gelben Liste" veröffentlichten Herstellerangaben zu Anwendung, Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen der einzelnen Präparate. Die spezifischen Besonderheiten der diesen Empfehlungen zugrundeliegenden Tabelle, die bei der "Übersetzung" dieser Informationen in die Tabellenform berücksichtigt werden mußten, sollen anhand des folgenden Tabellenausschnittes erläutert werden.

Abb. 16:

Auch wenn diese Entscheidungstabelle im Aufbau grundsätzlich den bisher besprochenen Tabellen entspricht, so weist sie einige Besonderheiten auf. Sie enthält z. B. unter Wert nicht nur die Zahlenwerte zwei bis vier, die Werte der nach erster, zweiter und dritter Wahl abgestuften Empfehlung, sondern auch die Zahlenwerte für absolute und relative Kontraindikationen, null und eins. Während die anderen Tabellen also nur empfohlene Antihypertensiva auflisten und die Kontraindikationen anhand einer eigens dafür vorhandenen Tabelle ermittelt werden, werden hier Empfehlungen und Kontraindikationen in einer einzigen Tabelle vereinigt. Dies erklärt sich aus der Quelle der hier verarbeiteten Informationen, der "Gelben Liste". Da sich die Empfehlungen aufgrund der Präparatezulassungen ausschließlich auf die in der "Gelben Liste" veröffentlichten Informationen beziehen, konnten in diesem Fall auch die Kontraindikationen nicht aus einer anderen, nach anderen Gesichtspunkten verfaßten Kontraindikationstabelle entnommen werden, sondern mußten genauso ausschließlich, wie die Empfehlungen, aus diesen Informationen abgeleitet werden. Beinhaltet der Text der "Gelben Liste" z. B. nur eine eingeschränkte Indikationsstellung für eine bestimmte Begleiterkrankung, so wird diese mit dem Wert drei und einer auf die Einschränkung hinweisenden Bemerkung versehen. Die aus Platzgründen nur unvollständig lesbaren Bemerkungen des obigen Beispiels lauten in voller Länge: "Eingeschränkte Indikationsstellung! Hinweise der "Gelben Liste" und der Packungsbeilage beachten." Der Anwender wird durch diesen Warnhinweis auf die in der Packungsinformation beschriebenen Einschränkungen, die bei der jeweiligen Indikation zu beachten sind, hingewiesen. Auf Wunsch kann er sich zu jedem Präparat die Packungsinformation auflisten lassen, um sich über diese Einschränkungen zu informieren.

6. 5. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlung nach Literaturrecherche

Obwohl auch diese Tabelle prinzipiell den gleichen Aufbau wie die Vorigen besitzt, weist sie einige abweichende Besonderheiten auf, die anhand des folgenden Tabellenausschnittes verdeutlicht werden sollen.

Abb. 17:

Die Empfehlungen nach Literaturrecherche bestehen aus Therapieempfehlungen, die aus veröffentlichten Therapiestudien der letzten 6 Jahre abgeleitet sind (Anhang III enthält eine Liste der zitierten internationalen Fachzeitschriften). Folgt aus einer Studie z. B., daß Cilazapril bei Hyperlipidämie geeignet ist (siehe Zeile eins der Tabelle) so wird es dieser Begleiterkrankung zugeordnet. Hierbei unterbleibt die aus den anderen Tabellen bereits bekannte Klassifizierung der einzelnen Empfehlungen nach den Zahlenwerten null bis vier. Stattdessen wird in der Spalte "Artikel ID" der Titel der Studie, auf die sich die Empfehlung bezieht, aufgelistet. Dies führt zu dem bereits weiter oben beschriebenen Aufbau der Benutzeroberfläche, der zu jeder Empfehlung die Studien auflistet, auf denen diese Empfehlung basiert. Durch Anklicken einer Studie kann sich der Anwender Informationen zu dieser Studie, inklusive einer Kurzzusammenfassung ihres Inhalts und ihres Umfanges, aufrufen. Er kann somit selbständig nachvollziehen, warum dieser Wirkstoff bei der betreffenden Begleiterkrankung aufgrund dieser Studie empfohlen wird. In dem oben erwähnten Beispiel der ersten Zeile, bei dem Cilazapril bei Hyperlipidämie aufgrund einer Studie mit dem Titel "Normalization of Insulin Resistance in Non-Obese Essential Hypertension by Cilazapril Treatment" (11) empfohlen wird, erschiene in der Studieninformation neben Autor, Zeitschrift, Erscheinungsjahr usw. folgende Kurzzusammenfassung des Ergebnisses der Studie: "Cilazapril: Positiver Effekt auf HDL-Cholesterin und Insulinresistenz.10 Patienten." Nun kann der Anwender abwägen, ob er aufgrund des nur bei zehn Patienten nachgewiesenen positiven Effektes von Cilazapril auf den HDL-Cholesterinwert Cilazapril tatsächlich bei einem Patienten mit Hyperlipidämie verordnen würde. Um sich darüber ein abschließendes Urteil zu bilden, muß er natürlich noch die Kurzzusammenfassung der anderen (in diesem Fall zwei) Studien, die diese Empfehlung begründen, lesen. Erst aus der Zusammenschau der einzelnen Studien wird er dann entscheiden, ob er dieser Empfehlung Folge leistet oder nicht.

6. 6. Die Studiendatenbank von "megahype"

Die Studiendatenbank von "megahype" umfasst annähernd 1000 Studien, die in den letzten 6 Jahren in internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden (Anhang III enthält eine Liste der zitierten Zeitschriften). Auf die Auswertung dieser Datenbank stützt sich die von "megahype" zu jedem eingegebenen Patienten ermittelte Empfehlung nach Literaturrecherche. Da die Studiendatenbank insgesamt 40 Spalten umfaßt, soll sie im Rahmen dieser Schrift nicht graphisch wiedergegeben werden. Es soll stattdessen der Aufbau und der Inhalt der einzelnen Spalten kurz beschrieben werden.

Die Information zu einer Studie befindet sich jeweils in einer Zeile, so daß jede Zeile einer neuen Studie entspricht. Spalte eins enthält eine fortlaufende Zählung der einzelnen Studien, damit "megahype" jede Studie über die ihr zugeordnete Zahl erkennen kann. Spalte zwei gibt den Titel der Studien wider. Die folgenden Spalten listen nun nähere Informationen zu den einzelnen Studien auf. Es handelt sich der Reihenfolge nach um folgende Informationen, die jeweils dem Titel der Spalte entsprechen:

- Kurzzusammenfassung des Inhalts und Umfangs der Studie (wieviele Patienten sie umfaßt und welche, für die Hypertonietherapie relevante, inhaltliche Aussage daraus hervorgeht)

Auf diese zu jeder einzelnen Studie in "megahype" enthaltenen Angaben hat der Anwender jederzeit Zugriff. Interessiert er sich z. B. für die näheren Umstände einer Studie, die bei den Empfehlungen nach Literaturrecherche als Grundlage der jeweiligen Empfehlung angegeben wird, so muß er nur den Titel dieser Studie doppelklicken. Dann erhält er folgende Studienmaske eingeblendet, die die graphische Aufbereitung des jeweiligen Inhaltes der oben beschriebenen Spalten darstellt:

Abb. 18:

Das oben abgebildete Beispiel ist einer Studie entnommen, die "megahype" auflistet, wenn der Anwender linksventrikuläre Hypertrophie als Begleiterkrankung des Patienten in die Eingabemaske eingibt. Bei der Empfehlung nach Literaturrecherche wird dann u. a. Enalapril als empfehlenswert aufgeführt. Will der Anwender nun nachvollziehen, auf welchen Studien diese Aussage beruht, so wird, neben fünf weiteren Studien, diese Studie aufgelistet. Dem Anwender wird es auf diese Weise ermöglicht, sich ein eigenes Urteil über die Studienlage zu bilden. Selbstverständlich kann er auch anhand der aufgelisteten Informationen die entsprechende Studie in der Literatur aufsuchen, falls er sich ein noch umfassenderes Bild über sie verschaffen will.

Die Studiendatenbank dient jedoch nicht nur dazu, die bei den Empfehlungen nach Literaturrecherche angegebenen Therapievorschläge zu untermauern. Der Anwender besitzt auch die Möglichkeit, die Studiendatenbank nach eigenen Interessenschwerpunkten zu durchforsten. Er kann dabei nicht nur nach Autor und Zeitschrift, sowie den anderen oben aufgeführten Artikelmerkmalen suchen, sondern auch nach inhaltlichen Schlüsselbegriffen. Um dies möglich zu machen, mußten den einzelnen Studien in der Studiendatenbank die entsprechenden inhaltlichen Schlüsselbegriffe zugeordnet werden. Um eine möglichst weitreichende Authentizität der Angaben zu erreichen, wurden dabei zuerst die von den Autoren selbst als "keywords" angegebenen Begriffe verwendet. Sie mußten daher ebenfalls in der Studiendatenbank berücksichtigt werden. Die Spalten 11-20 der Studiendatenbank enthalten die in den Orginalpublikationen aufgelisteten "keywords" zu der jeweiligen Studie. Da jedoch die von den Autoren angegebenen "keywords" oft nur eine grobe Inhaltswiedergabe bedeuten und teilweise Aspekte einer Studie, die für die Hypertonietherapie durchaus relevant sind, in den ursprünglichen "keywords" nicht gebührend zur Sprache kommen, waren wir in vielen Fällen dazu gezwungen, noch weitere Suchbegriffe hinzuzufügen. Dies geschah in erster Linie natürlich unter dem Aspekt der Differentialtherapie der Hypertonie. Die Studiendatenbank von "megahype" enthält dadurch in Spalte 21-40 noch weitere Suchbegriffe zu den einzelnen Studien. Dabei wurden selbstverständlich zu jeder Studie nur so viele zusätzliche Suchbegriffe aufgenommen, wie uns nötig schien, um sie in allen relevanten Aspekten für die Studienrecherche zu katalogisieren.

Nachdem die einzelnen Studien der Studiendatenbank nun soweit katalogisiert waren, daß "megahype" zu jedem von dem Anwender bei der Studienrecherche eingegebenen Schlagwort die dazugehörigen Studien finden konnte, mußte noch ein weiteres Problem gelöst werden. Es ergab sich aus der Verwendung vieler anderslautender aber inhaltlich gleichbedeutender Synonyme, bzw. aus der Tatsache, daß die gleichen Suchbegriffe teilweise in englischer und in deutscher Sprache vorlagen. Da wir uns dafür entschieden hatten, die in der Regel in englischer Sprache vorliegenden "Orginal - Keywords" der Autoren zu verwenden, war dieses Problem nicht zu umgehen. So tauchten allein schon für das Schlagwort essentielle Hypertonie von "essential hypertension" über "primäre Hypertonie" bis "Bluthochdruck" zahlreiche Synonyme auf. Gleichzeitig konnte es natürlich auch nicht vorhergesehen werden, welchen Terminus der Anwender eingeben würde, wenn er seine Suche zu diesem Schlagwort starten wollte. Es mußte daher sichergestellt werden, daß der Anwender immer alle Studien aufgelistet bekommt, unabhängig davon, ob sie unter dem einen oder anderen Synonym katalogisiert sind. Zu diesem Zweck wurde von uns eine eigene Tabelle erstellt, die alle inhaltlich übereinstimmenden Schlüsselbegriffe als Synonyme kenntlich macht. Mit Hilfe dieser Tabelle kann nun "megahype", unabhängig davon, welchen Begriff dieser teilweise langen Synonymkette der Anwender bei der Studienrecherche eingibt, alle dazu inhaltlich relevanten Studien aufsuchen, auch wenn sie ursprünglich unter anderen Schlüsselbegriffen katalogisiert waren. Dies wird dadurch gewährleistet, daß "megahype" bei jedem eingegebenen Schlagwort nicht nur nach ihm selbst, sondern auch nach allen Synonymen sucht.

Der beschriebene Aufbau der Studiendatenbank ermöglicht es "megahype" bei der Empfehlung nach Literaturrecherche den Anwender mit den nötigen "Hintergrundinformationen" zu den einzelnen Studien, auf denen die Empfehlungen basieren, zu versorgen und damit für eine möglichst große Transparenz der Empfehlungen zu sorgen. Andererseits sind dadurch auch die Voraussetzungen gegeben, damit der Anwender die Studiendatenbank nach eigenen Interessen gezielt durchsuchen kann.

6. 7. Die Tabelle der Kontraindikationen

Um die Kontraindikationen gegen bestimmte Wirkstoffgruppen zu erfassen, wurden diese in einer eigenen Tabelle aufgelistet. Diese Tabelle besitzt bei der Entscheidungsfindung von "megahype" höchste Priorität. Sobald die Begleiterkrankungen des Patienten eingegeben sind, ermittelt "megahype" anhand der Kontraindikationstabelle, welche Wirkstoffgruppen bei dieser Konstellation von Begleiterkrankungen kontraindiziert sind. Diese Wirkstoffgruppen werden sofort herausgefiltert. Wenn nun in einem zweiten Schritt die Empfehlungen der vier unterschiedlichen Therapievorschläge ermittelt werden, so werden diese Wirkstoffgruppen nicht mehr berücksichtigt. Dadurch ist sichergestellt, daß ein Wirkstoff, der vielleicht bei einer der vorhandenen Begleiterkrankungen kontraindiziert ist, auf keinen Fall unter den Empfehlungen aufgelistet wird, auch wenn er für eine andere der vorhandenen Begleiterkrankungen als geeignet eingestuft wird. Aus der dem ersten Schritt dieser Entscheidungskette zugrundeliegenden Tabelle soll ein Ausschnitt wiedergegeben werden:

Abb. 19:

Anhand dieser Tabelle werden bei der Ermittlung der Therapievorschläge für die Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes, der Expertenempfehlung und der Empfehlung aufgrund der Studienauswertungen die kontraindizierten Wirkstoffgruppen herausgefiltert. Bei der Empfehlung aufgrund der Präparatezulassungen gelten andere Bedingungen. Hier werden, wie bereits weiter oben beschrieben, aus Gründen der Authentizität die Kontraindikationen in der gleichen Tabelle wie die Indikationen aufgeführt.

Während die erste Spalte die Wirkstoffgruppen enthält, enthält die zweite, in unserem Beispiel aus Platzgründen ausgeblendete, Spalte die Wirkstoffe. In der dritten Spalte gibt eine Zahl die Wertigkeit der Kontraindikation wider. In der vierten Spalte ist eine kurze Begründung der Kontraindikation angegeben. Der aus Platzmangel unterbrochene Satz in der 3. Zeile lautet in ganzer Länge: "Cave: Nur Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp verwenden." Die Begründungen werden deshalb eingefügt, weil der Tabelle "Kontraindikationen" auch eine gewichtige Aufgabe in der Funktion "Therapie überprüfen" zukommt. Aus der Verwendung der Kontraindikationstabelle für beide Funktionen ergibt sich auch die Notwendigkeit, verschiedene Zahlencodes für die Kontraindikationen zu etablieren. Bei der Funktion "Therapie überprüfen" wird ein vom Anwender eingegebener Therapievorschlag in dreifacher Hinsicht bewertet. Zunächst wird aufgelistet, ob bei den eingegebenen Begleiterkrankungen eine absolute Kontraindikation oder eine relative Kontraindikation für den ausgewählten Wirkstoff vorliegt. Drittens erfolgt eine Wertung des Wirkstoffs bei diesen Begleiterkrankungen, welche die Einschätzung der Experten wiedergibt. Bei der Ermittlung der absoluten und der relativen Kontraindikationen wird die Tabelle "Kontraindikationen" zugrundegelegt. Daher muß in dieser Tabelle zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen differenziert werden. Die absoluten Kontraindikationen erhalten den Wert 0, die relativen den Wert 1.

Bei dem der Ermittlung der Therapievorschläge vorangehenden Ausschlussverfahren der Kontraindikationen ergab sich auch hier die Problematik der Untergruppen. Es mußte nämlich folgender möglichen Konstellation Rechnung getragen werden. Angenommen, es seien Ca-Antagonisten bei einer bestimmten Begleiterkrankung empfehlenswert, bei einer anderen Begleiterkrankung jedoch Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp kontraindiziert, so ist es nicht ausreichend, wenn nur Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp für diese Begleiterkrankung mit dem Wert 0 als kontraindiziert gekennzeichnet sind. Dann würde ja trotzdem noch die Obergruppe Ca-Antagonisten aufgeführt werden. Auf der anderen Seite darf die Obergruppe nicht mit dem Wert 0 oder 1 gekennzeichnet sein, da sie sonst von "megahype" als kontraindiziert herausgefiltert wird. Dann würden auch die bei der beschriebenen Konstellation durchaus empfehlenswerten Ca-Antagonisten vom Dihydropyridintyp herausgefiltert, nur weil eine Kontraindikation gegen Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp vorliegt. Es wurde also die Einführung eines weiteren Zahlenwertes, den wir willkürlich auf 10 festgesetzt haben, nötig. Mit diesem Zahlenwert werden alle Obergruppen belegt, bei denen eine Untergruppe bei der entsprechenden Begleiterkrankung kontraindiziert ist. "Megahype" führt diese Obergruppen dann automatisch beim Vorliegen dieser Begleiterkrankung nicht unter den Empfehlungen auf. Andererseits behandelt "megahype" sie auch nicht als strenge Kontraindikation, die automatisch die Kontraindikation aller Untergruppen impliziert. Dadurch tritt der Fall ein, daß die Obergruppe aufgrund der Kennzeichnung mit dem Wert 10 und die verbotene Untergruppe aufgrund der Kennzeichnung mit dem Wert 0 oder 1 nicht erwähnt wird. Übrig bleiben dann nur die nicht kontraindizierten Untergruppen. Bei dem oben erwähnten Beispiel wäre also sichergestellt, daß Ca-Antagonisten vom Nifedipintyp aufgrund ihrer Eignung für eine Begleiterkrankung aufgelistet würden, auch wenn Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp bei einer anderen Begleiterkrankung kontraindiziert sind. Gleichzeitig wird vermieden, daß es zu der mißverständlichen und irreführenden Nennung des Oberbegriffs Ca-Antagonisten kommt, da dieser ja die kontraindizierte Untergruppe impliziert.

Durch den beschriebenen Aufbau der Tabelle "Kontraindikationen" konnte den verschiedenen Anforderungen, die sich aufgrund der Wichtigkeit dieser Tabelle für mehrere Funktionen von "megahype" ergeben, Rechnung getragen werden.

6. 8. Die Tabelle für die Kombinationstherapie

Da "megahype" nicht nur Therapievorschläge für eine Monotherapie, sondern auch für eine Kombinationstherapie macht, mußten auch hierfür Entscheidungstabellen erstellt werden. Um auch hier eine möglichst große Authentizität zu erreichen, mußte für die Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes eine eigene Kombinationstabelle aufgestellt werden. Diese mußte inhaltlich so konzipiert werden, daß sie nur die von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes ausdrücklich als Kombinationsmöglichkeiten empfohlenen Kombinationen möglich macht. Für die drei anderen Therapievorschläge konnte der jeweiligen Ermittlung einer Kombinationstherapie eine einheitliche Entscheidungstabelle zugrundegelegt werden. Da sich die beiden Tabellen aufgrund der unterschiedlichen Voraussetzungen im Aufbau unterscheiden, sollen sie beide getrennt erläutert werden.

Die Entscheidungstabellen für die Kombinationsmöglichkeiten bei den Expertenempfehlungen, den Empfehlungen nach Literaturrecherche und den Empfehlungen aufgrund der Präparatezulassungen basieren auf dem Ausschlußprinzip. Es sind also nur negative Richtlinien gespeichert, nämlich welche Kombinationen nicht erlaubt sind. Im Umkehrschluß sind die restlichen Kombinationen dann alle zulässig. Es handelt sich bei der Entscheidungstabelle also gewissermaßen um eine Kontraindikationstabelle für Kombinationen. Sie ist folgendermaßen aufgebaut:

Abb. 20:

Die ersten beiden Spalten enthalten Wirkstoffgruppenbezeichnungen, die dritte Spalte Wirkstoffbezeichnungen. Die in derselben Zeile stehenden zwei Wirkstoffguppen (bzw. die eine Wirkstoffgruppe und der eine Wirkstoff) dürfen jeweils nicht kombiniert werden. Auf diese Weise listet die Tabelle alle Kombinationsmöglichkeiten auf, die nicht zulässig sind. "Megahype" kann nun bei der Ermittlung einer geeigneten Kombinationstherapie folgendermaßen vorgehen. Zunächst werden unter Monotherapie die für die jeweilige Konstellation an Begleiterkrankungen geeigneten Wirkstoffgruppen aufgelistet. Nun prüft "megahype" anhand der oben abgebildeten Ausschlusstabelle, ob die unter Monotherapie empfohlenen Wirkstoffgruppen miteinander kombiniert werden dürfen. Die laut der obigen Tabelle kontraindizierten Kombinationen werden herausgefiltert. Die restlichen Kombinationsmöglichkeiten können nun als Zweifach- oder Dreifachtherapie empfohlen werden.

Bei der Erstellung der Entscheidungstabelle für die Kombinationsmöglichkeiten bei den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes lag eine andere Ausgangslage vor. Die Entscheidungstabelle für die Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes gliedert sich in eine Tabelle für die Zweifachtherapie und eine Tabelle für die Dreifachtherapie. Der Übersichtlichkeit halber sei das Prinzip anhand eines Ausschnitts der Entscheidungstabelle, die der Zweifachtherapie zugrundeliegt, erklärt.

Abb. 21:

Da die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes hinsichtlich der Kombinationstherapie positive Aussagen macht, konnte auch keine auf Kontraindikationen basierende Tabelle erstellt werden, wie dies für die anderen Empfehlungen möglich war. Vielmehr mußten die positiven Aussagen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes, welche Wirkstoffgruppe mit welcher Wirkstoffgruppe kombiniert werden darf, detailgetreu übernommen werden. Die entsprechende Tabelle listet also alle möglichen Kombinationen auf. Die jeweils in einer Zeile stehenden zwei Wirkstoffgruppen oder die eine Wirkstoffgruppe und der in derselben Zeile stehende Wirkstoff dürfen kombiniert werden. Jede nicht aufgeführte Kombination ist hingegen nicht zulässig, da sie nicht explizit von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes empfohlen ist.

Die von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes in wenigen Zeilen angegebenen Kombinationsmöglichkeiten nehmen trotzdem in der Tabelle einen breiten Raum ein, da sich auch hier wieder das Problem der Untergruppen ergibt. Um es nachvollziehen zu können, muß man wissen, wie "megahype" die Kombinationstherapie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes erstellt. Es werden die bei der eingegebenen Konstellation der Begleiterkrankungen empfohlenen Wirkstoffgruppen von "megahype" daraufhin abgefragt, ob ihre gegenseitige Kombination nach der obigen Tabelle zulässig ist. Wird unter Monotherapie also z. B. ein Beta-Blocker und ein Diuretikum empfohlen, so erkennt "megahype" anhand der obigen Tabelle, daß die Kombination von beiden nach den Richtlinien der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes erlaubt ist. Dies wäre jedoch nicht der Fall, wenn ein Schleifendiuretikum oder ein Beta-1-selektiver Blocker unter Monotherapie aufgeführt wäre, da "megahype" nicht automatisch erkennt, daß es sich dabei um Untergruppen der miteinander kombinierbaren zwei Obergruppen handelt. Aus diesem Grund ist es nötig, in der Tabelle auch alle möglichen Kombinationen der einzelnen Untergruppen zu berücksichtigen, woraus sich ihr gegenüber dem "Rohmaterial" der schriftlichen Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes beträchtlich gesteigerter Umfang erklärt. In dem oben abgedruckten Beispiel sind die redundanten Kombinationsmöglichkeiten für Diuretika und Schleifendiuretika enthalten.

Aufgrund der begrenzten Zahl der aus den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes ableitbaren Kombinationen tritt häufig der Fall auf, daß sich zwischen den unter Monotherapie vorgeschlagenen Wirkstoffgruppen keine Kombinationsmöglichkeiten für die Zweifach-oder gar Dreifachtherapie ergeben. Um den Anwender dann nicht mit dem Problem allein zu lassen, wurde hier die Möglichkeit geschaffen, sich einen, auf einer anderen Entscheidungsgrundlage basierenden, Kombinationsvorschlag geben zu lassen. In einem solchen Fall wird zunächst ein Dialogfenster eingeblendet, das den Anwender auf diese Möglichkeit hinweist. Dieses Dialogfenster enthält die Mitteilung, daß die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes für die gewählte Kombination an Begleiterkrankungen keinen expliziten Therapievorschlag für die Kombinationstherapie macht. Wenn es der Anwender dennoch wünscht, kann er sich eine Liste derjenigen Antihypertensiva auflisten lassen, die bei den entsprechenden Begleiterkrankungen zwar nicht von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes empfohlen, aber auch nicht kontraindiziert sind und die nach den Kombinationsrichtlinien mit dem gewünschten Medikament der Monotherapie kombiniert werden dürfen. Wenn der Anwender von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, werden ihm diejenigen Antihypertensiva aufgezählt, die als noch fehlendes zweites oder drittes Präparat einer Zwei- oder Dreifachtherapie in Frage kämen, wenn man die erwähnten Maßstäbe ansetzt (es werden die Kombinationsrichtlinien der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes berücksichtigt und nur Wirkstoffgruppen aufgezählt, die bei den vorliegenden Begleiterkrankungen nicht kontraindiziert sind).

6. 9. Die Zuordnungstabellen

Es ist ein wesentliches Merkmal von "megahype", daß hinsichtlich der darin enthaltenen Antihypertensiva rasche Wechsel zwischen der Ebene der Wirkstoffgruppen, der Wirkstoffe und der Präparate möglich sind. Nur so kann gewährleistet werden, daß sich der Anwender zu jeder empfohlenen Wirkstoffgruppe umgehend die zugehörigen Wirkstoffe und zu jedem Wirkstoff die entsprechenden Präparate auflisten lassen kann. Dies ist ja vor allem für den Anwender bedeutsam, der "megahype" in der ärztlichen Praxis als Expertensystem für die Verordnung geeigneter Antihypertensiva benutzt. Er muß die Möglichkeit haben, sich jederzeit zu einer allgemein gehaltenen Empfehlung einer Wirkstoffgruppe ein geeignetes Präparat auflisten zu lassen, das er dann dem vor ihm sitzenden Patienten verschreiben kann. "Megahype" muß also in der Lage sein, jeder Wirkstoffgruppe die dazugehörigen Wirkstoffe und jedem Wirkstoff die dazugehörigen Präparate zuordnen zu können. Dazu dienen die entsprechenden Zuordnungstabellen. Die erste Zuordnungstabelle dient der Verknüpfung der Wirkstoffgruppen mit den entsprechenden Wirkstoffen. Die zweite Zuordnungstabelle der Verknüpfung Wirkstoff / Präparat. Da jedoch in vielen Fällen eine nuanciertere Unterscheidung zwischen einzelnen Wirkstoffuntergruppen nötig ist, enthält eine weitere Tabelle die Zuordnung der Wirkstoffuntergruppen zu den jeweiligen Wirkstoffobergruppen.

Da die Zuordnungstabellen alle nach einem ähnlichen Prinzip gestaltet sind, genügt es, die Tabelle Wirkstoffgruppen/Wirkstoffuntergruppen abzudrucken. Ihr kann der Leser zugleich auch entnehmen, welche Differenzierungen "megahype" hinsichtlich der verschiedenen Untergruppen der Antihypertensiva vornimmt.

Abb. 22:

In dieser Tabelle werden jeder der in der zweiten Spalte aufgeführten Wirkstoffuntergruppen in der ersten Spalte die entsprechenden Wirkstoffobergruppen zugeordnet. Diese Tabelle liefert dadurch die nötigen Informationen, die "megahype" für die Operationen, bei denen Untergruppen eine Rolle spielen und die an den entsprechenden Stellen des Textes gesondert beschrieben worden sind, benötigt. Eine ähnliche Funktion erfüllen die Zuordnungstabellen Wirkstoffgruppe / Wirkstoff und Wirkstoff / Präparat für ihren Bereich.

6. 10. Die Quelldateien

Um eine leichte und einfache Pflege und Aktualisierung von "megahype" zu ermöglichen, erwies es sich als vorteilhaft, die in allen Tabellen wiederkehrenden Begriffe jeweils in einer eigenen Quelldatei zu speichern und in den einzelnen Tabellen nur Verweise auf die Quelldatei zu speichern. Dies bedeutet, daß die Erkrankungen, Wirkstoffgruppen, Wirkstoffe, Präparate, Bemerkungen und Zeitschriftentitel jeweils in einer eigenen Tabelle zusammengefasst sind. Stellvertretend für den Tabellentypus der Quelldateien sei die Tabelle der Erkrankungen aufgeführt, da der Leser sich anhand dieser Tabelle nochmals einen Überblick über die von "megahype" berücksichtigten Begleiterkrankungen und sonstigen Entscheidungskriterien der Differentialtherapie verschaffen kann.

Abb. 23:

Die Tabelle enthält in alphabetischer Reihenfolge die Entscheidungskriterien, die von "megahype" bei der Ermittlung der Differentialtherapie des Hypertonus berücksichtigt werden und die der Anwender in der Eingabemaske anklicken kann. Jeder Erkrankung ist eine Nummer zugeordnet. Wo immer diese Erkrankung nun in den einzelnen Tabellen erscheint, wird nicht mehr ihr Name, sondern nur ihre Nummer abgespeichert. Will man eine Änderung der Dateien vornehmen, so muß man den entsprechenden Begriff nicht an jeder Stelle, an der er in den Dateien auftaucht, ändern, sondern es genügt, ihn in der Quelldatei zu ändern. Da die Nummer und damit der Verweis gleich bleibt, wird diese Änderung automatisch auf alle Nennungen des entsprechenden Begriffs in den einzelnen Dateien übertragen. Damit ist eine einfache und rasche Handhabung für die Pflege und Aktualisierung der Tabellen gewährleistet.

7. Evaluation von "megahype"

Um die Praxistauglichkeit und Akzeptanz von "megahype" zu ermitteln, führten wir einen standardisierten Test durch. In Übereinstimmung mit den zwei anvisierten Anwendungsgebieten wurden zwei Gruppen von Testpersonen, ein Ärzte- und ein Studentenkollektiv, herangezogen, um die Eignung von "megahype" für die beiden beschriebenen Anwendungsmöglichkeiten zu evaluieren. Ferner sollten durch die Einschätzung der Testpersonen eventuelle Schwachstellen von "megahype" sichtbar werden und die Akzeptanz, die "megahype" in der jetzigen Form bei den Testpersonen fand, ermittelt werden.

Um diesen Fragestellungen nachzugehen, wurde der im Folgenden beschriebene, aus acht Testaufgaben und einem Fragebogen bestehende, standardisierte Test durchgeführt. Als Testkollektiv wurden 20 klinisch tätige Ärzte und 19 Medizinstudenten der klinischen Semester ausgewählt, die ihre Therapieempfehlungen einmal ohne und einmal mit "megahype" abgaben. Durch den Vergleich der beiden Entscheidungen wurde ermittelt, ob die Testpersonen beim pharmakologischen Management virtueller Patienten mit Hypertonie von "megahype" profitiert haben.

7. 1. Die Testaufgaben

20 Ärzten und 19 Medizinstudenten wurde die Beschreibung von fünf virtuellen Patienten mit Hypertonus und unterschiedlichen Begleiterkrankungen, sowie zwei Fragen zur Hochdrucktherapie vorgelegt. Sie sollten nun für jeden virtuellen Patienten angeben, welches Antihypertonikum sie bei seinen Begleiterkrankungen für geeignet halten und die zwei Fragen beantworten. Bei den virtuellen Patienten handelte es sich um einen Hypertoniker mit KHK und Diabetes mellitus (1. Fall), einen Hypertoniker mit einer hypertensiven Krise (2. Fall), eine schwangere Patientin mit Hypertonie (3. Fall) und einen Hypertoniker mit einer benignen Prostatahyperplasie (4. Fall). Für einen älteren Patienten mit Hypertonus und Herzinsuffizienz sollten sie eine antihypertensive Zweifach (5. Fall)- und Dreifachtherapie (6. Fall) angeben. Ferner sollten sie die Frage beantworten, ob Betablocker bei Hyperlipidämie geeignet sind (7. Fall) und ob die Kombination von Atenolol und Diltiazem zulässig ist (8. Fall).

Nachdem sie angegeben hatten, welche Antihypertonika sie in diesen Fällen verordnen würden, wurde Ihnen kurz die Funktionsweise von "megahype" erklärt. Daraufhin sollten sie nochmals dieselben Fragestellungen, diesmal mit Hilfe von "megahype", lösen und die Ergebnisse erneut dokumentieren. Auf diese Weise lag am Ende des Testes für jede Testperson einmal die dokumentierte "Lösung" der acht "Fälle" ohne und einmal mit der Hilfe von "megahype" vor. Nun wurde untersucht, wie oft die Testpersonen ihre ursprüngliche Therapieentscheidung unter Einbeziehung der von "megahype" gelieferten zusätzlichen Informationen geändert haben. Dies wurde von den Autoren als Indikator dafür angesehen, in wiefern sie von der Anwendung von "megahype" profitiert haben.

Die Testaufgaben waren so angelegt, daß die Testpersonen bei dem ersten "Fall", einem Hypertoniker mit KHK und Diabetes mellitus, alle vier unterschiedlichen Therapieempfehlungen (Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes, Expertenempfehlung, Empfehlung nach Literaturrecherche, Empfehlung aufgrund der Präparatezulassungen) dokumentieren mußten, damit sie alle einmal kennenlernten. Bei den folgenden Aufgaben konnten sie sich dann jeweils auf die von ihnen favorisierte Empfehlung beschränken, mußten aber angeben, welcher Empfehlung sie den von ihnen dokumentierten Therapievorschlag entnommen haben. Bei der Auswertung wurde dann auch ermittelt, welche Empfehlung wie oft gewählt wurde, welche mithin als die "Beliebteste" gelten kann. Ferner wurden die Testaufgaben so gestaltet, daß die Testpersonen beim Lösen dieser Aufgaben die verschiedenen oben beschriebenen Funktionen von "megahype" kennenlernen konnten und jede Funktion im Laufe des Tests mindestens einmal anwenden mußten. So mußten die Testpersonen in einem der Fälle eine Zweifach- und eine Dreifachtherapie ermitteln, um die Möglichkeit der Kombinationstherapie mit "megahype" einmal durchzuspielen. Für eine schwangere Patientin mit Hypertonie mußten sie mit der Hilfe von "megahype" nicht nur einen geeigneten Wirkstoff heraussuchen, sondern auch ein Präparat dieses Wirkstoffs. Anhand der Packungsinformation mußten sie zusätzlich noch die Dosierung dieses Präparates ermitteln. Auf diese Weise lernten sie die Möglichkeit, sich zu jedem Wirkstoff rasch die zugehörigen Präparate auflisten zu lassen, sowie den jederzeit möglichen Zugriff auf die entsprechenden Packungsinformationen, kennen. Eine weitere Aufgabe diente dazu, die Testpersonen mit der Bedienung der "Empfehlung nach Literaturrecherche" vertraut zu machen. Sie mußten bei einem Hypertoniker mit Niereninsuffizienz herausfinden, aufgrund wievieler Studien Lisinopril bei diesem Patienten von der Empfehlung nach Literaturrecherche empfohlen wird. Zu den einzelnen Studien mußten sie mittels der oben beschriebenen Studieninformation den Autor und die Zeitschrift ermitteln. Schließlich mußten sie anhand der Kurzzusammenfassung des Studieninhaltes entscheiden, ob sie aufgrund dieser Studien Lisinopril bei einem Hypertoniker mit Niereninsuffizienz tatsächlich verordnen würden. Diese Testaufgabe führte dazu, daß jede Testperson die entsprechende Studienempfehlung nachvollzogen hat und nach Einsicht in die ihr zugrundeliegenden Studien aus eigener Souveränität entscheiden mußte, ob ihr diese Empfehlung nun plausibel und ausreichend fundiert erschien. Die dieser Aufgabe zugrundeliegende Arbeitshypothese besagte, daß "megahype" den Anwender nicht in eine bestimmte Richtung zu drängen versucht, sondern vielmehr unterschiedliche Anwender aus den angebotenen Informationen unterschiedliche Schlüsse ziehen würden. Die Bestätigung dieser Hypothese sollte dadurch zustande kommen, daß auf die Frage "Würden Sie nach Lektüre der Zusammenfassung bei diesem Patienten Lisinopril verordnen?" sowohl die Antwortmöglichkeit "ja", als auch die Antwortmöglichkeit "nein", angekreuzt werden würde. Anhand der Frage "Wie bewertet "megahype" die Eignung des Betablockers Acebutolol bei einem Hypertoniker mit Hyperlipidämie?" sollten die Testpersonen die Funktion "Therapie überprüfen" kennenlernen. Die Möglichkeit, mit Hilfe dieser Funktion auch eine Kombination zweier Wirkstoffe zu überprüfen, wurde ihnen durch die Frage nach der Zulässigkeit der Kombination von Atenolol und Diltiazem demonstriert. Hinterher mußten die Testpersonen angeben, wie lange sie für die Bearbeitung der Testaufgaben benötigt hatten und wie oft sie zu ihrer Lösung Hilfe in Anspruch nehmen mußten. Beides wurde als Maßstab für die einfache Bedienbarkeit von "megahype" gewertet. Die Anleitung und der Wortlaut der einzelnen Testaufgaben wird in Anhang I aufgeführt.

7. 2. Der Fragebogen

Nach der Lösung dieser Testaufgaben, durch welche die Testpersonen die verschiedenen oben beschriebenen Funktionen von "megahype" kennengelernt haben, wurde ihnen ein Fragebogen vorgelegt. Dieser Fragebogen sollte zum einen die allgemeine Einschätzung von "megahype" durch die Testpersonen ermitteln. Zum anderen sollten die Testpersonen darin die einzelnen Funktionen von "megahype" jeweils gesondert bewerten. Neben allgemeinen Fragen nach der Übersichtlichkeit und Bedienbarkeit von "megahype", sowie der Plausibilität seiner Empfehlungen, wurde in dem Fragebogen auch nach einer differenzierten Bewertung der vier unterschiedlichen Therapieempfehlungen und der einzelnen Funktionen gefragt. Die einzelnen Items dieses Fragebogens werden im Zusammenhang mit den Ergebnissen seiner Auswertung im nächsten Kapitel näher erläutert.

Bei der Beantwortung des Fragebogens konnten die Testpersonen zu Fragen nach der eigenen Bewertung jeweils zwischen den Antwortmöglichkeiten sehr gut, gut, weniger gut und schlecht wählen oder sie konnten zu vorgegebenen Bewertungen folgende Stellungnahmen abgeben: trifft völlig zu, trifft überwiegend zu, trifft teilweise zu und trifft nicht zu. Bei der Auswertung galten die ersten beiden Antwortmöglichkeiten jeweils als positive Bewertung, die letzten beiden wurden als negative Bewertung aufgefaßt. Der Übersichtlichkeit halber wird dieses Auswertschema auch bei der Darstellung der Ergebnisse der Evaluation verwendet. "Trifft völlig zu" und "trifft überwiegend zu" wird als Zustimmung interpretiert, sehr gut und gut als positive Bewertung. Die Gegensatzpaare werden jeweils als Nichtzustimmung bzw. negative Bewertung aufgefaßt.

7. 3. Ergebnisse der Evaluation von "megahype"

7. 3. 1. Auswertung der Testaufgaben

Die Ärzte haben in durchschnittlich 3 von 8 Testbeispielen (37,5 % der Aufgaben) nach der Anwendung von "megahype" ihre ursprüngliche Therapieentscheidung modifiziert, die Studenten in durchschnittlich 4,4 von 8 Testbeispielen (55 % der Aufgaben). Die Änderungsraten bei den einzelnen Fragestellungen sollen in der folgenden Tabelle dargestellt werden. In ihr wird jedem "Casus" die Prozentzahl der Testpersonen, die durch die Anregung von "megahype" ihre ursprüngliche Therapieentscheidung geändert haben, zugeordnet. Auch hier wird zwischen ärztlichen und studentischen Testpersonen differenziert.

Abb 24:

Bei den Aufgaben, bei denen es den Testpersonen freigestellt war, mit welcher Empfehlung sie arbeiten konnten, bevorzugten die meisten entweder die Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes oder die Expertenempfehlung. Sowohl die Ärzte als auch die Studenten wählten in ca. 60% der Fälle die Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes und in ca. 40% der Fälle die Expertenempfehlung. Diese beiden Empfehlungen scheinen sowohl bezüglich der Präsentation, als auch bezüglich der inhaltlichen Plausibilität unter den Testpersonen die breiteste Zustimmung gefunden zu haben. Zusätzlich fiel auf, daß ohne die Hilfe von "megahype" nur 45% der Ärzte und 16% der Studenten für eine schwangere Hypertonikerin ein Präparat inklusive seiner Dosierung angeben konnten. Mit der Hilfe von "megahype" war dies allen gelungen. Auch bei der Frage, ob Betablocker bei Hyperlipidämie geeignet seien, fiel auf, daß 75% der Ärzte und 84% der Studenten entweder diese Frage falsch beantwortet haben oder zumindest keine Begründung dafür geben konnten, warum Betablocker nicht geeignet sind. Nachdem sie die gleiche Frage mittels der Funktion "Therapie überprüfen" beantwortet hatten, konnten, bis auf eine Ausnahme, alle die Frage richtig beantworten und die richtige Begründung dafür liefern. Bei der Bearbeitung der Aufgaben mit der Hilfe von "megahype" wurden insgesamt kaum Fehler begangen. 100% der Ärzte und 95% der Studenten benötigten für die 8 Aufgaben weniger als 30 Minuten. 95% der Ärzte und 90% der Studenten nahmen dabei höchstens einmal Hilfe in Anspruch. Dies wurde von den Autoren als Indiz für die Übersichtlichkeit und einfache Bedienbarkeit von "megahype" gewertet. Eine weiter Unteranalyse der Aufgaben erbrachte, daß vor Anwendung von "megahype" 40% der Ärzte und 74% der Studenten ursprünglich einen bei der vorliegenden Begleiterkrankung kontraindizierten Wirkstoff angegeben hatten. Dieser Fehler wurde durch die Anwendung von "megahype" in allen Fällen korrigiert. Interessant war auch die Unteranalyse der Frage, welches Antihypertensivum bei benigner Prostatahyperplasie geeignet sei. Hier konnten nur 35% der Ärzte und nur 5% der Studenten die Frage ohne Hilfe von "megahype" richtig beantworten, mit "megahype" gelang dies jedoch allen Testpersonen. Um abschätzen zu können, ob "megahype" den Anwender freilassend zu einer eigenen Entscheidung anregt, oder ihn doch tendenziell in eine bestimmte Richtung drängt, wurde das Ergebnis folgender Testaufgabe näher untersucht. Bei Testaufgabe 7 sollten die Testpersonen nach Lektüre der Inhaltsangabe der Studien, welche die Empfehlung von Lisinopril bei Niereninsuffizienz nahelegen, entscheiden, ob sie aufgrund dieser Informationen Lisionpril bei Niereninsuffizienz verschreiben würden oder nicht. Sollte die Prämisse zutreffen, daß durch eine solcherart transparent gehaltene Therapieempfehlung die individuelle Therapieentscheidung gefördert wird, so mußte es zu unterschiedlichen Meinungen der Testpersonen kommen. Die Analyse der Testergebnisse ergab in der Tat ein gespaltenes Bild: 58% der Ärzte und 79% der Studenten würden Lisionpril in diesem Fall verordnen, 42% der Ärzte und 21% der Studenten würden dies hingegen nicht tun. Dies wurde als Indiz dafür gewertet, daß "megahype" eine individuelle Therapieentscheidung fördert, da es aufgrund individuell differierender Einschätzungen und Bewertungen des vorliegenden Studienmaterials auch zu unterschiedlichen Therapieentscheidungen gekommen war.

7. 3. 2. Auswertung des Fragebogens

Der von allen Testpersonen ausgefüllte Fragebogen sollte die Akzeptanz und den Nutzen von "megahype" für das Management von Patienten mit arteriellem Hypertonus ermitteln. Die genauen Fragestellungen werden mitsamt den einzeln aufgeschlüsselten Prozentzahlen der Antworten in Anhang II aufgeführt. Bevor die einzelnen Items des Fragebogens kurz erläutert werden, soll eine Auswertung der Hauptpunkte in tabellarischer Form vorangestellt werden. Es handelt sich bei der folgenden Tabelle um eine Positivtabelle, d. h. die angegebenen Prozentzahlen beziehen sich jeweils auf den Prozentsatz der Testpersonen, der "megahype" hinsichtlich des betreffenden Aspekts positiv bewertet haben.

Abb. 25:

Bei der Frage, wie beurteilen Sie "megahype" insgesamt, vergaben 100% der Ärzte und 100% der Studenten eine positive Bewertung.

90% der Ärzte und 84% der Studenten stimmten der Aussage zu, daß die Therapieempfehlungen von "megahype" plausibel seien und sie ihre Therapie danach ausrichten würden.

85% der Ärzte und 89% der Studenten waren der Meinung, daß "megahype" übersichtlich und einfach zu bedienen sei.

85% der Ärzte und 84% der Studenten vertraten die Auffassung, daß durch den Vergleich der 4 verschiedenen Therapieempfehlungen von "megahype" eine kompetentere eigenverantwortliche Therapieentscheidung möglich sei. Da darin das Hauptanliegen von "megahype" besteht, kommt dieser Bewertung eine besondere Bedeutung zu.

95% der Ärzte und 95% der Studenten sind der Ansicht, daß durch die Aufschlüsselung der Empfehlungen nach den einzelnen Begleiterkrankungen im Felde Iteration eine ausreichende Transparenz und Nachvollziehbarkeit der jeweiligen Therapieempfehlung gewährleistet ist.

15% der Ärzte und 21% der Studenten gaben an, daß sie "megahype" häufig und 85% der Ärzte und 76% der Studenten, daß sie "megahype" gelegentlich bei Ihrer ärztlichen Tätigkeit benutzen würden.

80% der Ärzte und 89% der Studenten halten den Einsatz von "megahype" als interaktives Lernprogramm zu didaktischen Zwecken, z. B. im Medizinstudium, für sinnvoll.

90% der Ärzte und 95% der Studenten sind der Meinung, "megahype" erleichtere das Erstellen einer Kombinationstherapie.

90% der Ärzte und 95% der Studenten vertraten die Ansicht, daß "megahype" das Auffinden relevanter Studien erleichtere.

Der Satz "Die Empfehlungen werden in übersichtlicher und nachvollziehbarer Form präsentiert, so daß man gut damit arbeiten kann" erreichte folgende Zustimmungsraten: bei den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes stimmen ihm 85% der Ärzte und 100% der Studenten zu, bei den Expertenempfehlungen 85% der Ärzte und 84% der Studenten, bei den Empfehlungen nach Literaturrecherche 75% der Ärzte und 76% der Studenten, bei den Empfehlungen aufgrund der Präparatezulassungen 70% der Ärzte und 53% der Studenten. Hier zeigt sich also vor allem bei den Studenten eine abnehmende Tendenz der Zustimmung, wobei die Empfehlungen nach Literaturrecherche und Präparatezulassungen hinsichtlich der Übersichtlichkeit schlechter bewertet werden. Dies erklärt sich nach unserer Auffassung dadurch, daß bei den ersten beiden Empfehlungen i.d.R. nur Substanzgruppen, bei den letzten beiden Empfehlungen jedoch Wirkstoffe bzw. Präparate aufgelistet werden, wodurch sich zwangsläufig eine große Anzahl aufgelisteter Antihypertensiva und mithin auch eine gewisse Unübersichtlichkeit ergibt. Dieses Problem scheint in der aktuellen Version von "megahype" noch nicht befriedigend gelöst.

95% der Ärzte und 76% der Studenten stimmen der Aussage zu, daß die Expertenempfehlungen inhaltlich plausibel seien und sie ihre Therapie danach ausrichten würden.

70% der Ärzte und 76% der Studenten sind der Meinung, daß man bei der Empfehlung nach Literaturrecherche durch die Kurzzusammenfassung des Studieninhaltes die Empfehlungen nachvollziehen kann und dadurch in der Lage ist, abzuwägen, ob die jeweilige Empfehlung ausreichend fundiert ist.

95% der Ärzte und 95% der Studenten stimmen der Aussage zu, daß die Funktion "Therapie überprüfen" so strukturiert ist, daß man gut damit arbeiten kann. 95% der Ärzte und 84% der Studenten sind ferner der Meinung, daß man durch sie eine ausreichende Bewertung der Eignung eines Wirkstoffs bei bestimmten Begleiterkrankungen erhält. 95% der Ärzte und 89% der Studenten sind der Ansicht, daß durch die bei Kontraindikationen eingeblendete Begründung diese nachvollziehbar werden.

85% der Ärzte und 84% der Studenten vertreten die Auffassung, daß man durch die von "megahype" erteilten Hinweise auf die bei den empfohlenen Antihypertensiva zu beobachtenden Besonderheiten in ausreichender Form hingewiesen wird.

90% der Ärzte und 89% der Studenten sind der Meinung, daß durch die Möglichkeit, zu jedem Präparat die Packungsinformation aufrufen zu können, eine schnelle und einfache Information über die jeweiligen Kontraindikationen, Anwendungsbeschränkungen, Wechselwirkungen und Dosierungsvorschriften möglich ist.

Versucht man eine zusammenfassende Wertung dieser ersten Evaluation und des ersten Akzeptanztests für "megahype", so fällt nicht nur auf, daß "megahype" bei der allgemeinen Gesamtbeurteilung ausnahmslos positiv abgeschnitten hat. Vielmehr scheint auch das Grundkonzept, die einzelnen Empfehlungen so transparent und nachvollziehbar wie möglich zu gestalten, damit eine fundierte, eigenverantwortliche Therapieentscheidung des Anwenders ermöglicht wird, in befriedigender Weise realisiert zu sein. Dies ist zumindest der Grundtenor der Antworten auf die diesbezüglichen Fragen des Fragebogens.

Auch die der Konzeption der Testaufgaben zugrundeliegende Hypothese, daß durch die Anwendung von "megahype" eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Testpersonen ihre ursprüngliche Therapieentscheidung aufgrund der von "megahype" gelieferten zusätzlichen Informationen ändern würde, ist durch das Testergebnis bestätigt worden. Durch den beschriebenen Testaufbau konnte nachgewiesen werden, daß jeder der beteiligten Ärzte und Studenten in mindestens einem der 8 Fälle seine ursprüngliche Meinung geändert hat. Das Ergebnis dieser Analyse zeigt nach Meinung der Autoren, daß alle Testpersonen von der Anwendung von "megahype" profitiert haben, da sie durch die von "megahype" gelieferten Informationen zu einer Optimierung ihrer ursprünglichen Therapie in 37,5% bzw. 55% der Fälle angeregt wurden.

Um die Praxistauglichkeit und Anwendbarkeit von "megahype" im medizinischen Alltag beurteilen zu können, wurde die Frage gestellt, wieviele der Testpersonen "megahype" unter diesen Bedingungen tatsächlich anwenden würden. Das Ergebnis dieser Frage belegt, daß eine deutliche Mehrheit "megahype" zumindest gelegentlich benutzen würde. Nach Meinung der Testpersonen scheint "megahype" demnach ein brauchbares und praktikables Hilfsmittel für den niedergelassenen oder klinisch tätigen Arzt zu sein. Auch hinsichtlich der Anwendung von "megahype" als interaktives Lernprogramm im Studium erhielt es überwiegend gute Noten. Sowohl das ärztliche als auch das studentische Testkollektiv sprachen "megahype" diese Eignung aus ihrer jeweiligen Perspektive mit deutlicher Mehrheit zu.

8. Diskussion

Gegenstand dieser Promotionsarbeit war die Entwicklung und klinische Evaluation eines computergestützten Therapieleitfadens (Produktname "megahype") zum besseren pharmakologischen Management von Patienten mit arterieller Hypertonie. Dieser Therapieleitfaden soll zum einen den mit der Hochdrucktherapie befaßten Arzt durch aktuelle Informationen in der antihypertensiven Differentialtherapie unterstützen und zum anderen für Medizinstudenten eine interaktive Lernhilfe im Kontext der arteriellen Hypertonie sein.

"Megahype" ermöglicht es, für einen Hypertoniker einen auf seine sonstigen Begleiterkrankungen abgestimmten Therapievorschlag zu ermitteln. Dabei können 56 verschiedene Entscheidungskriterien (sonstige Begleiterkrankungen, aber auch z. B. die Hypertonieform und das Alter des Patienten) berücksichtigt werden. Ein solcher Therapiemanager muß neben den formalen Anforderungen der Übersichtlichkeit und leichten Bedienbarkeit auch einige grundsätzliche Bedingungen erfüllen. So ist es in unseren Augen besonders wichtig, daß er den Anwender in seiner Therapieentscheidung unterstützt und kompetenter macht, ihn jedoch nicht entmündigt oder gar zum unkritischen Vollstrecker der "Befehle des Computers" macht. Um dieser grundsätzlichen Bedingung bereits bei der Konzeption Rechnung zu tragen, enthält "megahype" zu jedem "Fallbeispiel" vier separate Therapieempfehlungen, welche die Meinungen unterschiedlicher "Hypertonieexperten" wiedergeben. Wie in den vorangehenden Kapiteln näher ausgeführt, basiert der erste Therapievorschlag auf den von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes herausgegebenen Richtlinien. Der zweite Therapievorschlag reflektiert die Meinung eines Teams kardiologischer Experten der Universität Hamburg. Der dritte spiegelt die Auswertung der neueren Fachliteratur wider und der vierte stützt sich auf die Präparatezulassungen der handelsüblichen Hypertoniemedikamente. Durch die vier unterschiedlichen Therapievorschläge soll versucht werden, anstelle einer parteiischen, einseitigen Therapieempfehlung das Spektrum der unterschiedlichen wissenschaftlichen Meinungen und die Möglichkeiten verschiedener Gewichtungen und Nuancierungen einzubeziehen. Gleichzeitig ist der Anwender dazu aufgefordert, sich kritisch mit den einzelnen Vorschlägen auseinanderzusetzen und sie gegeneinander abzuwägen, um dann eine eigenverantwortliche Therapieentscheidung zu treffen. Wir glauben, daß auf diese Weise der Charakter und die ethische Dimension der ärztlichen Therapieentscheidung durch die Hinzuziehung eines Computerprogrammes nicht verändert wird. Vielmehr bleibt die Grundstruktur der ärztlichen Entscheidung gewahrt: Nach sorgfältigem Abwägen der allgemeinen Therapierichtlinien und Expertenmeinungen wird eine auf den konkreten Fall bezogene, eigenverantwortliche Therapieentscheidung getroffen.

Um eine so gestaltete Therapieentscheidung durch "megahype" zu unterstützen muß jedoch noch eine weitere wichtige Grundvoraussetzung erfüllt sein. Es muß für eine weitestgehende Transparenz und Nachvollziehbarkeit der einzelnen Therapieempfehlungen gesorgt werden. Aus diesem Grund wurde darauf geachtet, daß unter dem Oberbegriff "Iteration" jede Therapieempfehlung aufgeschlüsselt wird. Dabei wird für jedes empfohlene Medikament aufgeführt, für welche der vorliegenden Begleiterkrankungen es speziell geeignet ist und ob es dafür als Medikation der ersten, zweiten oder dritten Wahl klassifiziert wird. So kann sich der Anwender jeweils selbst ein Bild davon machen, wie die entsprechende Empfehlung zustandekommt und ob sie ihm plausibel erscheint. Gleichzeitig kann er durch Vergleich des "Empfehlungsprofils" einzelner Medikamente eine eigene Wertung vornehmen und das im jeweiligen Einzelfall am besten geeignete selbst auswählen. So kann er z. B. dann, wenn beim Vorliegen mehrerer Begleiterkrankungen zwei Medikamente empfohlen sind, herausfinden, welches Medikament für die bei dem betroffenen Patienten im Vordergrund stehende Begleiterkrankung das Medikament der ersten Wahl ist. Da bei der Wertung der einzelnen Therapiestudien besonders viel Interpretationsspielraum gegeben ist, wurde hier besonders auf Transparenz geachtet. Der Anwender soll die inhaltlichen Aussagen der jeweiligen Studien, die den einzelnen Empfehlungen zugrunde liegen, jederzeit selbst einsehen können, um die von den Autoren des Programmes gezogenen Schlussfolgerungen einer eigenen Plausibilitätskontrolle unterwerfen zu können. So kann er sich zu jeder Empfehlung eine Kurzzusammenfassung über Inhalt und Umfang der jeweiligen Therapiestudie aufrufen und damit selbst entscheiden, ob diese Studie eine Empfehlung des betreffenden Wirkstoffs bei den vorliegenden Begleiterkrankungen rechtfertigt oder nicht. Zugleich wird durch die Empfehlung nach Literaturrecherche das eigenständige Literaturstudium des Anwenders gefördert. Er erhält zu jeder Empfehlung die relevanten Studiendaten, um die entsprechenden Studien selbst in der Literatur aufsuchen und nachlesen zu können.

Um dem zunächst passiv anmutenden Umgang mit einem Therapiemanager auch eine aktive Komponente hinzuzufügen, wurde die Funktion "Therapie überprüfen" konzipiert. Hier läßt sich der Anwender keine Therapievorschläge geben, sondern gibt eigene Therapievorschläge ein und läßt diese von "megahype" überprüfen. So kann er sicher gehen, daß er nicht gegen etwaige Kontraindikationen verstößt und kann sich die eigene Therapie bewerten lassen. Dabei begründet "megahype" mit erläuternden Hinweisen die Kontraindikationen, auf die es den Anwender hinweist und sagt aus, ob das betreffende Medikament von "megahype" als erste, zweite oder dritte Wahl empfohlen wird. Kommt es zum Dissens zwischen der Meinung des Anwenders und der von "megahype", so bleibt es dem Anwender überlassen, ob er auf dem eigenen Vorschlag beharrt oder auf den von "megahype" eingeht.

Das Konzept von "megahype" sieht vor, daß der Anwender für jeden Patienten nicht nur eine Monotherapie, sondern auch eine antihypertensive Zweifach- oder Dreifachkombination ermitteln kann. Zudem ist es jederzeit möglich, sich zu den empfohlenen Wirkstoffgruppen die dazugehörigen Wirkstoffe und zu jedem Wirkstoff die entsprechenden Präparate auflisten zu lassen. Zu den einzelnen Präparaten kann sich der Anwender stets die zugehörige Packungsinformation aufrufen, der er Informationen zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen des entsprechenden Präparates entnehmen kann.

Mit der von uns durchgeführte Evaluation wurde untersucht, wieweit "megahype" dem oben skizzierten Anforderungsprofil entspricht. Besonders entscheidend war dabei die Frage, ob die Testpersonen der Meinung waren, "megahype" fördere die eigenverantwortliche Therapieentscheidung des Anwenders. In dem von uns durchgeführten Test wurde die gleichlautende Frage von 85% der Ärzte und 84% der Studenten bejaht. Auch hinsichtlich der Bemühung, die einzelnen Empfehlungen so transparent und nachvollziehbar wie möglich zu gestalten, damit eine fundierte, eigenverantwortliche Therapieentscheidung des Anwenders ermöglicht wird, konnte eine positive Resonanz verzeichnet werden. Glaubt man dem Grundtenor der Antworten der Testpersonen, so scheint Transparenz und Nachvollziehbarkeit der einzelnen Empfehlungen in der jetzige Version in befriedigender Weise gewährleistet zu sein. Auch die Gesamtbeurteilung von "megahype" war ausnahmslos positiv.

Um nachvollziehen zu können, ob die Testpersonen von der Anwendung von "megahype" profitieren konnten, wurde bei der Auswertung gezielt untersucht, ob sie nach der Benutzung von "megahype" ihre ursprüngliche Therapieentscheidung aufgrund der von "megahype" gelieferten zusätzlichen Informationen geändert haben. Dies war bei jedem der beteiligten Ärzte und Studenten in mindestens einem der acht Beispiele der Fall. Während die Ärzte in durchschnittlich 37,5% der Fälle ihre Meinung änderten, ließen sich die Studenten sogar in 55% der Fälle von "megahype" zu einer anderen Therapieentscheidung anregen. Insofern scheint es unserer Meinung nach gerechtfertigt, davon auszugehen, daß die Testpersonen von der Anwendung von "megahype" profitiert haben und ihr eine Optimierung ihrer Therapieentscheidung verdanken.

Ein weiterer Fragekomplex zielte darauf ab, ob die Testpersonen "megahype" im beruflichen Alltag anwenden würden. Obwohl "megahype" auch in dieser Frage bei den Testpersonen ein hohes Maß an Zustimmung erlangen konnte (15% der Ärzte gaben an, daß sie "megahype" häufig und 85%, daß sie "megahype" gelegentlich bei ihrer ärztlichen Tätigkeit benutzen würden) kann natürlich nach dem jetzt vorliegenden Test noch nicht entschieden werden, ob "megahype" unter den tatsächlichen Bedingungen des beruflichen Alltags von der gleichen Prozentzahl verwendet würde. Trotzdem bleibt festzuhalten, daß die überwiegende Mehrheit der Testpersonen glaubt, "megahype" sei eine brauchbare Hilfe bei ihrer ärztlichen Tätigkeit, die sie gelegentlich benutzen würden.

Die zweite für "megahype" vorgesehene Anwendungsmöglichkeit besteht darin, im Medizinstudium als interaktives Lernprogramm zu didaktischen Zwecken verwendet zu werden. Diesbezüglich interessierte natürlich zum einen die Meinung der am Test beteiligten Studenten, ob sie "megahype" zu diesem Zweck verwenden würden, zum anderen aber auch die Meinung der Ärzte, ob sie "megahype" den inhaltlichen und didaktischen Anforderungen eines solchen Lernprogramms gewachsen sehen. Beide Testkollektive sprachen "megahype" diese Eignung aus ihrer jeweiligen Perspektive mit deutlicher Mehrheit zu. Die für die Konzeption von "megahype" als Lernprogramm besonders wichtige Funktion "Therapie überprüfen" fand ebenfalls ein positives Echo. So wurde von der überwiegenden Mehrheit der Testpersonen bestätigt, daß man mit ihr gut arbeiten könne, daß man von ihr eine ausreichende Bewertung der einzelnen Wirkstoffe bei den vorliegenden Begleiterkrankungen erhält und daß durch die Erklärungen der vorliegenden Kontraindikationen diese verständlich und nachvollziehbar werden. Damit werden die bei dieser Funktion beabsichtigten pädagogisch-didaktischen Ziele nach Meinung der Testpersonen erreicht.

Von den verschiedenen Therapievorschlägen erhielten die Empfehlung der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes und die Expertenempfehlung die besten Noten. Insgesamt wurde jedoch das Konzept der vier unterschiedlichen Therapievorschläge von den Testpersonen positiv gewertet. Lediglich eine Minderheit von 5% der Ärzte und 10% der Studenten war der Ansicht, daß "megahype" durch die unterschiedlichen Therapievorschläge teilweise etwas verwirrend wird. Die breite Mehrheit von jeweils 85% der Ärzte und 84% der Studenten bestätigte jedoch die Ansicht, daß diese Konzeption eine kompetentere, eigenverantwortliche Therapieentscheidung ermögliche.

Im Verlaufe des Tests wurden auch eine Reihe von Verbesserungsvorschlägen gemacht. So wurde mehrfach gewünscht, daß bei den Packungsinformationen zu den einzelnen Präparaten auch der Kostenaspekt mitberücksichtigt werden solle. Angesichts der immer stärker werdenden Notwendigkeit der Kostendämpfung im Gesundheitswesen erscheint dies als eine sinnvolle und zudem ohne größere Schwierigkeiten realisierbare Ergänzungsmöglichkeit. Auch was die Übersichtlichkeit der Empfehlung aufgrund der Präparatezulassung angeht, scheint es bei vergleichender Analyse der Ergebnisse des Fragebogens noch Verbesserungsbedarf zu geben.

Wie bereits im ersten Teil der Arbeit erläutert, sind im Zuge der immer komplexer werdenden Hypertonietherapie die Qualitätsansprüche an den damit befaßten Arzt stetig größer geworden. Angesichts dieser Entwicklung sind die Autoren der Meinung, daß ein computergestützter Therapieleitfaden sowohl dem im medizinischen Alltag tätigen Arzt als auch dem Medizinstudenten von Nutzen sein kann. Ein solcher Therapieleitfaden muß zum einen den aktuellen "golden standard" der Hypertoniebehandlung reflektieren, zum anderen aber auch einfach und übersichtlich zu bedienen sein. Dabei müssen die einzelnen Funktionen dieses Hypertoniemanagers auf die individuellen Bedürfnisse der beiden genannten Zielgruppen abgestimmt sein. Bei der Entwicklung von "megahype" wurde versucht, diesen Anforderungen Rechnung zu tragen. Aus diesem Grund wurde auf die Aktualität der Therapieempfehlungen genauso Wert gelegt, wie auf die Übersichtlichkeit der Benutzeroberfläche des Programmes.

Die Konzeption von "megahype" zielt darauf ab, daß dieser Therapieleitfaden vor allem in zwei Bereichen zur Anwendung kommen kann: im Alltag des niedergelassenen oder klinisch tätigen Arztes und im Rahmen des Medizinstudiums als interaktives Lernprogramm. Das Hauptziel der Entwicklung bestand darin, dem Arzt ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, daß ihm die Verordnung einer antihypertensiven Differentialtherapie, die den Ansprüchen einer modernen Hypertoniebehandlung gerecht wird, erleichtert. Unter dem Gesichtspunkt der im heutigen medizinischen Alltag allgegenwärtigen Knappheit der Zeit und der Ressourcen, wurde bei der Entwicklung auf die einfache und rasche Bedienbarkeit von "megahype" besonders Wert gelegt. Aus diesem Grunde wurde eine enge Verknüpfung zwischen den teilweise allgemeingehaltenen Empfehlungen der einzelnen "Hypertonieexperten", die oft nur Wirkstoffgruppen vorschlagen, und den konkreten, im Handel erhältlichen Präparaten dieser Wirkstoffgruppen angestrebt. Es ist daher stets möglich, sich zu jeder vorgeschlagenen Wirkstoffgruppe die entsprechenden Präparate auflisten zu lassen und sich bei den einzelnen Präparaten anhand der Packungsinformation über Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gegenanzeigen usw. zu informieren.

Im Bestreben der Autoren lag es, den Aufbau von "megahype" so zu gestalten, daß der Anwender bei Interesse an einer bestimmten Fragestellung durchaus in die Tiefe und Breite der in "megahype" zu diesem Punkt vorhandenen Informationen gehen kann, auf der anderen Seite aber auch bei Zeitknappheit sich rasch orientieren und sich ohne zusätzlichen Zeitverlust eine bestimmte Therapieempfehlung geben lassen kann. So ist es z. B. möglich, sich bei jedem Patienten alle vier unterschiedlichen Therapieempfehlungen auflisten zu lassen und sich die einzelnen Empfehlungen zur besseren Nachvollziehbarkeit gezielt aufschlüsseln zu lassen. Fühlt sich der interessierte Anwender danach noch immer nicht ausreichend über ein spezielles Therapieproblem informiert, so kann er sich die zu dieser Fragestellung in der Literaturdatenbank vorhandenen Therapiestudien, mitsamt der Kurzzusammenfassung ihres Inhalts, auflisten lassen, oder gar diese Studien anhand der dazu vorhandenen Information über Autor, Zeitschrift, Jahrgang usw. in der Literatur nachlesen. Zusätzlich kann er bei diesem speziellen Fall auch noch anhand der Funktion "Therapie überprüfen" verschiedene Therapiemöglichkeiten durchspielen und diese von "megahype" hinsichtlich eventuell vorhandener Kontraindikationen überprüfen und bewerten lassen. Auf der anderen Seite kann sich derjenige Arzt, der "megahype" in der täglichen Verordnungsroutine anwendet, aus Zeitgründen damit begnügen, sich zu jedem Patienten einen Vorschlag der von ihm bevorzugten Empfehlung als handelsübliches Präparat geben zu lassen. Damit sind die beiden gegensätzlichen Möglichkeiten, "megahype" zu benutzen, kurz charakterisiert. Selbstverständlich gibt es dazwischen die ganze Bandbreite der auf den einzelnen Anwender zugeschnittenen individuellen Möglichkeiten, "megahype" zu nutzen.

Für den ärztlich tätigen Anwender von "megahype" beinhaltet die Funktion "Therapie überprüfen" auch die Möglichkeit, bei einem Patienten, der bereits auf eine bestimmte antihypertensive Therapie eingestellt ist, zu überprüfen, ob diese Therapie bei dessen Begleiterkrankungen sinnvoll ist oder nicht. Er muß sich also nicht erst von "megahype" eine Therapie vorschlagen lassen, um dann selber festzustellen, ob die bereits verordnete Therapie mit den Vorschlägen von "megahype" vereinbar ist, sondern kann hier zeitsparend die Funktion "Therapie überprüfen" anwenden. Der Arzt soll durch "megahype" nicht nur Therapievorschläge zu konkreten Patienten erhalten können, sondern "megahype" soll ihn auch in die Lage versetzen, sich über die in den vier verschiedenen Therapieempfehlungen repräsentierten unterschiedlichen Meinungen verschiedener gegenwärtiger "Hypertonieexperten" einen kurzen Überblick zu verschaffen. Da die einzelnen Therapieempfehlungen immer zu konkreten Patienten erfolgen, kann er sich auf diese Weise über den Stand der medizinischen Diskussion am Beispiel ihn interessierender Problemfälle der Hypertonietherapie informieren.

Zu Lehrzwecken wurde "megahype" so konzipiert, daß es den daran geknüpften didaktischen Anforderungen genügt. Gibt der interessierte Medizinstudent, der die Hypertonietherapie mit der Hilfe von "megahype" erlernen will, virtuelle Patientenbeispiele in die Eingabemaske ein, so erhält er von "megahype" dazu die beschriebenen Therapievorschläge. Statt sich im Lehrbuch die abstrakten Grundsätze der antihypertensiven Therapie anzueignen, kann er diese so wesentlich praxisnäher und an konkreten Patientenbeispielen erlernen. Gleichzeitig wird er schon früh dafür sensibilisiert, daß auch in der Hypertonietherapie unterschiedliche Meinungen und Gewichtungen, wie sie in den unterschiedlichen Empfehlungen zum Ausdruck kommen, vorherrschen. Dadurch wird zugleich die Fähigkeit, sich über verschiedene Therapiemöglichkeiten zu informieren und dann eine kompetente, eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen, geschult. Hat sich der Student anhand einer ausreichend großen Zahl praxisnaher Fallbeispiele die Grundlagen der antihypertensiven Therapie angeeignet, kann er mittels der Funktion "Therapie überprüfen" den Lernerfolg testen und zu einer zweiten Phase des Lernens fortschreiten. Hier kann er nun eigene Therapievorschläge eingeben und von "megahype" bewerten lassen. Dadurch kann er in spielerischer Form die spätere Verschreibungspraxis trainieren. Er wird dabei von "megahype" stets auf eventuell von ihm nicht berücksichtigte Kontraindikationen hingewiesen und erhält auch sonst zu jeder eingegebenen Therapie eine Bewertung als Feedback. Dadurch ist eine stetige Selbstkontrolle der eigenen Lernfortschritte möglich. Hier wurde versucht, die Vorteile eines interaktiven Computerprogramms, die ein solches Programm einer konventionellen Wissensvermittlung im Lehrbuch voraus hat, voll auszuschöpfen.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, daß der praktische Einsatz von "megahype" bei Ärzten und Studenten eine positive Resonanz ergab. Gleichzeitig wurden einige Schwachstellen und Verbesserungsmöglichkeiten aufgedeckt, die nun in das ursprüngliche Konzept integriert werden sollen. Um die Praxistauglichkeit von "megahype" weiter zu erproben, sind selbstverständlich noch weitere Testläufe unter den Bedingungen des medizinischen Alltags nötig. Insgesamt sehen wir uns jedoch in der Hoffnung bestärkt, mit "megahype" dem interessierten Arzt ein Hilfsmittel an die Hand geben zu können, das ihn in seiner Therapieentscheidung unterstützt und durch zusätzliche Informationen kompetenter macht. Gleichzeitig sehen wir auch eine vielversprechende Anwendungsmöglichkeit von "megahype" als interaktives Lernprogramm, mit dessen Hilfe Medizinstudenten die antihypertensive Differentialtherapie an virtuellen Patienten erüben können.

9. Zusammenfassung

Mit dem im Rahmen der vorliegenden Dissertation entwickelten Therapiemanager für Hypertonie (Produktname "megahype") ist es möglich, für einen Patienten mit Hypertonie einen auf seine sonstigen Begleiterkrankungen abgestimmten Therapievorschlag zu ermitteln. Er wendet sich an zwei Zielgruppen. Zum einen will er für den Arzt ein Hilfsmittel sein, das ihn bei einer modernen antihypertensiven Differentialtherapie unterstützt. Zum anderen ist er als ein interaktives Lernprogramm konzipiert, mit dessen Hilfe Medizinstudenten das therapeutische Management der arteriellen Hypertonie erlernen können.

"Megahype" zielt darauf ab, den Anwender in seiner freien, individuellen Therapieentscheidung zu unterstützen. Auf keinen Fall soll die eigenverantwortliche Therapieentscheidung durch einen blinden Automatismus ersetzt werden. Aus diesem Grund liefert "megahype" zu jedem individuellen "Patientenfallbeispiel" vier unterschiedliche Therapievorschläge, welche die Meinungen unterschiedlicher "Experten" der Hypertonietherapie wiedergeben. Der erste Therapievorschlag basiert auf den von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes herausgegebenen Richtlinien. Der zweite reflektiert die Meinung eines Teams kardiologischer Experten der Universität Hamburg. Der dritte spiegelt die Auswertung der neueren Fachliteratur wider und der vierte stützt sich auf die Präparatezulassungen der handelsüblichen Hypertoniemedikamente. Durch das Abwägen dieser vier Vorschläge, die gelegentlich in ihrer Gewichtung und Nuancierung divergieren, soll der Anwender zu einer kompetenten, eigenverantwortlichen Therapieentscheidung angeregt werden. Um die Transparenz und Nachvollziehbarkeit der einzelnen Empfehlungen zu gewährleisten, wird bei jeder Empfehlung aufgeschlüsselt, wie sie zustandekommt und wie das empfohlene Antihypertensivum bei jeder einzelnen Begleiterkrankungen des Patienten bewertet wird. Bei der Empfehlung nach Literaturrecherche wird in diesem Fall auf die Studien, samt Inhaltsangabe, verwiesen, die der entsprechenden Empfehlung zugrunde liegen.

Die Eingabemaske von "megahype" erlaubt es, 56 Entscheidungskriterien zu berücksichtigen. Hat man alle bei dem jeweiligen Patienten relevanten Begleiterkrankungen in der Eingabemaske markiert, läßt man sich die darauf abgestimmten Therapievorschläge auflisten. Ausser der antihypertensiven Monotherapie kann man auch eine Zweifach- und Dreifachtherapie ermitteln. Zu jeder empfohlenen Wirkstoffgruppe kann man sich die dazugehörigen Wirkstoffe und zu jedem Wirkstoff die entsprechenden Präparate auflisten lassen. Bei den einzelnen Präparaten ist ein Zugriff auf die jeweilige Packungsinformation mit den darin enthaltenen Hinweisen zu Dosierung, Anwendung, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen des Präparates möglich. Die Funktion "Therapie überprüfen" erlaubt es, eigene Therapievorschläge des Anwenders von "megahype" überprüfen und bewerten zu lassen.

Um "megahype" einem Praxistest zu unterziehen wurde eine Evaluation mit 19 Studenten und 20 Ärzten durchgeführt. Die Testpersonen bekamen 8 Aufgaben gestellt, die sie zunächst alleine und dann unter Mithilfe von "megahype" lösen mußten. Um zu sehen, inwiefern sie von "megahype" profitiert haben, wurde ausgewertet, wie oft sie ihre ursprüngliche Therapieentscheidung nach der Anwendung von "megahype" geändert haben. Tatsächlich war dies bei allen Testpersonen bei mindestens einem Beispiel der Fall, so daß nach der vorausgesetzten Prämisse alle von der Anwendung von "megahype" profitiert haben. Nach der Bearbeitung der Testaufgaben mußten die Testpersonen in einem Fragebogen die einzelnen Funktionen von "megahype" bewerten. Die Auswertung des Fragebogens ergab eine positive Gesamtbeurteilung. Beide Testkollektive sahen in "megahype" ein nützliches Hilfsmittel für Ärzte und Medizinstudenten.

10. Danksagung

Zunächst gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. Meinertz, dem Direktor der kardiologischen Abteilung der Universitätsklinik Eppendorf, für die Möglichkeit, diese Arbeit in der kardiologischen Abteilung durchführen zu können. Auch bei den Ärzten und Studenten, die an der Evaluation dieses Computerprogrammes teilgenommen haben und durch ihr kritisches Feedback eine objektive Bewertung von "megahype" ermöglicht haben, möchte ich mich bedanken. Prof. Dr. Berger, der Leiter der Abteilung für Statistik der Universitätsklinik Eppendorf, der mich in der Konzeption dieses Tests beraten hat, sei ebenfalls an dieser Stelle erwähnt. Auch Herrn Dr. Stiel, der während seiner Tätigkeit an der kardiologischen Abteilung der Universitätsklinik Eppendorf die vorliegende Arbeit mitbetreut hat, möchte ich für seine Unterstützung danken.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Grünefeldt von der Firma "Megasystems", der die in "megahype" verwendete Software entwickelt hat. Ohne seinen tatkräftigen Einsatz wäre die Entstehung dieses Programmes nicht möglich gewesen. Besonderen Dank bin ich auch meiner Familie und meinen Freunden für die von ihnen erhaltene Unterstützung schuldig. Vor allem aber möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Nienaber, danken. Er stand mir stets mit Rat und Tat zur Seite und hat die vorliegende Arbeit in entscheidender Weise gefördert.

11. Literaturverzeichnis