Die verschiedenen Entitäten der Fersenschmerzsyndrome sind durch den anatomischen Aufbau und die biomechanische Funktion der Ferse zu erklären. Eine häufige Ursache chronischer Fersenschmerzen ist die Reizung der Aponeurosis plantaris mit Übergang in eine sogenannte plantare Fasziitis. Häufig kommt es zu einem knöchernen spornförmigen Auswachsen, in der Regel vom medialen Tuber calcanei ausgehend, dem eigentlichen "Fersensporn". Die Spitze des Sporns liegt eingebettet in der Aponeurosis plantaris direkt anterior ihres Ursprungs. Der Fersensporn kann sehr unterschiedliche Größen von 0,01 cm bis 2,50 cm annehmen. Dabei besteht keine Korrelation zwischen der Größe des Sporns und der subjektiven Schmerzintensität. Neben asymptomatischen Patienten mit Fersensporn finden sich Patienten mit einer ausgeprägten plantaren Fasziitis, ohne daß ein Fersensporn radiologisch festgestellt werden kann. Die Diagnosen Fersensporn, Fersenschmerzsyndrom und plantare Fasziitis werden heute zum Teil nicht ganz richtig synonym verwendet.

In der Literatur wurde das Krankheitsbild des plantaren Fersensporns 1812 von Wood (Spiegel PV et al, 1984) erstmals beschrieben und ein Zusammenhang mit Tuberkulose vermutet. Nach der Einführung hochfrequenter elektromagnetischer Strahlung in die medizinische Diagnostik durch Röntgen konnte der Radiologe Plettner 1900 erstmals einen Fersensporn im Röntgenbild demonstrieren (Sack GM, 1932). Zu dieser Zeit wurde allgemein die Geschlechtskrankheit Gonorrhoe für das Fersenspornwachstum verantwortlich gemacht und führte zu der Bezeichnung "Lover‘s Spur" für den Fersensporn, beziehungsweise "pododynia gonorrhoica" für die resultierenden Fersenschmerzen (Baer WS, 1905; Barker LF, 1905; Holzapfel K, 1919; Griffith JD, 1910; Murphy JB, 1905, Epstein S, 1919).

Neben infektiösen Ursachen wie Tuberkulose, Gonorrhoe, Syphilis wurden auch entzündliche Erkrankungen wie z.B. Bursitiden, chronisch traumatische Irritationen und eine "osteoarthritische Konstitution" von einigen dieser Autoren als Auslöser und Ursache eines Fersensporns ausgemacht. In weiteren Einzelfällen wurde eine Tonsillitis (Epstein S, 1919) oder die Syphilis der Eltern (Swett PP, 1916) als Ursache des Fersensporns verdächtigt. Der Fersensporn als genetische Erkrankung, mit der möglichen Übertragung des Fersensporns vom Vater auf den Sohn, wurde ebenfalls in klinischen Einzelfällen beschrieben (DuVries HL, 1942).

Von Lackum und Palomeque waren 1930 die ersten, die eine gonorrhoische Ätiologie bezweifelten (von Lackum WH et al., 1930). Eine Verbindung zwischen dem Kalkaneusschmerz und verschiedenen chronisch entzündlichen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis wurde in den folgenden Jahren bis in die heutige Zeit immer wieder postuliert. Verschiedene Autoren berichten immer wieder über eine Häufung von Fersenschmerzsyndromen bei Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, psoriatrischer Arthritis, Morbus Reiter, Gicht, Lupus erythematodes. Aber auch bestimmte andere Erkrankungen wie z.B. eine Osteodystrophia deformans oder Frakturen des Kalkaneus wurden als ätiologische Faktoren beschrieben (Rubin G, 1963; Dailey JM, 1991; LeMelle DP, 1990; Furey JG, 1975; Williams PL, 1987; Davis JB et al., 1950; Baumgartner R, 1980; Bergmann JN, 1990; Gerster JC et al., 1977).

Die Neubildung von Gewebe und deren potentielle Umwandlung von fibrokartilaginösem Gewebe über kartilaginöses Gewebe zu Knochengewebe wurde von Iss als eine physiologische Reaktion auf außergewöhnliche mechanische Belastung der Aponeurosis plantaris beschrieben (Hiss J, 1949).

Weniger lokalspezifische Faktoren als vielmehr allgemein degenerative Veränderungen machten Neugebauer (Neugebauer H, 1961) sowie einige weitere Autoren (Rubin G, Witten H, 1963, Williams PL, 1987) für die Fersenspornentstehung verantwortlich. Sie sehen die Fersenspornentstehung als Altersprozeß im Rahmen einer allgemeinen Diathese zur Entwicklung von generalisierten Osteophytosen, Altersenthesiopathien und degenerativen Knochenerkrankungen. Snook und Kwong postulieren ein zu dünnes Fersenpolster für die Entstehung des Fersensporns bei einzelnen Patienten (Snook GA, Chrismann OD, 1972; Kwong PK, 1988).

Außerdem werden bestimmte Fußfehlstellungen wie Pes planus, exzessive Fußpronation, Pes cavus, Pes equinus verantwortlich gemacht (LeMelle DP, 1990; Shama GG et al., 1983; Bertani C, 1939; Rose GK, 1955; Prichasutz S, Subhadrabandhu T, 1994). Weitere mechanische Faktoren in der Genese des Fersenschmerzsyndroms sind Übergewicht (Williams PL, 1987; Shikoff MD et al., 1986; Snook GA, Chrisman DO, 1972; Furey JG, 1975), mechanische Überbelastung wie z.B. beim Sport (Laufen) oder durch falsches Training, ein Bewegungsdefizit und Kräftemißverhältnisse des Fußes (Chandler TJ et al.; 1993), nicht angepaßtes Schuhwerk sowohl beim Sport als auch im Alltag (Sorrells RB, 1978; Spiegl PV, 1984; Taunton JE et al., 1982; Warren BL, 1990). Berufsspezifische Faktoren, insbesondere langes Stehen, wurden ebenfalls als mögliche Ursache angesehen und haben u.a. zu der Bezeichnung "Policeman‘s heel" geführt (Williams PL, 1987; Lapidus PW, Guidotti FP, 1965). Variationen der anatomischen Gegebenheiten, insbesondere der Verlauf des Nervenastes zum M. abductor digiti minimi, werden von einigen Autoren für die individuelle Entstehung der Fersenschmerzen angeführt (DeMaio M, 1993; Mitchell JR et al. , 1991).

Die überwiegende Zahl der plantaren Sporne entstehen am Tuberculum mediale, also der Lokalisation, an welcher auch die meisten Fasern der Aponeurosis plantaris inserieren (Thurner J, Boni V., 1958). Der Knochensporn verjüngt sich allmählich keilflügelartig nach beiden Seiten und folgt dabei streng dem distalen Insertionsrand der den Sporn deckenden Aponeurosis plantaris. Die Breitenausdehnung und Länge der plantaren Fersensporne ist großen Schwankungen unterworfen. Trotz der wechselnden Form der Fersensporne sind diese immer streng nach dem Zug der Aponeurosis plantaris ausgerichtet. Die Sporne können dabei z.B. breitbasig aufsitzen und spitz distalwärts zulaufen, oder das keulenförmige Ende ist über einen schmalen, halsartigen Stil mit dem Tuber calcanei verbunden. Histologisch zeigen die Fersensporne besonders in der mit hyalinem Knorpel bedeckten Übergangszone der Aponeurosis plantaris in das Tuber calcanei einen deutlichen Knorpelumbau, die dem Knorpelumbau bei deformierenden Gelenkleiden und deformierenden Spondylopathien entsprechen (Thurner J, Boni V., 1958).

Zusammengefaßt sind nach Ansicht von Thurner und Boni Fersensporne Ausdruck einer degenerativen Störung der Knorpeldecke im Bereich übermäßig oder unphysiologisch beanspruchter Sehnen und Aponeurosefasern am Tuber calcanei, die anatomisch und histologisch einer sekundär reaktiven, aus den subchondralen Markräumen vordringenden Mesenchymwucherung entspricht, die in weiterer Folge durch spongiösen Knochen ersetzt wird (Thurner J, Boni V, 1958).

Klinisches Leitsymptom des Fersenschmerzsyndroms sind starke Schmerzen in der Ferse, die auch in den Vorfuß und in die Wade ausstrahlen können, vor allem beim ersten Auftreten am Morgen. Die Schmerzen nehmen nach einer gewissen "Einlaufzeit" (200 - 300 Schritte) wieder ab und sind aber belastungsabhängig mit gleicher Intensität wieder zu erwarten. Viele Patienten hinken charakteristischerweise bei ihren ersten Schritten, wenn sie aus dem Bett oder vom Stuhl aufstehen oder nach längerer Autofahrt aus dem Auto steigen. Besonders bei starken mechanischen Belastungen, z.B. beim Sport, wird der Fersenschmerz regelmäßig stärker. Die Schmerzintensität ist variabel, Ruheschmerzen sind selten. Die Schmerzen können nach längerer Belastung auch zu Wadenkrämpfen führen. Die Schmerzqualität wird meist als schneidender, stechender Schmerz, der sich über die Oberfläche und Tiefe der Ferse verteilt, beschrieben. Das Fersenschmerzsyndrom kann beide Füße gleichzeitig oder auch nacheinander betreffen.

Differentialdiagnostisch kommen in Betracht:

posttraumatische Läsionen (z.B. Frakturen, Ruptur des Fersenfettpolsters, Hernie der Aponeurosis plantaris, Hämarthros), neurologische Störungen (z.B. Tarsaltunnel-Syndrom, Jogger's Foot, mediale oder laterale Neurapraxie, Neuropathien) sowie degenerative und dermatologische Veränderungen des Fußes. Ko et al. berichten von Fällen, in denen Schwannome des R. calcanei medialis nicht erkannt wurden und irrtümlich als Fersenschmerzsyndrom behandelt worden sind (Ko JY et al., 1993).

Die Therapie des Fersenschmerzsyndroms ist primär konservativ. Am häufigsten wird eine Einlage oder Fersenschale verschrieben. Gemeinsames Prinzip dieser Einlagen aus unterschiedlichen Materialien ist die Unterpolsterung der Ferse, wobei der Bereich unter der Ansatzstelle der Aponeurosis plantaris in der Einlage ausgespart bleibt, um die Belastung dort möglichst gering zu halten. Eine bestehende Fußfehlstellung kann gegebenenfalls mit erfaßt werden. Einige Autoren berichten von Erfolgen durch Ruhigstellung des Fußes mit einem Gipsverband, einer Schiene oder einem Tapeverband (Dailey JM, 1991; Ferguson H et al., 1991; Rosenfeld S, 1985; Roos SJ, 1993; Schepsis AA et al., 1991; Dye L, 1939; Scherer PR, 1991; Chandler TJ et al., 1993; Lapidus PW, Guidotti FP, 1965; Wapner KL, Sharkey PF, 1991).

In der weiteren symptomatischen Therapie kommen physikalische (Ultraschall, Bestrahlungen, Stretching, Whirlpool-Fußbäder, kalte Umschläge, Eis) und verschiedene topische und systemische Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika, Kortikoide, ggf. in Kombination mit einem Lokalanästhetikum) zur Anwendung (Wolgin M et al., 1994; DeMaio et al., 1993; Drescher W, Mohr K, 1980; Schäfer V et al., 1994; Katah Y et al., 1983). Nach den Erfahrungen von Graßhoff und Wenzel führen auch intravenöse Hylaseinjektionen zur Beschwerdebesserung des Fersenschmerzsyndroms. Aktuell versucht man bei Sportlern mit Übungen zum Muskelaufbau und Automatisieren bestimmter Bewegungsabläufe, Kräftemißverhältnisse und Bewegungsdefizite auszugleichen (Chandler TJ et al., 1993; Warren BL, 1990). Chiropraktik wird von Kell angewendet, der die Schmerzen auf eine Subluxation des Kalkaneus zurückführt (Kell PM, 1994).

In therapierefraktären Fällen sollte die Indikation zur Operation nicht zögerlich gestellt werden. Die kombinierte Fasziotomie und Exostektomie ist zur Zeit als Goldstandard der orthopädisch-operativen Behandlung anzusehen und verspricht allgemein für den Patienten eine sofortige und deutliche Beschwerdebesserung.

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden 26 Patienten, die sich zwischen 1984 und 1994 in der orthopädischen Universitätsklinik Hamburg Eppendorf einer Fersenspornoperation unterzogen haben, klinisch nachuntersucht. Zwei Patienten wurden beidseits operiert, so daß insgesamt 28 Eingriffe überblickt werden.

Ziele dieser Arbeit sind:

(i) nach sozialen, konstitutionellen, alters- und geschlechtsspezifischen Risikofaktoren für das Auftreten des Fersenschmerzsyndroms zu suchen;

(ii) nach klinischen, radiologischen und sozialen Variablen zu suchen, die Einfluß auf das Operationsergebnis eines Fersensporns haben und somit als prognostische Kriterien für einzelne Patientensubgruppen zu verwerten wären;

(iii) mittel- und langfristige Ergebnisse von Fersenspornoperationen herauszuarbeiten.

2) Beschwerdeverlauf, postoperative Komplikationen.

3) Einschränkungen bei der Wahl des Schuhwerks.

4) Subjektive Beurteilung des Operationserfolgs durch den Patienten.

5) Rezidiv oder Neuentstehung eines Fersenschmerzsyndroms.

Die klinische Untersuchung wurde in Räumen der Orthopädischen Poliklinik des Universitätskrankenhauses Hamburg Eppendorf durchgeführt. Alle verfügbaren Patienten wurden nach einem standardisiertem Verfahren untersucht. Bei der Gruppe der telefonisch befragten Patienten wurden die klinischen Untersuchungsbefunde so genau wie möglich erfragt. Sie fließen hier bei der Bewertung mit ein. Die zwei verschickten Fragebögen erhielten keinen klinischen Untersuchungsbogen. Die Angaben zum präoperativen Befund wurden aus den während des Krankenhausaufenthalts erstellten Anamnesebögen zusammengestellt. Mittels klinischer Untersuchung wurde versucht, nach den im Folgenden aufgeführten Kriterien klinische Befunde bei den Patienten zu objektivieren.

1)Reproduzierbarkeit der Beschwerden bei Belastung, Druckausübung oder Bewegung.

2)Aktive oder passive Bewegungseinschränkungen im oberen und/oder im unterem Sprunggelenk.

3)Kraftverlust

4)Sensibilitätsstörungen

5)Durchblutungsstörungen

6) Narbenverhältnisse

7)Fußdeformitäten, Zehendeformitäten

8)Fehlstellungen im Kniegelenk

9)Gangbild

Zur Bestimmung der Fersenspornlänge und Dicke des Weichteilpolsters wurden präoperative Röntgenbilder von 22 Füßen ausgewertet. Dabei wurde der Sporn vom Ursprung am Tuber calcanei, bis zur Spornspitze in Zentimeter gemessen. Bei der Bestimmung der Dicke des Weichteilpolsters wurde von der Ansatzstelle des Fersensporns am Tuber calcanei ausgegangen und im rechten Winkel dazu bis zur Fußsohle in Zentimeter gemessen.

30 Patienten wurden zwischen 1984 und 1994 in der Orthopädischen Universitätsklinik Hamburg Eppendorf wegen eines plantaren Fersensporns operiert. Die vorliegende Arbeit befaßt sich mit den Behandlungsergebnissen von 26 Patienten, drei Patienten waren verzogen und ein Patient ist verstorben. Die Nachuntersuchung wurde 1 bis 11 Jahre (Durchschnitt 6,3 Jahre) postoperativ durchgeführt. Insgesamt wurden 28 Eingriffe durchgeführt, 24 Patienten wurden an einem Fuß, 2 Patienten an beiden Füßen operiert.

14 weiblichen stehen 12 männliche Patienten gegenüber. 15 mal ist der rechte und 13 mal der linke Fuß betroffen.

6 der Personen aus dem Patientenkollektiv wiesen ein Gewicht von mehr als 20 % über dem errechneten Normalgewicht (Normalgewicht = Körpergröße minus 100) auf und wurden als übergewichtig klassifiziert. Hierbei standen fünf weibliche Patienten einem männlichen Patienten gegenüber.

Einer starken Belastung der Füße aus beruflichen Gründen waren sieben der Patienten ausgesetzt. Zwei davon waren Sportlehrer, einer war Lagerarbeiter im Baumarkt und einer mußte als Schreibkraft mit dem betroffenen Fuß ständig eine Fußtaste betätigen. Die restlichen drei Patienten übten stehende Berufe aus.

Bei der Hälfte der Patienten kam es zu einer intensiven Belastung des Fußes durch sportliche Aktivitäten. Es waren 13 Personen die regelmäßig Sportarten wie Joggen, Fußball, Marathon, Bergwandern, Radfahren, Tennis, Tischtennis, Volleyball, Basketball, Skilanglauf, Reiten, Leichtathletik, Handball, Kunstturnen oder Hockey ausübten.

8 Patienten hatten Zehendeformitäten (4 x Hallux valgus, 1 x Hallux rigidus, 2 x Hammerzehen, 1 x Fehlstellung D2 und D3). Fehlstellungen im gleichseitigen Kniegelenk wurden bei 2 Patienten beobachtet (1 x Genu varum, 1 x Genu valgum).

Vor- bzw. Begleiterkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, insbesondere eine Spondylitis ankylosans, bestand bei keinem der Patienten.

Die Anamnesedauer bis zur Operation betrug zwei Monate bis fünf Jahre, durchschnittlich 12,8 Monate. In 21 Fällen wurden die Beschwerden zunächst konservativ behandelt.

In der Hälfte der Fälle ließ sich durch die konservativen Maßnahmen eine vorübergehende Beschwerdebesserung erzielen.

Teilweise lagen bei den Patienten zusätzliche Operationsindikationen vor (2 x Hallux rigidus, 1 x Hallux valgus, 1 x Haglund-Ferse, 1 x sekundärer Spitzfuß, 1 x Mortonsche Neuralgie).

Die Operation wurde bei 22 Füßen über einen medialen Zugang, bei sechs Füßen über einen lateralen Zugang durchgeführt. Anschließend wurde die Aponeurosis plantaris freigelegt und vom Tuber calcanei abgelöst, der medial gelegene Fersensporn dargestellt und abgemeißelt. Danach erfolgte die Ausmuldung und Glättung des Kalkaneus. Intraoperativ wurde eine seitliche Röntgenkontrollaufnahme durchgeführt. Ab dem ersten postoperativen Tag wurden die Patienten mit Therapieschuh und Unterarm-Gehstützen unter langsam zunehmender Belastung mobilisiert.

An 26 Patienten, die sich einer plantaren Fasziotomie und Fersenspornresektion unterzogen hatten, wurden durch Befragung, klinische Untersuchung und Auswertung der präoperativen Röntgenbilder differenzierte Befunde erhoben. Diese werden im Folgenden im Detail beschrieben.

3.1 Katamnese

Die Befragung zum postoperativen Verlauf ergab, daß alle 26 Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung schmerzfrei waren. Die noch bestehenden anderweitigen Beschwerden wurden subjektiv als gering eingestuft. Am häufigsten beschrieben die Patienten Sensibilitätsstörungen im Bereich der Narbe. Über passagere Durchblutungsstörungen wurde von vier Personen berichtet, wobei zum Zeitpunkt der Untersuchung weder subjektiv noch objektiv Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten bestanden. Ein Patient klagte über Wetterfühligkeit im Narbenbereich.

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung fühlten sich 22 Patienten nicht in ihrer Belastbarkeit beeinträchtigt. Bei den restlichen vier Patienten handelte es sich um geringfügige Beeinträchtigung der Belastbarkeit. Sie gaben an, nach einem Arbeitstag von durchschnittlich acht Stunden, an dem sie viel gelaufen waren oder gestanden hatten, leichte Schmerzen in der Ferse zu spüren, die sie jedoch nicht davon abhielten weiterzulaufen.

Die Belastbarkeit wurde bei allen Patienten durch die Operation und Nachbehandlung gebessert. Auch nach der Operation fühlten sich jedoch noch acht der Patienten in ihrer Schuhwahl eingeschränkt: zwei Patienten, weil sie weiterhin Einlagen tragen mußten und sechs Patienten, weil sie sich bevorzugt in Schuhen mit weichen Sohlen wohl fühlten.

Alle 13 Patienten, die präoperativ sportlichen Aktivitäten nachgingen, konnten diese im gleichen Umfang wieder aufnehmen.

Die Operationsnarben bereiteten 22 Patienten keine Beschwerden, während vier sie als störend empfanden. Es handelte sich hierbei um drei mediale und eine laterale Narbe. Keiner der Patienten fühlt sich durch die Narbe kosmetisch beeinträchtigt.

Die guten Operationsergebnisse zeichneten sich durch vollkommene Beschwerdefreiheit der Patienten und unauffällige Untersuchungsbefunde aus. Die befriedigenden Ergebnisse waren durch weitgehende Beschwerdefreiheit gekennzeichnet. Bei zwei Patienten bestand ein Rezidiv ohne Behandlungsbedürftigkeit. Einer dieser beiden Patienten hatte außerdem Sensibilitätsstörungen am lateralen Fußrand und an den drei äußeren Zehen. Die dritte Person mit subjektiv befriedigendem Ergebnis beschrieb Taubheitsgefühle, die noch 21 Monate nach der Operation anhielten, zum Zeitpunkt der Untersuchung aber nicht mehr festzustellen waren.

In dem Fall, in dem das Resultat als nicht befriedigend bewertet wurde, handelte es sich um eine kombinierte Operation eines Fersensporns und eines sekundären Spitzfußes. Der Patient war hier durch Schmerzen an der Achillessehne in seiner Schuhwahl stark eingeschränkt. Ansonsten bestanden noch bis zu einem Jahr nach dem Eingriff Schmerzen am gesamten Fuß, die bei der Nachuntersuchung nicht reproduzierbar waren.

22 von 26 Patienten würden die Fasziotomie und Fersenspornresektion bei gleichen Beschwerden wieder durchführen lassen.

Die Dauer der bestehenden Beschwerden bis zum Operationszeitpunkt schien keinen Einfluß auf das Operationsergebnis zu haben. In den Fällen wo die Operation als befriedigend oder nicht zufriedenstellend bewertet wurde, lag der Durchschnitt der Anamnesedauer bei 11 Monaten, bei den guten Operationsergebnissen bei 12,5 Monaten.

Bei den sechs Patienten, bei denen die Fasziotomie und Fersenspornresektion zusammen mit anderen Operationen vorgenommen wurde, fielen die subjektiv eingeschätzten Operationsergebnisse, die plantare Fasziitis betreffend, ähnlich aus wie bei den isolierten Eingriffen. Das Operationsergebnis wurde von vier Patienten als gut, von einem Patienten als befriedigend und von einem der Patienten als nicht zufriedenstellend eingestuft.

Da der Eingriff zum größten Teil durch Schnittführung an der Ferseninnenseite erfolgte, ließ sich die Wertigkeit der Operationszugänge auf Grund der geringen Fallzahl der lateralen Zugänge nicht aussagekräftig vergleichen.

Mögliche Risikofaktoren zur Fersenschmerzentstehung waren unkorrigierte Fußfehlstellungen sowie intensive sportliche Aktivität, stehende Berufe und Übergewicht die sich im untersuchten Kollektiv häufig fanden. Alter oder Geschlecht der Patienten scheinen ohne wesentliche Bedeutung für das Resultat.

3.2 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung gliederte sich in folgende Punkte:
Erfassen begleitender Fehlstellungen bzw. Fehlformen, Schmerzprovokation am Ansatz der Aponeurosis plantaris, passive und aktive Bewegungseinschränkungen im oberen und unteren Sprunggelenk, Gangbild, Kraftverlust, Durchblutungsstörungen, Sensibilitätsprüfung am Fuß sowie Beurteilung der Narbe. Diese Ergebnisse beziehen sich auf 19 Patienten (21 Füße), bei denen eine klinische Nachuntersuchung durchgeführt wurde.

Das Gangbild wies bei keinem der Patienten einen auffälligen Befund auf. Achsenfehlstellungen im Kniegelenk bestanden nur bei zwei Patienten (1 x Genu varum, 1 x Genu valgum). Demgegenüber hatten fast alle Patienten Fehlstellungen des Fußskeletts: 1 x Platt-Senk-Spreiz-Füße, 8 x Knick-Senk-Spreiz-Füße, 3 x Senk-Spreiz-Füße, 4 x Spreizfüße, 8 x Zehendeformitäten.

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bestanden bei der Palpation der Ferse bei keinem Patienten Schmerzen. Die Schmerzprovokation durch Druck mit dem Daumen oder einem Reflexhammer am medialen Ansatz der Aponeurosis plantaris gelang bei einem Patienten. Bei 5 weiteren Personen konnten Beschwerden am nicht operierten Fuß provoziert werden.

Bei den untersuchten Patienten zeigten vier Füße geringfügige Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk. In zwei Fällen handelte es sich um Patienten, die an der Lendenwirbelsäule operiert worden waren. Sie hatten eine Fußheberschwäche und einen Kräfteverlust im operierten Fuß, die vorher schon neurologisch abgeklärt waren. 17 Füße hatten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung keine Bewegungseinschränkungen und keinen Kraftverlust.

Eine deutliche Störung der Oberflächensensibilität war bei zwei Füßen im Bereich der Narbe festzustellen. Bei vier Füßen war die Oberflächensensibilität im Narbenbereich nur leicht verändert. Ein Patient wies nach einer Hallux valgus Operation Störungen der Oberflächensensibilität am Ballen auf. Erhebliche oberflächliche Sensibilitätsstörungen an der Lateralseite der Fußsohle und an den drei äußeren Zehen waren bei einem Patienten festzustellen. Bei 13 der 21 untersuchten Füße war die Sensibilität am Fuß ungestört. Vier der sieben telephonisch bzw. schriftlich Befragten gaben ebenfalls Taubheitsgefühle im Narbenbereich an, wobei hier die Stärke nicht differenziert wurde.

Durchblutungsstörungen am behandelten Fuß waren klinisch bei keinem der untersuchten Patienten vorhanden.

Bei der Untersuchung der Narbe bezüglich Aussehen und Druckschmerzen gab ein Patient leichten Druckschmerz an, wobei die Narbe leicht rötlich gefärbt war. Bei einem Fuß fand sich ein reizloses Keloid. 19 Füße hatten eine druckschmerzfreie und reizlose Narbe.

Die historische Entwicklung der Therapie des Fersenschmerzsyndroms hat sich stark an ihren klinischen Ergebnissen orientiert. Beurteilt man heute den Erfolg verschiedener operativer Verfahren, ist es daher wichtig sich vor Augen zu halten, auf welchen Vorstellungen und operativen Ergebnissen diese Verfahren beruhen.

Aus heutiger Sicht lassen sich die bisher eingesetzten Operationsverfahren nach ihrem anatomischen " Zielgewebe" in vier Kategorien einteilen: (i) Exostektomie; (ii) Osteotomien, Knochenbohrungen; (iii) Fasziotomie; (iv) Neurektomie oder Neurolyse; (v) Kombination dieser Verfahren.

Unter der Vorstellung, daß der Fersensporn nur ein Epiphänomen einer chronisch entzündlichen Fasziitis der Aponeurosis plantaris ist, führte Spitzy 1935 erstmals die reine Fasziotomie ohne Spornabtragung durch, allerdings ohne durchschlagenden klinischen Erfolg (Spitzy H, 1937).

Die klassische mediale Inzision und Spornabtragung nach Steindler wurde 1957 von DuVries weiterhin als erfolgreich empfohlen. Eine technische Modifikation dieses Verfahrens die "Osteotrypsie", eine Abraspelung des Sporns, wird erstmals 1970 von Mercado und Fisher beschrieben, wobei Fisher eine mechanische Knochenfräse zur Spornabtragung verwendet (Fischer KM, 1970; Mercado OA, 1970). Diese schont das umliegende Gewebe und schützt den Knochen vor Mikrofrakturen.

Hassab und El-Sherif berichten 1974 von einer neuen Methode, die in einer Dekompression des Kalkaneus eine bessere Verteilung der mechanischen Druck- und Zugbelastung erreichen wollten (Hassab HK, EL-Sherif AS, 1974). Die Bohrung von 7-10 Löchern in den Kalkaneus erbrachte jedoch nicht die gewünschte klinische Verbesserung und wurde, trotz eines neuen Ansatzes durch Baoxing et al. 1981, wegen der Gefahr von sekundären Kalkaneusfrakturen wieder verlassen (Baoxing C, Zumou L, 1981).

Przylucki und Jones postulierten 1981, daß es sehr viele Gründe für Fersenschmerzen geben kann, beginnend von einem lokalisierten Problem, bis hin zu Symptomen einer systemischen Erkrankung. Sie sahen erstmalig in der Nerveneinengung eines Astes des N. plantaris lateralis eine kausale Ursache der Fersenspornschmerzen. Aus diesem Grund entwickelten sie ein Verfahren, daß eine Exostektomie, eine Fasziotomie und eine Entlastung der Nerveneinklemmung durch " Neurektomie" kombinierte (Przylucki u. Jones aus Bordelon RL, 1983).

Auch Bordelon betrachtete die Nerveneinengung als mögliche Schmerzursache, dabei macht er aber die "ungünstige" anatomische Lage des R. abductor digiti minimi und des R. calcaneus medialis verantwortlich. Er unterscheidet erstmals verschiedene Gruppen von Fersenspornpatienten, die einer unterschiedlichen Behandlung bedürfen: Patienten mit einer Periostitis oder einem Fersensporn bedürfen der operativen Exostektomie; Patienten mit einer Fasziitis wird durch Fasziotomie geholfen; Patienten mit einem Tarsaltunnel-Syndrom kann durch Nervendekompression oder Neurektomie geholfen werden. Eine genaue Abgrenzung dieser Patientengruppen mit einem "Fersenschmerzsyndrom" ist seiner Meinung nach essentiell. In einer ersten Studie konnte er bei fünf operativen Eingriffen (an drei Patienten) in allen Fällen eine deutliche Beschwerdebesserung erzielen (Bordelon RL, 1983).

Baxter und Thigpen schreiben, daß die Fußstellung zum Beispiel eines Pes planus sowie die eines Pes cavus zu einer Nerveneinengung prädisponieren. Bei Sportlern, vor allem Langstreckenläufern, erklären sie sich die Symptome durch stärker ausgeprägte Fußmuskulatur, welche zu einer Nerveneinklemmung führen soll. Sie führen in diesen Fällen eine Neurolyse des den M. abductor digiti minimi versorgenden Nerven durch. Die tiefe Faszie des M. abductor hallucis wird durchtrennt und die Aponeurosis plantaris eingekerbt, wodurch eine Entlastung dieses Nerven erreicht wird. Eine Exostektomie wird nur vorgenommen, wenn der Sporn der Grund für die Nerveneinklemmung ist. In einer Studie mit 34 nachuntersuchten Eingriffen zeigten zwei Patienten keine Beschwerdebesserung; weitere vier Patienten behielten eine Hyperästhesie und / oder andere Sensibilitätsstörungen im Bereich der Narbe zurück (Baxter DE, Thigpen CM, 1984).

Unter der Annahme, daß der Fersenschmerz bei dem Fersenschmerzsyndrom nicht vom Sporn selbst verursacht wird, sondern durch eine zwischen Sporn und Fettpolster der Ferse entstehenden Bursa, entwickelte Savastano ein neues operatives Verfahren. Es besteht in der alleinigen partiellen Neurektomie des N. medialis calcanei, der die medialen 2/3 der Ferse, das Periost im Spornbereich, sowie die darüberliegende erworbene Bursa versorgt. In einer 1985 veröffentlichten Studie mit 19 Eingriffen (bei 13 Patienten) zeigten 16 Füße postoperativ subjektiv Beschwerdefreiheit und drei Füße eine Beschwerdebesserung. Als Begleiterscheinung zeigten jedoch erwartungsgemäß alle Patienten Hypästhesien an der medialen Seite der Ferse (Savastano AA, 1985).

In diesen Studien (Pryzylucki u. Jones, Bordelon, Baxter u. Thigpen) machten die Autoren die Einklemmung eines Nervenastes für die Schmerzen verantwortlich und setzten somit als Operationsverfahren eine Neurektomie oder Neurolyse ein. Gemäß der Ergebnisse ihrer Nachuntersuchungen erzielten sie mit diesem Operationsverfahren gute Resultate. Sicherlich muß differentialdiagnostisch auch das Tarsaltunnel-Syndrom vom Fersenschmerzsyndrom abgrenzt werden, wie von Bordelon ( Bordelon RL, 1983 ) erwähnt. Die Differenzierung einer Fasziitis der Aponeurosis plantaris und einer Kompression des R. calcaneus medialis oder des den M. abductor digiti minimi versorgenden Nervenastes ist allerdings schwer.

In einer kleineren Studie von Kenzora mit sechs Patienten ergab die Spornabtragung und Dekompression des Nervenastes zum M. abductor digiti minimi Beschwerdefreiheit für die Patienten. Eine Einklemmung des Nerven zwischen Periost des Kalkaneus und Fersensporn wurde dabei durch Freilegung eines fibrovaskulären Tunnels dekompremiert. Dabei wählte Kenzora einen plantaren longitudinalen Zugang (6-7cm), welcher ihm einen besseren Überblick über die Nerven bieten sollte (Kenzora JE, 1987).

Eine einfache Fasziotomie bei einem Kollektiv von elf Patienten ergab ebenfalls gute Ergebnisse, nur einer zeigte eine Beschwerdepersistenz (Snider MP, 1983). Ward und Clippinger fanden für die alleinige Fasziotomie beim Fersenschmerzsyndrom ähnliche Resultate. Mit einer besonders schonenden Schnittführung, dem gebogenen plantaren Zugang am Längsgewölbe, zur Vermeidung von Nervenverletzungen zeigten alle acht untersuchten Patienten eine deutliche Beschwerdebesserung (Ward WG, Clippinger FW, 1987).

Folgende Studien haben sich mit den verschiedenen Möglichkeiten der Schnittführung auseinandergesetzt.

Mit einem 6 cm langen Schnitt in die Fußsohle genau in der Mittellinie der Ferse begannen Michetti und Jacobs ihre Operation. Diese neue Schnittführung sollte den Chirurgen während der Fasziotomie und Exostektomie einen guten Einblick auf das Weichteilgewebe sowie auf den Sporn ermöglichen; zudem sollten postoperative Parästhesien verhindert werden. Die Nachteile dieser Schnittführung sind ein erhöhtes Risiko der Keloidbildung und einer Narbenhypertrophie; außerdem war die richtige Positionierung des Osteotoms, besonders bei Patienten mit dickeren Fersenpolstern, erschwert. In ihrer Studie mit zwölf Patienten ergaben sich bei zwei Patienten Komplikationen der Wundheilung (Michetti ML, Jacobs SA, 1983).

Als Neuerung wählte Schwartz einen lateralen horizontalen Zugang, da dort weniger Weichteilgewebe vorhanden ist als auf der medialen Seite. Er verwendete ebenfalls als chirurgische Maßnahme bei Fersenschmerzen die Faszienabtrennung und Spornabtragung. Dieser Zugang sollte die Dissektion erleichtern und bessere Sichtverhältnisse bieten. Ein Nachteil war das höhere Risiko einer Beschädigung des lateralen plantaren Nervens (Schwartz NH, 1990).

Lewis bevorzugte wiederum den plantaren Zugang, der neben und wegen einer besseren Übersicht auch ein geringeres Risiko für ungewollte Beschädigung der Gefäße, der Nerven und des Weichteilgewebes trägt. Den Spaltlinien der Ferse folgend, schnitt er von distal nach proximal. Ratsam ist es nach Lewis Ansicht, diesen Zugang bei einer Reoperation anzuwenden, da die entstandenen Adhäsionen und Narben des zuvor medialen Zugangs nicht stören. Des weiteren führte er eine Faszieneinkerbung und Spornabtragung durch. Von seinen 22 Patienten zeigte einer keine Beschwerdebesserung, für die Lewis die fehlende Compliance des Patienten verantwortlich machte, da dieser bereits nach zwei Wochen postoperativer Ruhigstellung im Gipsverband seinen Fuß voll belastete, statt wie im Behandlungsplan vorgesehen erst sechs Wochen nach der Operation (Lewis G et al., 1991).

Jacoby und Wolfe berichteten, daß die gewählte Schnittführung entscheidend für das Operationsergebnis sei. Zur größtmöglichen Schonung des Weichteilgewebes sollte ihrer Ansicht nach der Schnitt horizontal und medial des Kalkaneus verlaufen und nicht länger als 2-3 cm sein (Jacoby RP, Wolfe LL, 1991).

Gormely und Kuwada praktizieren ebenfalls die minimale Inzision mit darauf folgender Faszienfreilegung, Faszieneinkerbung und Spornabtragung. Berichtet wurde von 94 Operationen, die in 89 Fällen zu postoperativer Schmerzfreiheit führten; in fünf Fällen zu einer Beschwerdebesserung. Allerdings klagten 36 operierte Patienten über Taubheitsgefühle an der Narbe. In Bezug auf die Schmerzfreiheit wies das Operationsverfahren eine 95 % Erfolgsquote auf (Gormely J, Kuwada GT, 1992).

Den transversen plantaren Zugang parallel zu den Spalthautlinien versuchte erstmals Boike 1993, sowie etwas später Self und Kunz (Boike AM et al., 1993; Self TC et al., 1993). Die Überlegung dabei war, eine bessere Übersicht zu erhalten und weniger postoperative Komplikationen zu verursachen, um so eine bessere Narbenheilung zu erzielen. Boike hatte keine Komplikationen in seinem Patientenkollektiv zu verzeichnen. Dabei wurden seine Patienten vier Wochen postoperativ durch einen Gipsverband ruhiggestellt (Boike AM et al., 1993). In der Untersuchung von Self und Kunz fühlten nur drei von 35 Patienten die Narbe noch beim Gehen. Auch sie wurden postoperativ, allerdings nur 3 Wochen, mit einem Gipsverband behandelt, anschließend trugen die Patienten Straßenschuhe mit Einlagen (Self TC et al., 1993).

Die radiologische Kontrolle der Operation mittels Durchleuchtung bei Fasziotomie und folgender Exostektomie wurde von Shmokler sowie Haber und Trepal als erste verwendet. Dieses kontrollierte Operationsverfahren zeigte bei insgesamt 130 Patienten in 80 % Erfolg. Die präzisere Eingriffsmöglichkeit ist ihrer Meinung nach der Grund dafür, daß die Patienten schneller als bei der "herkömmlichen" Fersenspornchirurgie ihrer gewohnten Aktivität nachgehen konnten (Shmokler RL et al., 1988; Haber JA, Trepal M, 1983).

Ein plantarer transverser Zugang mit Fasziotomie und Spornabtragung einschließlich intraoperativer Durchleuchtung, wird ebenfalls von Graves et al. verwendet (Graves RH et al., 1994). Im Gegensatz zu Boike und Self wurde der operierte Fuß nach dem Eingriff nicht ruhiggestellt, sondern mit Therapieschuh sofort voll belastet. Das Tragen von Straßenschuhen war den Patienten nach etwa 10 Tagen wieder möglich, sobald die Fäden gezogen wurden. Graves et al. sehen die Vorteile der intraoperativen Durchleuchtung in dem besseren Überblick, der einen einfachen und schnellen Eingriff zur Folge hat. Außerdem wird durch die kleine Inzision wenig Weichteilgewebe zerstört, womit man seiner Ansicht nach den schnellen Schmerzrückgang und die beschleunigte Aktivitätsaufnahme erklären kann.

Als Nachteile führen Graves et. al. die fehlende Visualisierung der Aponeurosis plantaris und die Strahlenbelastung an. Ihre Ergebnisse bei 34 Patienten zeigten, daß sich die Schmerzen durchschnittlich auf einer Punkteskala (5 = unerträglich bis 1 = minimal bis keine Schmerzen) von präoperativ bei 4,5 auf postoperativ 1,3 verbessert hatten. Nach durchschnittlich etwa einem Monat war der Schmerz im Vergleich zum präoperativen Zustand gebessert und nach durchschnittlich 2,4 Monaten konnte die gewohnte Aktivität wieder aufgenommen werden (Graves RH et al., 1994).

Aus diesen Studien geht hervor, daß es auch bezüglich der Schnittführung noch keine einheitliche Meinung gibt. Beim plantaren Zugang ist der Überblick für den Operateur vorteilhafter, wobei sich der transverse plantare Zugang vom longitudinalen wahrscheinlich wenig unterscheidet. Von Nachteil sind beim plantaren Zugang das Risiko der Wundheilungsstörung, Keloidbildung und die Narbenhypertrophie. Um diese Komplikationen zu vermeiden, hatten Lewis, Boike und Self den operierten Fuß zwischen 3 bis 6 Wochen im Gipsverband ruhiggestellt (Lewis G et al., 1991; Boike AM et al., 1993; Self TC et al., 1993). Graves (Graves RH et al., 1994), der ebenfalls einen plantaren Zugang gewählt hatte, setzte allerdings einen Schnitt, der nicht größer als 5 mm war, und nahm die Durchleuchtung zur Hilfe. Er versorgte seine Patienten postoperativ mit einem Therapieschuh, so daß sie sofort auftreten konnten.

In der vorliegenden Arbeit wurde ebenfalls eine kurze Inzision von ca. 3 cm Länge gewählt, diesmal aber medial oder lateral vom Kalkaneus wie auch in den Studien von Jacoby und Gormely beschrieben (Jacoby RP, Wolfe LL, 1991; Gormely J, Kuwada GT, 1992). Postoperativ erfolgte eine sofortige Mobilisation im Therapieschuh mit vorübergehender Teilbelastung. Dieses Vorgehen lieferte sehr gute Ergebnisse. Entscheidend für eine schnelle postoperative Beschwerdebesserung scheint eine möglichst kleine Inzision und daraus resultierende minimale Traumatisierung des Gewebes zu sein. Um dennoch eine gute Übersicht zu erzielen bzw. die Abtragung des Sporns zu kontrollieren, kann man die Durchleuchtung zur Hilfe nehmen. Dieser Eingriff erlaubt den Patienten wegen der geringen Weichteilzerstörung, bald nach der Operation den Fuß wieder zu belasten.

Die Fasziotomie und Spornabtragung sowie Chens Dekompressionstechnik mit einer möglichst kleinen medialen Inzision von 2-3 cm war die Operationsmethode bei Polisners Studie von 1985. Die Befragung von 19 Patienten ergab, daß die Dauer der postoperativen Schmerzen sehr unterschiedlich sein kann. Sie reichen von minimal zwei Tagen bis maximal 18 Monaten. Weiterhin fand sich kein Zusammenhang zwischen Beruf, Patientenalter und Schmerzdauer oder Schmerzintensität.

Dies stimmt mit den Beobachtungen in dieser Studie überein. Es schien auch keinen direkten Zusammenhang zwischen den postoperativen Schmerzen und der belastungsfreien Zeit des Fußes zu geben. Jedoch besteht nach Meinung von Polisner eine positive Korrelation zwischen massivem Übergewicht und der Dauer und der Intensität der Schmerzen (Polisner RI, 1985), was durch die eigene Untersuchung nicht bestätigt wurde.

1992 veröffentlichten Daly et. al. eine Studie mit 13 Fersenschmerzsyndromen bei 11 Patienten. Bei allen wurde eine Fasziotomie durchgeführt, bei zweien eine zusätzliche Spornabtragung, bei vier Patienten eine Kalkaneusbohrung, Steindlers Stripping bei zwei Patienten und bei einem Patienten wurde zusätzlich der Nerv zum M. abductor digiti minimi dekompremiert. Es wurden in 71 % gute bzw. sehr gute Ergebnisse gefunden, damit lag die Erfolgsquote hinter den Resultaten anderer Studien (Daly PJ et al., 1992). Drei von den vier Patienten mit schlechten Ergebnissen bekamen eine reine Fasziotomie. Bei dem anderen Patienten mit schlechtem Ergebnis wurde neben der Fasziotomie eine Exostektomie und die Kalkaneusbohrung (7-10 Löcher zur Dekompression) durchgeführt. Leider sind in dieser, wie in den meisten anderen Studien auch, die Fallzahlen nicht ausreichend repräsentativ, um die Ergebnisse der unterschiedlichen Operationsverfahren vergleichbar zu machen.

Kulthanan machte (Kulthanan T, 1992) den mechanischen Zug von Muskulatur und Faszie am Kalkaneus für die Entstehung der plantaren Fasziitis verantwortlich. Seine Operationsmethode beinhaltete die Spornabtragung, eine Fasziotomie und zusätzlich die Trennung der Muskelursprünge an der Tuberositas calcanei. Betroffen waren dabei der M. abductor hallucis, der M. flexor digititorum brevis und der M. abductor digiti minimi. Kulthanan sowie Baxter und Thigpen machten in ihren Studien leider keine Angaben über die Folgen der Muskelansatzdurchtrennung. Kulthanan lieferte gute Ergebnisse, wobei aber die vollständige Beschwerdebesserung in seinem 12-Patientenkollektiv erst nach 11,75 Monaten eintrat. Im Vergleich zu den hier präsentierten Daten mit einer durchschnittlichen postoperativen Beschwerdedauer von 4,8 Monaten trat die Beschwerdebesserung also sehr viel später ein, was möglicherweise an dem umfangreicheren Eingriff liegt.

Seit 1990 versuchen Barrett und Day (Barrett SL, Day SV, 1993) auf endoskopische Weise eine plantare Fasziotomie zu operieren. 1993 wurde von 62 Personen mit 65 operierten Füßen berichtet, die mittels einer 2-Kanal-Technik endoskopisch fasziotomiert wurden. Bis spätestens am dritten postoperativen Tag sollen alle Patienten wieder ihr gewohntes Schuhwerk tragen können. Von den 65 operierten Patienten erfuhren 62 Patienten eine komplette Schmerzlinderung. Bei einem Patienten konnte eine partielle Besserung beobachtet werden und ein weiterer klagte über Metatarsalgien. 1994 faßte Barrett seine bisherigen Erfahrungen mit mittlerweile über 1000 endoskopisch fasziotomierten Patienten mit Fersenschmerzsyndrom zusammen. Die Erfolgsrate von 90 % und die frühe Mobilisierung sprechen nach ihrer Ansicht für dieses Verfahren (Barrett SL, 1994).

Allerdings läßt die große Patientenzahl in kurzer Zeit eine wenig kritische Indikationsstellung vermuten, so daß das Kollektiv mit anderen wahrscheinlich nicht vergleichbar ist.

Tomczak und Haverstock vergleichen in ihrer 1995 herausgekommenen Studie die offenen und endoskopischen Operationsmethoden des Fersenschmerzsyndroms, wobei sie noch nicht eindeutig entscheiden konnten, welches Verfahren das erfolgreichere ist (Tomczak RL et al., 1995).

Von Hoffmann und Thul wurde auf eine schwerwiegende mögliche Komplikation nach Fersenspornoperation hingewiesen. Sie beobachteten gehäuft Kalkaneusfrakturen nach Spornabtragung mit Faszieneinkerbung. Ihrer Meinung nach sind die neu geschaffenen anatomischen Verhältnisse verantwortlich für die bei Belastung des Fußes entstehenden Mikrofrakturen (Hoffmann SJ, Thul JR, 1985). Donohue berichtete von ähnlichen Fällen und machte zusätzlich noch die Kalkaneusdekompression nach Baoxing dafür verantwortlich. Um dieser Komplikation zu entgehen schlugen beide Autoren eine postoperative Entlastungsphase von 4-6 Wochen vor, die von einer Phase mit vorsichtig beginnender Fußbelastung gefolgt werden sollte (Donohue T et al., 1987). Dieser Argumentation eines erhöhten Risikos für Kalkaneusfrakturen nach Kalkaneusdekompression folgt auch Manoli (Manoli A et al., 1992).

Die Übersicht der verschiedenen Operationsverfahren und die Heterogenität der Ergebnisse sowie die unterschiedlichen, teilweise schwer nachvollziehbaren Kriterien zeigen, daß es ein standardisiertes Behandlungsverfahren für Patienten mit Fersenschmerzsyndrom nicht gibt. Jeder, der entsprechende operative Eingriffe bei dieser Patientengruppe vornimmt, sollte im Rahmen der Qualitätssicherung den Erfolg und die aufgetretenen Komplikationen des gewählten Operationsverfahrens nach einem einheitlichen Score bestimmen.

In der Literatur wird der Operationserfolg überwiegend durch Schmerzfreiheit und uneingeschränkte Belastung des Fußes im Alltag definiert. In der eigenen Untersuchung wurde versucht, durch die Erstellung eines "Gesamtscores" die Bewertung des Operationserfolges mittels subjektiver und objektiver Befunde zu ermitteln.

Die Ergebnisse der eigenen Nachuntersuchung bei 26 Patienten mit 28 Eingriffen, die zwischen 1984 und 1994 in der Orthopädischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf operiert wurden, sind im Literaturvergleich günstig. In die Studie wurden ausschließlich Patienten aufgenommen, die zusätzlich zur Fasziitis der Aponeurosis plantaris einen Fersensporn aufwiesen. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren alle Patienten schmerzfrei. Vier Personen spürten ihre Ferse nach einem langen Arbeitstag, wobei sie einen Beruf ausübten, in dem sie hauptsächlich stehen und gehen mußten. Es handelte sich jedoch nicht um starke Schmerzen, da es sie nicht von weiteren Aktivitäten abhielt und diese auch keiner weiteren Therapie bedurften.

Die häufigste Komplikation dieser Operation waren Sensibilitätsstörungen im Bereich der Narbe. Leichte oberflächliche Sensibilitätsstörungen im Wundgebiet betrafen 9 Personen. Sie empfanden dies aber nicht als störend. Dagegen wiesen 3 Personen einen deutlichen Verlust der Oberflächensensibilität im Narbenbereich auf. Hierbei handelt es sich um bekannte Komplikationen der Fersenspornoperationen, welche in dem untersuchten Patientenkollektiv scheinbar unabhängig vom gewählten Zugang auftraten (medial 4/22; lateral 1/6).

Die postoperative Dauer bis zur Schmerz- bzw. Beschwerdefreiheit war im Vergleich zu anderen Studien sehr viel niedriger. Sie beträgt 4,8 Monate. Dies bestätigt Polisners Beobachtungen, daß eine lange Ruhigstellung des Fußes (meist vier Wochen im Gipsverband) keine besseren Ergebnisse liefert. Die Befürchtung einiger Autoren, durch frühe Belastung eine Kalkaneusfraktur zu begünstigen, konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht beobachtet werden. Die sechs Patienten, die sich gleichzeitig einer zusätzlichen Fuß- bzw. Zehenoperation unterzogen, konnten durchschnittlich 6,3 Monate später völlig schmerzfrei den Fuß belasten. Keiner der Patienten mußte langfristig seine sportlichen Aktivitäten einstellen bzw. einschränken.

In der vorliegenden Arbeit wurde der Operationserfolg nicht anhand eines einzelnen Kriteriums wie z.B. Schmerzfreiheit beurteilt, sondern anhand der Ermittlung von "Scorepunkten" sechs verschiedener subjektiver und objektiver Befunde. Eine unterschiedliche Gewichtung der Kriterien beruht auf der Überlegung, daß die Störung der Oberflächensensibilität an der Narbe für den Patienten wahrscheinlich eher akzeptabel ist, als anhaltende Schmerzen. Daher wurde das Kriterium "Schmerz", mit Abstand am höchsten gewertet (50 %). Die subjektive Einschätzung des Operationserfolges durch den Patienten wurde ebenfalls als wichtiges Kriterium angesehen und mit 25 % bewertet. Auch die postoperative Belastungsfähigkeit des Fußes, ist für den Patienten wichtig (10 %). Die übrigen drei Kriterien Schuhprobleme, mögliche Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität und Sensibilitätsstörungen wurden jeweils mit 5 % berücksichtigt.

Die anhand des hier vorgestellten Scoresystems unter Einbeziehung verschiedener subjektiver und objektiver Befunde ermittelte Erfolgsquote der durchgeführten Operationen (durchschnittlich 93,9 von 100 Punkten) ist, verglichen mit den in der Literatur beschriebenen Resultaten, außergewöhnlich gut. Dabei ist zu berücksichtigen, daß zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 1995 bei über der Hälfte der Nachuntersuchten (16 Patienten), die Operation schon länger als 6 Jahre zurücklag und daher im Gegensatz zu vielen anderen Studien tendenziell eher mittel- und langfristige Ergebnisse einer Fersenspornoperation herausgearbeitet wurden.

Bei der gezielten Suche nach Risikofaktoren für das Auftreten eines Fersenschmerzsyndroms waren in diesem Patientenkollektiv (21 Fehlstellungen bei 28 Füßen) Fußfehlstellungen häufig. Es handelt sich dabei nicht nur, wie schon des öfteren in der Literatur beschrieben, um Plattfüße, sondern oft auch um Senk-, Knick- und Spreizfüße. Diese mechanisch-anatomischen Mißverhältnisse, können zur Überbeanspruchung der Aponeurosis plantaris führen, welche sich in einer plantaren Fasziitis äußern könnte. Die Fersenspornentwicklung wäre in diesen Fällen als eine Reaktion auf die ständige Überlastung durch Zug der Faszie am Kalkaneus zu bewerten und würde die entsprechende Gegenreaktion des Gewebes mit Exostosenbildung und Fasziitis erklären.

Eine über das übliche Maß hinausgehende Belastung der Füße, sei es aus sportlichen oder beruflichen Gründen oder bei stark Übergewichtigen, war tendenziell in der untersuchten Patientengruppe ein zusätzlicher Risikofaktor bei der Entstehung der chronischen Fersenschmerzen. Keine wesentliche Rolle spielten in unserer Patientengruppe das Alter oder das Geschlecht der Patienten. Die große Altersspanne der Patienten zum Operationstermin sowie das ausgeglichene Geschlechtsverhältnis der Operierten sprechen gegen einen Zusammenhang dieser Variablen mit dem Auftreten eines Fersenschmerzsyndroms.

In der vorliegenden Untersuchung konnten dagegen keine eindeutigen Variablen definiert werden, die das Operationsergebnis beeinflussen. Allerdings sind diese Aussagen aufgrund der kleinen Patientenzahlen mit Zurückhaltung zu betrachten.

Die Auswertung der präoperativen radiologischen Aufnahmen, in denen die Fersensporngröße sowie das Weichteilgewebe ausgemessen wurde, ergaben, daß der Fersensporn durchschnittlich eine Länge von 0.7 cm aufwies und das plantare Weichteilpolster durchschnittlich 2.1 cm dick war. Längere Fersensporne waren postoperativ jedoch nicht durch schlechtere Heilung aufgefallen. Auch ein dickeres Weichteilpolster scheint keinen Einfluß auf die postoperative Schmerzdauer oder Wundheilung zu haben.

Patienten mit Begleitoperationen haben eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer und es konnten häufiger Komplikationen festgestellt werden. Gegebenenfalls könnten hier im Einzelfall durch ein zweizeitiges Vorgehen bessere Resultate erzielt werden.

Zusammenfassend muß darauf hingewiesen werden, daß es in der Literatur bisher keine einheitliche Beurteilung der Operationsverfahren gibt. Die Ergebnisse der einzelnen Studien sind meist durch kleine Patientenkollektive belegt. Es herrscht auch noch keine Einigkeit über die pathogenetischen Faktoren, die zum Fersenschmerzsyndrom führen.

Insgesamt ist die Fasziotomie und Exostektomie beim Fersen-schmerzsyndrom ein komplikationsarmer und erfolgversprechender Eingriff. Der chirurgischen Intervention sollte eine konservative Behandlung vorausgehen, da sie bei 90 % der Patienten mit Fersenspornsyndrom erfolgversprechend ist (Dailey JM, 1991; Snook GA, Chrisman OD, 1972; Spiegl PV, Johnson KA, 1984). Bei persistierenden Schmerzen sollte man nicht zu lange mit der Operation warten.

In der vorliegenden Untersuchung wurden 26 Patienten nachuntersucht, die in 28 operativen Eingriffen bei konservativ therapierefraktärem Fersenschmerzsyndrom mit Fersensporn fasziotomiert und exostektomiert wurden. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug durchschnittlich 6 Jahre (1 - 11 Jahre).

Zur Bewertung des Operationserfolges wurden folgende Befunde erhoben und in einem neu entwickelten Score bewertet und gewichtet: (i) Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung; (ii) Schmerzen bei Fußbelastung, (iii) lokale Komplikationen z.B. Sensibilitätsstörungen; (iv) Einschränkungen in der Schuhwahl z.B. durch Einlagen; (v) Einschränkung der sportlichen Aktivitäten; (vi) subjektive Bewertung des Operationserfolges durch den Patienten. Daneben wurde die in den präoperativen Röntgenbildern ermittelte Fersenspornlänge und die Dicke des Weichteilpolsters mit den Operationsergebnissen in Bezug gesetzt.

Anhand dieser subjektiven und objektiven Kriterien zeigten 26/28 der operierten Füße sehr gute bzw. gute Operationsergebnisse. Die häufigsten Komplikationen waren Störungen der Oberflächensensibilität im Operationsbereich. Verglichen mit anderen Studien wurde eine frühe Belastbarkeit und eine frühe Schmerzfreiheit (nach durchschnittlich 4,8 Monaten) unter zügiger Mobilisation erreicht.

In dem untersuchten Patientenkollektiv fanden sich viele Patienten mit unkorrigierten Fußfehlstellungen sowie Patienten mit intensiven sportlichen Aktivitäten und damit verbundenen statischen und dynamischen Fußbelastungen als Hinweis auf mögliche prädisponierende Faktoren.

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Mein besonderer Dank gilt Frau PD Dr. med. Birgit Hermann für die Überlassung des Themas, sowie die jederzeit gewährte Unterstützung und geduldige Betreuung ohne diese die Dissertation nicht hätte entstehen können.

Den Mitarbeitern der Orthopädischen Klinik, insbesondere den Schwestern der Station 4, danke ich für die stets gewährte Bereitschaft, bei Problemen zu helfen.

Schließlich möchte ich mich besonders herzlich bei den Patienten bedanken, die sich mit großem Engagement für die Nachuntersuchung zur Verfügung stellten.

Ausbildung:
1976-89: Grundschule und Gymnasium in Bremen / Abitur
WS 89 / 90: Medizinstudium in Straßburg
April 90-März 91:Freiwilliges Soziales Jahr in der Pflegestation eines Bremer Altenheimes
April 91: Medizinstudiums an der Universität Hamburg
März 93: Physikum
März 94: 1.Staatsexamen
September 96: 2.Staatsexamen
November 97:3.Staatsexamen

Seit Dezember 97: Ärztin im Praktikum, Herzchirurgie, Albertinenkrankenhaus

1.-31. Aug. 1994 Chirurgie; Elim Krankenhaus, Hamburg
1.-30. Sept. 1994 Innere Medizin, St. Joseph Hospital, Gynäkologie Dindigul, Indien
1.-31. März 1995 Orthopädie; AK Barmbek, Hamburg
1.-31. Aug. 1995 Allgemeine Medizin Praxis, Dr. Dippel, Bremen

Seit April 1993 regelmäßig in den Abteilungen Orthopädie, Innere Medizin, Pädiatrie und Dermatologie der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf.

Ich versichere ausdrücklich, daß ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfaßt, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe, und daß ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur Promotion beworben habe.

Caroline Heider

Tabelle 1: Scoresystem der Befundauswertung

Sensibilitätsstörungen:

Keine: 0 Punkte
geringe oberflächliche Sensibilitätsausfälle: 1 Punkt
erhebliche oberflächliche Sensibilitätsausfälle: 2 Punkte

Keine: 0 Punkte
mit Druck auslösbar: 1 Punkt
ohne Druck auslösbar: 2 Punkte

Subjektive Patientenbewertung:

Gut: 0 Punkte
befriedigend: 1 Punkt
nicht zufriedenstellend: 2 Punkte

keine : 0 Punkte
nur weiche Sohlen:1 Punkt
nur mit Einlagen: 2 Punkte

Uneingeschränkt: 0 Punkte
eingeschränkt: 1 Punkt
unmöglich: 2 Punkte

Uneingeschränkt: 0 Punkte
eingeschränkt nach langer Belastung: 1 Punkt
eingeschränkt nach kurzer Belastung: 2 Punkte

Tabelle 2: Kriteriengewichtung zur Beurteilung des Operationsergebnisses

Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung: 50 %
Subjektive Patientenbewertung: 25 %
Belastungsfähigkeit:10 %
Sensibilitätsstörungen: 5 %
Schuhprobleme: 5 %
Sport: 5 %

Tabelle 3: Bewertungsschema der Operationsergebnisse

Tabelle 4: Fußfehlstellungen (n=28 Füße) Mehrfachnennungen möglich

Klin. U = Klinische Untersuchung

Tel. B = Telefonische Befragung

Schrift. B = Schriftliche Befragung

o. Fußfehl. = ohne Fußfehlstellung

Tabelle 5: Konservative Vorbehandlung (n=28 Füße) (Mehrfachnennungen möglich)

Tabelle 6: Radiologische Beurteilung der Länge des Fersensporns und
der Dicke des Weichteilpolsters anhand präoperativer Röntgenbilder.

* = Operation an beiden Füßen;
R = rechts;
L = links

Tabelle 7: Gesamtauswertung der Nachuntersuchung

bds = beidseits Operierte
s = schriftlich befragte Patienten
t = telefonisch befragte Patienten
Schm. z. Zt. d. Nachunt. = Schmerzen zur Zeit der Nachuntersuchung
sub. = subjektive