Diskussion

 

 

1. Diskussion der Methodik

 

Die allgemeinmedizinische (nichtpsychiatrische) Patientenstichprobe der Unfallchirurgischen und der Allgemeinchirurgischen sowie der Internistischen Abteilung des Universitätskrankenhauses Eppendorf stellt eine Zufallsauswahl von innerhalb des Erhebungszeitraumes von vier Wochen aus den genannten Abteilungen entlassenen oder verlegten Patienten dar. Eine vollständige, lückenlose Erfassung aller entlassenen oder verlegten Patienten war nicht möglich, kaum zu vermeidende, durch spontane Entlassungsentscheidungen oder Selbstentlassungen von Patienten bedingte Ausfälle wurden von vornherein als Momente der reinen Zufallsauswahl toleriert. Die Stichprobe ist nicht repräsentativ für die Gesamtheit der chirurgischen und internistischen Patienten des Universitätskrankenhauses Eppendorf.

 

Die Patienten erhielten vor der Befragung die schriftliche Zusicherung, daß ihre Angaben und Daten in anonymisierter Form ausgewertet würden und sämtliche an der Studie beteiligten Untersucher der ärztlichen Schweigepflicht unterlägen. Ein geringer Wert in der FPI-Dimension Offenheit, der die Gültigkeit der übrigen FPI- wie auch der POMS-Skalenwerte in Frage stellt, kennzeichnet mehr als ein Drittel (37,2%) der Befragungsteilnehmer.

 

Die gruppenspezifische Auswertung von Profile of Mood States, Freiburger Persönlichkeitsinventar und soziodemographischen Daten für Benzodiazepin-Patienten einerseits und psychopharmakafreie Patienten andererseits ergibt in allen erfragten Merkmalen eine geringere Antwortquote der erstgenannten, allerdings ohne Signifikanz. Die vorgefundene geringere Antwortbereitschaft der Benzodiazepin-Patienten in der erfaßten Stichprobe könnte als Ausdruck eines ausgeprägteren Mißtrauens gegenüber der Befragung aufgefaßt werden. Es darf aber nicht vergessen werden, daß in der Benzodiazepingruppe chronisch körperlich Kranke überrepräsentiert sind und von daher eine einfache plausible Erklärung der geringeren Beteiligung an der Befragung möglich ist: Besonders kranke Patienten werden die mit der Bearbeitung des Fragebogens verbundene Anstrengung eher ablehnen oder gar nicht zur Beantwortung der Fragen in der Lage sein.

 

Das Durchschnittsalter der POMS-Befragungsteilnehmer beträgt 52,6 ± 16,8 Jahre, der POMS- Vergleichsstandard nach Bullinger et al. (1990) wurde an 143 gesunden Medizinstudenten mit einem Durchschnittsalter von 24,3 ± 3,5 Jahren ermittelt, denen dieser Test im Rahmen einer Lehrveranstaltung vorgelegt wurde. Mit seinem niedrigen Durchschnittsalter ist dieser Vergleichsstandard nur bedingt als Maßstab zur Beurteilung der Patientenwerte geeignet. Für das FPI wird das Durchschnittsalter der Normstichprobe von 2035 Probanden nicht explizit genannt, hier findet sich nur eine Differenzierung in vier Altersklassen (16-24 Jahre, 25-44 Jahre, 45-59 Jahre und 60 Jahre und höher) mit jeweils eigenen Mittelwerten und Standardabweichungen. Die Standardwerte von POMS und FPI dienen zur orientierenden Beurteilung der Plausibilität der an der Patientenstichprobe gewonnenen Testergebnisse. Ein analytischer Vergleich der Patienten- mit der Normstichprobe wäre nur mit einem verteilungsunabhängigen Test wie dem Wilcoxon-Test sinnvoll. Die hierzu erforderliche Rangreihenbildung setzt die Kenntnis der einzelnen Testwerte der Stichprobenmitglieder voraus, welche für die Normstichproben von POMS und FPI nicht zur Verfügung stehen.

 

Während die mit dem POMS erfaßte aktuelle Stimmungslage des Patienten unabdingbar situativ geprägt sein muß, kann der Umstand des stationären Krankenhausaufenthaltes als Störfaktor der Persönlichkeitstestung mit dem FPI gewertet werden. Stationäre Patienten werden in der belastenden Situation eines Krankenhausaufenthaltes eher bereit/interessiert und in der Lage sein, über ihr aktuelles Stimmungsbild Auskunft zu geben, als eine situativ unbeeinflußte Beantwortung von Fragen zu eher intimen, überdauernden Charaktereigenschaften vorzunehmen.

 

Eine methodische Schwäche bei der Erhebung der Verordnungsdaten von Psychopharmaka und Analgetika liegt in der Unschärfe des Begriffes der Mehrfachverordnungen. Dieser orientiert sich nur am Umfang der Menge der einem Patienten verordneten Substanzen aus einer Substanzgruppe, ohne zu berücksichtigen, ob diese Substanzen simultan oder in zeitlicher Aufeinanderfolge gegeben wurden. So sind Patienten mit multipler psychopharmakologischer Medikation im chirurgischen Kollektiv mehr als dreimal so häufig wie im internistischen vertreten. Noch ausgeprägter zeigt sich die Asymmetrie hinsichtlich der Mehrfachverordnungen bei den Benzodiazepinen, von denen chirurgische Patienten fast fünfmal so häufig mehr als nur ein Präparat verordnet bekamen wie internistische. Diese Zahlen suggerieren eine wesentlich intensivere Benzodiazepinexposition der chirurgischen gegenüber der internistischen Patientengruppe. Tatsächlich jedoch läßt sich bei den Mehrfachverordnungen von Benzodiazepinen aus der Synopsis von stationärer Aufenthaltsdauer des Patienten und den Dosierungen und Applikationsdauern der einzelnen Präparate in der Regel auf eine sequentielle Applikation schließen, also einen Präparatewechsel im zeitlichen Verlauf, der gerade bei den qualitativ weitgehend wirkungsäquivalenten Benzodiazepinen unproblematisch ist. Eine Betrachtung von Tabelle E33 des Ergebnisteils zeigt, daß in der Chirurgie Nitrazepam, Oxazepam und Flurazepam mit jeweils zweistelligem Prozentanteil an der Gesamtheit aller Benzodiazepinverordnungen eine deutlich von den übrigen 5 Substanzen abgesetzte Spitzengruppe bilden, die insgesamt 90% dieser Verordnungen umfaßt. Bei 19 der 24 chirurgischen Patienten mit mehrfacher Verordnung von Benzodiazepinen finden sich nun Kombinationen aus eben dieser Dreiergruppe, mit Ausnahme einer Oxazepam-Verordnung als Anxiolytikum allesamt in hypnotischer Indikation, so daß die Kombinationspartner in diesen Fällen, auch unter Berücksichtigung der Dosierungen und Applikationsdauern, sequentiell im Sinne eines Präparatewechsels gegeben worden sein müssen. In der Inneren Medizin nimmt das Nitrazepam als Schlafmittel eine einsame Spitzenstellung mit 58,3% aller Benzodiazepinverordnungen ein, gefolgt von Bromazepam, Flurazepam, Diazepam und Oxazepam mit einer Verordnungshäufigkeit um jeweils 10%. Die länger wirksamen Substanzen Bromazepam und Diazepam sind als Schlafmittel nur dann geeignet, wenn auch eine Tranquilizerwirkung am Tage nach der abendlichen Applikation erwünscht ist, und auch Oxazepam hat neben der hypnotischen eine Tranquilizer-Indikation. Daher bietet das internistische Spektrum der Benzodiazepinverordnungen offensichtlich nicht dieselben Voraussetzungen für einen Präparatewechsel wie das chirurgische.

 

Bei näherer Betrachtung der Aussage, chronische körperliche Erkrankungen prädisponierten zur Benzodiazepinabhängigkeit, fällt die Unschärfe des Begriffes „chronische körperliche Erkrankung“ sowohl hinsichtlich der „Chronizität“ als auch der „Körperlichkeit“ auf. Die Differenzierung von Patienten mit und ohne chronische körperliche Erkrankungen anhand des Diagnosenblocks erfordert eine Bewertung der dokumentierten Diagnosen und besitzt nur eine eingeschränkte Objektivität.

 

2. Dokumentation psychischer Beschwerden und psychiatrische Konsile

 

Bei knapp 2/3 der Patienten sowohl in der Chirurgie als auch in der Inneren Medizin waren keinerlei psychische Beschwerden oder psychiatrische Diagnosen dokumentiert. Demgegenüber steht die Angabe einer Punktprävalenz (7-Tages-Prävalenz) psychischer Störungen in der mitteleuropäischen Bevölkerung (Altersklasse der 25-45jährigen) von etwa 50% (Heigl-Evers et al. 1994). In der Studie von Arolt et al. (1997) wurde in einer vergleichbaren Stichprobe von 400 chirurgischen und internistischen Krankenhauspatienten mit ausgeglichener Geschlechterrelation und einem Altersmedian von 66 Jahren ein Anteil von 46,5% mit psychischen Störungen gefunden, wobei diese Störungen von Fachärzten für Psychiatrie mittels einer Kombination aus dem standardisierten Interview CIDI und einem klinischen Interview diagnostiziert wurden. Die exakten diagnostischen Kategorien dieser Studie sind mit den dokumentierten psychischen Beschwerden in der vorliegenden Untersuchung nur eingeschränkt vergleichbar. Die nach Arolt unter Allgemeinkrankenhauspatienten gehäuft auftretenden Störungsgruppen sind depressive Syndrome, psychoorganische Störungen und Alkoholmißbrauch, während alle übrigen diagnostischen Kategorien vergleichbar häufig wie in der Allgemeinbevölkerung vorkommen.

 

Nach Knights und Folstein (1977) sind körperlich begründbare psychische Störungen bei Patienten internistischer Abteilungen im aktuellen zeitlichen Querschnitt mit einer Häufigkeit zwischen 9% und 33% zu erwarten, Arolt et al. (1997) fanden in ihrer Studie ein aktuelles Aufkommen organischer Psychosyndrome von 16,5%, davon 11% Demenzen. In der eigenen Stichprobe ist die Störungsgruppe Demenz/Verwirrtheit/Desorientierung bei den internistischen Patienten mit 6,0%  und den chirurgischen mit 5,7% deutlich seltener vertreten. Dies überrascht, da zum einen gerade die besonders auffälligen kognitiven Beeinträchtigungen von Patienten eine Dokumentation erwarten lassen, zum anderen zugrundeliegenden hirnorganischen Erkrankungen der betroffenen Patienten eine erhebliche Bedeutung als komplizierender Faktor des Krankenhausaufenthaltes zukommt. Die 18 Patienten dieser Störungsgruppe sind mit durchschnittlich 74,8 ± 17,8 Jahren signifikant (p < 0,001) älter als der Durchschnitt aller erfaßten Patienten mit 55,9 ± 17,7 Jahren, 14 von diesen 18 Patienten sind älter als 60 Jahre, 9 sind älter als 80 Jahre. Bickel et al. (1993) betonen, daß psychische Störungen speziell bei älteren Allgemeinkrankenhauspatienten nicht nur passager in Erscheinung treten, sondern eine hohe Persistenz und erhebliche negative prognostische Bedeutung für diese Patientengruppe, u.a. durch ein signifikant gesteigertes Mortalitätsrisiko, besitzen.

 

Ebenfalls gering ausgeprägt erscheint in der vorliegenden Untersuchung das Wahrnehmungsvermögen oder die Dokumentationsbereitschaft des medizinischen Personals für Symptome einer depressiven Störung, die bei 10,7% der internistischen und nur 5,0% der chirurgischen Patienten beschrieben sind. In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie von Arolt et al. (1997) wurden bei 15,4% der Patienten depressive Störungen diagnostiziert. Die Autoren räumen ein, daß Depressionen bei somatisch Kranken im allgemeinen einen geringeren Schweregrad haben als bei psychiatrischen Patienten und somit auch leichter zu verkennen sind. Vergleichbare Prävalenzen depressiver Störungen bei internistischen und chirurgischen Krankenhauspatienten um 15% werden auch von Feldman et. al (1987), Lykouras et al. (1989) und Silverstone (1996) beschrieben.

 

Das Versäumnis der Dokumentation einer aktuellen Alkoholanamnese in der Krankenakte war mit 71,3% bei den chirurgischen Patienten signifikant (p < 0,001) häufiger festzustellen als bei den internistischen mit 52,3%. Im Rahmen der erhobenen Alkoholanamnesen war Abstinenz signifikant häufiger bei den internistischen, gelegentlicher Alkoholkonsum signifikant häufiger bei den chirurgischen Patienten beschrieben. Regelmäßiger täglicher Alkoholkonsum oder Alkoholabusus/ Alkoholabhängigkeit waren bei 10,7% (n = 16) der internistischen und 4,5% (n = 7) der chirurgischen Patienten vermerkt. In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie von Arolt et al (1997) wird ein vergleichbar großer Anteil alkoholbezogener Störungen von 6,3% beschrieben. Nach Feldman et al. (1987), McIntosh (1982), Moore et al. (1989) und Huber (1994a) ist mit einer Häufung alkoholabhängiger Patienten im Allgemeinkrankenhaus in einer Größenordnung von     10-20% als Folge der zahlreichen körperlichen und psychischen Komplikationen des chronischen Alkoholismus zu rechnen. Andererseits liegt die Prozentzahl der in internistischen und chirurgischen Abteilungen als Alkoholiker diagnostizierten Patienten oft im einstelligen Bereich und zum Teil sogar noch unter der Hintergrundprävalenz der Alkoholkrankheit in der Gesamtbevölkerung von etwa 2-3% (Möller et al. 1987; Feuerlein 1979).

 

Die bei chirurgischen mit 6,4% gegenüber den internistischen Patienten mit 18,1%  signifikant (p < 0,001) seltenere Angabe psychischer Auffälligkeiten oder psychiatrischer Diagnosen bereits im Aufnahmebogen läßt sich zum einen als Folge der bei den internistischen Patienten signifikant       (p < 0,001) häufigeren chronischen körperlichen Erkrankungen mit möglichen psychischen Komplikationen wie organisch begründbaren psychischen Störungen oder depressiver Verstimmung verstehen, zum anderen sind der Alkoholabusus mit seinen im Diagnosenblock aufgeführten internistischen Folgeerscheinungen wie Leberzirrhose, chronische Pankreatitis, Gastritis, obere gastrointestinale Blutung, alkoholische Kardiomyopathie etc. und der Gebrauch illegaler Drogen mit begleitenden Erkrankungen wie HIV-Infektion oder Hepatitiden in der internistischen Patientengruppe mehr als doppelt so häufig beschrieben wie in der chirurgischen. Analog läßt sich die mit 7,6% bei chirurgischen gegenüber 13,4% bei internistischen Patienten signifikant (p < 0,05) geringere Dokumentationsquote psychischer Auffälligkeiten oder psychiatrischer Diagnosen im Entlassungsbrief verstehen. Bei den chirurgischen Patienten bilden Schlafstörungen mit 14% die häufigste Störungsgruppe, diese sind in erster Linie situativ an den stationären Aufenthalt gebunden und bedürfen natürlich nicht unbedingt der Erwähnung im Entlassungsbrief. Unter den Indikationen der im Gesamtkollektiv verordneten Psychopharmaka stand die Anwendung als Schlafmittel mit 83,8% bei den chirurgischen und 81,7% bei den internistischen Patienten gleichermaßen deutlich im Vordergrund. Schlafstörungen sind auch bei den internistischen Patienten mit 8,1% häufig beschrieben, den ersten Rang nehmen hier aber die eher überdauernden und für die Weiterbetreuung des Patienten nach der Entlassung bedeutsamen substanzgebundenen Störungen mit 15,4% ein.

 

Eine Geschlechtsabhängigkeit der Dokumentationshäufigkeit psychischer Beschwerden war nicht nachweisbar, im Gegensatz zur Erwartung z.B. nach den Ergebnissen der Studien von Lucente und Fleck (1972) und von Engelhardt et al. (1973) sowie der Infas-Umfrage aus dem Jahre 1980 zur Angstreaktion stationärer Patienten auf die Hospitalisation, die diesen Quellen zufolge bei Frauen deutlich häufiger und stärker auftritt als bei Männern.

 

Bei den internistischen Patienten der Stichprobe steigt die Häufigkeit dokumentierter psychischer Beschwerden mit zunehmendem Alter bis zu ihrem absoluten Maximum im sechsten Lebensjahrzehnt an und fällt anschließend relativ symmetrisch bis zu ihrem absoluten Minimum bei den Über-79jährigen wieder ab (Tab. E7). Bei den chirurgischen Patienten der Stichprobe dagegen zeigt sich eine trimodale Verteilung mit einem absoluten Maximum der dokumentierten Beschwerdenhäufigkeit bei den Über-79jährigen und zwei relativen Maxima im sechsten Lebensjahrzehnt und in der Gruppe der Unter-30jährigen (Tab. E6). Übereinstimmend zeigt sich bei chirurgischen und internistischen Patienten eine Betonung der dokumentierten Beschwerdenhäufigkeit in der zentralen Altersgruppe des sechsten Lebensjahrzehnts und den unmittelbar angrenzenden Altersgruppen. Aufschlußreich ist das Beschwerdenspektrum der Patienten im Alter zwischen 50 und 59 Jahren: 40,5% aller dokumentierten Beschwerden dieser Altersklasse entfallen auf Angst/Nervosität, 24,3% auf Alkoholabusus und 18,9% auf depressive Syndrome, diese drei Kategorien bilden mit über 80% eine deutlich abgesetzte Spitzengruppe. Hier läßt sich die Frage formulieren, ob die zentrale Altersgruppe des sechsten Lebensjahrzehnts im Bewußtsein ihrer Angehörigen den Übergang von jung zu alt markiert und dadurch mit besonderen seelischen Belastungen, insbesondere auch unter dem Aspekt von Krankheit und Kranksein, einhergehen könnte. Speziell die Erwerbstätigen in diesem Alter stehen am Ende ihres Erwerbslebens und könnten körperliche Krankheit und Krankenhauseinweisung daher als besondere Bedrohung ihres weiteren Lebensweges wahrnehmen. Das paradox anmutende Phänomen, daß die Altersverteilung der dokumentierten Beschwerdenhäufigkeit in der obersten Altersklasse ab dem 80. Lebensjahr bei den chirurgischen Patienten ihr absolutes Maximum, bei den internistischen dagegen ihr absolutes Minimum erreicht, ist ein durch die gewählte Klassierung bedingtes Artefakt, in der angrenzende Altersklasse der 70-79jährigen bestehen genau komplementäre Verhältnisse. Fast man beide Altersklassen zusammen, so ergibt sich für die chirurgischen Patienten im Alter von 70 Jahren und höher eine Beschwerdenhäufigkeit von 0,5, für die internistischen von 0,41.

 

In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie von Arolt et al. (1997) halten die Untersucher bei über 80% der Patienten mit psychischen Störungen zumindest einen psychiatrischen Konsiliarbesuch aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen für sinnvoll. Bei der in ihrer Studie vorgefundenen Prävalenz psychischer Störungen von 46,5% wäre bei 37% der Patienten eine psychiatrisch-konsiliarische Mitbetreuung anzuraten. Nach Heigl-Evers et al. (1994) wäre bei mindestens 20–30% der Patienten nicht-psychosomatischer Fachabteilungen quer durch die Medizin eine vertiefende psychologisch-medizinische Diagnostik wie auch eine entsprechend fundierte spezifische Therapie erforderlich, tatsächlich jedoch würden dem psychiatrischen Konsiliardienst nur 1-2% der Patienten allgemeiner Krankenhäuser vorgestellt. Das psychiatrische Konsil scheint gewissermaßen den dekompensierten Notfällen vorbehalten zu sein, während Patienten mit weniger dramatischer Psychopathologie dem Psychiater nicht vorgestellt werden, wobei nicht nur die Einschätzung der Mitbehandlungsbedürftigkeit, sondern auch diagnostische Defizite eine Rolle spielen, denn der Anteil psychischer Störungen, der von nichtpsychiatrischen Klinikärzten erkannt wird, wird im allgemeinen auf weniger als die Hälfte geschätzt (Bickel et al. 1993). In der vorliegenden Untersuchung wurden knapp 4,6% (n = 14) der erfaßten 306 Patienten psychiatrisch-konsiliarisch mitbetreut. Ein psychiatrisches Konsil wurde in der Inneren Medizin in Übereinstimmung mit den oben angesprochenen Beschwerdenspektren häufiger veranlaßt als in der Chirurgie. Bei den 10 psychiatrisch mitbetreuten internistischen Patienten beziehen sich 5 Konsile auf eine Alkoholproblematik, eines auf eine Polytoxikomanie, entsprechend der großen Häufigkeit der Dokumentation substanzgebundener Störungen im internistischen Kollektiv. Dagegen wird trotz der Spitzenstellung der Störungsgruppe Demenz/Verwirrtheit/Desorientierung in nur einem dieser Konsile der Verdacht auf ein hirnorganisches Psychosyndrom angesprochen. Dies läßt die Vermutung zu, daß der psychiatrischen Beurteilung und Betreuung als dement, verwirrt oder desorientiert eingeordneter Patienten keine praktische Bedeutung beigemessen wird. Der internistische Patient M71, in dessen psychiatrischem Konsil der Verdacht auf ein hirnorganisches Psychosyndrom / eine Demenz geäußert wird, war mit 75 Jahren der älteste unter den 10 psychiatrisch mitbetreuten internistischen Patienten, das Durchschnittsalter der übrigen 9 beträgt 43 Jahre. Offensichtlich befinden sich diese Verhältnisse in Übereinstimmung mit der von Popkin et al. (1984) geäußerten These, der psychiatrische Konsiliardienst werde bei älteren Patienten erst zu einem späteren Zeitpunkt und auch seltener als bei jüngeren eingeschaltet. Möglicherweise werden die bei alten Patienten gehäuft in Erscheinung tretenden psychischen Störungen als statistisch normal bzw. schicksalhaft wahrgenommen, die Erfolgsaussichten einer Therapie und der therapeutische Handlungsbedarf scheinen geringer als bei den jüngeren Patienten, bei denen es beispielsweise gilt, den Komplikationen eines fortgesetzten Alkohol- oder anderweitigen Substanzmißbrauches vorzubeugen oder die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen. Ein analoges Bild wie bei den 10 internistischen Konsilpatienten zeigt sich bei den 4 chirurgischen, von denen einer 76 Jahre alt war, die übrigen drei 16, 31 und 40 Jahre.

 

3. Verordnungsweise von Psychopharmaka

 

Im Indikationsspektrum der verordneten Psychopharmaka stehen die Anwendungen bei Schlafstörungen und bei Ängsten deutlich an der Spitze. Diese in erster Linie situativ an den Krankenhausaufenthalt gebundenen, unspezifischen Beschwerden lassen sich schnell und nebenwirkungsarm mit Hilfe von Benzodiazepinen oder Baldrianpräparaten behandeln. Auch bei den Neuroleptika dominiert mit 64,3% (n = 18) bei den chirurgischen und 73,3% (n = 11) bei den internistischen Verordnungen die hypnotische Indikation. Schönhöfer und Schwabe (1992) weisen auf die schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen von Neuroleptika hin und betonen, daß der Einsatz niedrig dosierter Neuroleptika zur Sedation bei nichtpsychotischen Patienten nur dann gerechtfertigt ist, wenn die wesentlich besser verträglichen Benzodiazepine wegen einer erhöhten Abhängigkeitsgefährdung des Patienten kontraindiziert sind. Eine antidepressive Indikation lag nur knapp 3% aller Verordnungen zugrunde, Neuverordnungen von Antidepressiva kamen in der erfaßten Stichprobe nicht vor, diese stellen offensichtlich eher „Fachmedikamente“ des Psychiaters dar, mit zahlreichen Nebenwirkungen und Kontraindikationen und einer langen Latenzzeit bis zum Eintritt der erwünschten antidepressiven Wirkung. Auch Gene-Badia et al. (1988) äußern angesichts des hohen Aufkommens depressiver Verstimmungszustände unter den ambulanten Benzodiazepinpatienten ihrer Studie den Verdacht, die für die entsprechenden Benzodiazepinverschreibungen verantwortlichen Hausärzte seien möglicherweise nicht in der Lage, die Diagnose einer depressiven Störung bei ihren Patienten zu stellen, oder sie scheuten sich, die eher fachspezifischen Antidepressiva einzusetzen, weil sie deren Risikopotential nicht richtig einschätzen können.

 

Frauen haben gegenüber den Männern sowohl in der chirurgischen als auch in der internistischen Teilstichprobe nicht nur eine höhere Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka, speziell Benzodiazepinen und Neuroleptika, sondern auch von Analgetika. Sowohl die chirurgischen als auch die internistischen Patientinnen bekamen signifikant mehr Schmerzmittel verordnet als die männlichen Mitpatienten ihrer Abteilungen, obwohl der Anteil der Frauen in der Patientengruppe mit chronischen körperlichen Erkrankungen signifikant geringer ist als der der Männer. Auch  der signifikante Vorsprung der Frauen bei den Psychopharmakaverordnungen steht im Kontrast zur gleich häufigen Dokumentation psychischer Beschwerden in den Geschlechtsgruppen der Gesamtstichprobe (siehe Diagramm 1 im Ergebnisteil). Wahrscheinlich sind diese Verhältnisse Ausdruck für einen „Leidensvorsprung“ der Frauen im Sinne einer höheren sozialen Akzeptanz geäußerter Beschwerden: Frauen können es sich möglicherweise eher erlauben, über Schmerzen, Ängste oder Schlafstörungen zu klagen, als dies Männern zugestanden wird.

 

Hinsichtlich der Abhängigkeit der Verordnungszahlen der Psychopharmaka vom Lebensalter (Tabellen E21 und E22) läßt sich in der chirurgischen Stichprobe eine ansteigende Entwicklung erkennen: Bei den Unter-30jährigen liegt das Minimum mit 0,45 Psychopharmakaverordnungen pro Patient, im Intervall von 30 bis 69 Jahren bewegt sich die Verordnungshäufigkeit zwischen 0,7 und 1,0 pro Patient, in der Altersgruppe ab dem 70. Lebensjahr aufwärts liegt sie zwischen 1,0 und 1,4 pro Patient. In der Inneren Medizin wird - bei insgesamt zurückhaltenderer Verordnungsweise - die Erwartung einer entsprechenden Entwicklung der Altershäufigkeiten der Psychopharmakaapplikationen insbesondere durch einen Einbruch der Verordnungsrate auf nur 0,33 pro Patient im achten Lebensjahrzehnt und das relative Maximum bei den Unter-30jährigen mit 0,47 pro Patient gestört. Es zeigt sich, daß internistische und chirurgische Patienten unter 30 Jahren zwar mit durchschnittlich 9 bzw. 8 Tagen etwa gleich lang im Krankenhaus lagen, chronische körperliche Erkrankungen bei den ersteren aber fast viermal so häufig dokumentiert sind wie bei den letzteren, die überwiegend dem unfallchirurgischen Kollektiv entstammen. Dies mag ein ursächlicher Anhaltspunkt für die relativ hohe Bereitschaft der internistischen Stationsärzte zur Verordnung von Psychopharmaka an ihre jugendlichen Patienten sein. Die ausgesprochen niedrige psychopharmakologische Verordnungsquote bei den 70-79jährigen internistischen Patienten könnte Ausdruck einer adäquaten Restriktion des Umfangs der Gesamtmedikation sein: Der Zunahme an gesundheitlichen Problemen im hohen Lebensalter entspricht eine umfangreichere medikamentöse Exposition, die hinsichtlich der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Besonderheiten des hohen Lebensalters (Platt und Habermann 1992) und der möglichen Interaktionen zwischen Medikamenten Gefahren birgt. Gerade bei alten Patienten ist die Anwendung von Psychopharmaka besonders komplikationsträchtig (Müller-Oerlinghausen 1994; Laux 1995; Stevens und Gaertner 1995; Hopf 1999).

 

Die Patienten mit mehreren Psychopharmakaverordnungen während des Krankenhausaufenthaltes sind mit einer durchschnittlichen stationären Aufenthaltsdauer von knapp 20 Tagen fast doppelt so lange im Krankenhaus wie Patienten ohne jede psychopharmakologische Medikation (10 Tage) oder Patienten mit Einzelverordnung nur eines Psychopharmakons (12 Tage), psychische Beschwerden sind bei ihnen etwa doppelt so häufig dokumentiert wie bei den psychopharmakafreien Patienten, und ihr Durchschnittsalter liegt um etwa 10 Jahre höher als das der psychopharmakafreien Gruppe. Die Eliminierung des Altersfaktors durch eine Altersstandardisierung zeigt, daß unabhängig vom Lebensalter die Patienten mit multipler psychopharmakologischer Medikation länger im Krankenhaus verbleiben als diejenigen ohne jede psychopharmakologische Medikation oder mit Einzelverordnung nur eines Psychopharmakons. Diese Verhältnisse sind in erster Linie als Ausdruck einer höheren psychischen Komplikationsrate und damit umfangreicheren psychopharmakologischen Exposition bei kränkeren und daher auch länger stationär behandlungspflichtigen Patienten zu werten. Bestärkt wird diese These durch eine positive Korrelation zwischen den Verordnungshäufigkeiten von Psychopharmaka und Analgetika: Während bei den psychopharmakafreien Patienten 2/3 auch analgetikafrei waren, bekamen von den Patienten mit Einzelverordnung eines Psychopharmakons 2/3 auch mindestens ein Analgetikum. Von den Patienten mit Mehrfachverordnungen von Psychopharmaka erhielten über 80% mindestens ein Analgetikum und 50% sogar mehrere Analgetika verordnet. Die Vermutung, diese Assoziation zwischen psychopharmakologischer und analgetischer Medikation könnte im wesentlichen durch das chirurgische Teilkollektiv geprägt sein, bei dem Analgetika naturgemäß in größerem Umfang eingesetzt werden als in der Inneren Medizin (71,9% der chirurgischen, aber nur 26,2% der internistischen Patienten erhielten wenigstens ein Analgetikum), und dessen Patientenanteil mit psychopharmakologischer Medikation (ohne Prämedikation) nahezu doppelt so groß ist wie bei den internistischen Patienten, bestätigt sich nicht. Nimmt man die Differenzierung von Patientengruppen nach dem Kriterium des Umfangs der psychopharmakologischen Medikation getrennt für die chirurgische und internistische Teilstichprobe vor (siehe Tabelle E27), so zeigt sich in beiden Bereichen ein deutlicher Anstieg der analgetischen Medikationsraten von den psychopharmakafreien Patienten über die Patienten mit Einzelverordnung eines Psychopharmakons zu den Patienten mit Mehrfachverordnungen von Psychopharmaka. Setzt man die analgetischen Medikationsraten dieser Gruppen zueinander ins Verhältnis, so ist die beschriebene Entwicklung bei den internistischen Patienten sogar ausgeprägter als bei den chirurgischen.

 

4. Verordnungsweise von Benzodiazepinen

 

Unter den Indikationen der registrierten Benzodiazepinverordnungen (unter Ausklammerung der Prämedikation in der Chirurgie) dominiert sowohl bei den chirurgischen als auch bei den internistischen Patienten bei weitem der Einsatz als Schlafmittel: 9 von 10 verordneten Benzodiazepinen wurden als Hypnotikum gegeben. An zweiter Stelle folgt in weitem Abstand mit einer Häufigkeit von nur 3,7% aller Benzodiazepinverordnungen die anxiolytische Indikation. Diese Verhältnisse stehen im Einklang mit zahlreichen anderen Studien zur Benzodiazepinexposition stationärer nichtpsychiatrischer Patienten. In der Untersuchung von Fleischhacker et al. (1989) zum Benzodiazepingebrauch bei allgemeinmedizinischen Patienten an der Universitätsklinik Innsbruck wurden Benzodiazepin-Hypnotika mehr als doppelt, in der Studie von Surendrakumar et al. (1992) mehr als dreimal so häufig verordnet wie Tagestranquilizer. Summers et al. (1990) dokumentieren unter 800 Patienten eines südafrikanischen Krankenhauses ein Indikationsspektrum von 65,7% hypnotischen und 28,4% anxiolytischen Benzodiazepinverordnungen. In der Studie von Edwards et al. (1991) zum Gebrauch von Schlafmitteln und Tranquilizern bei den Patienten eines englischen Lehrkrankenhauses wurden Benzodiazepine wie in der vorliegenden Untersuchung praktisch ausschließlich als Schlafmittel eingesetzt. Auch Noble et al. (1993) betonen im Rahmen einer Untersuchung zur Benzodiazepinverordnung an chirurgische und internistische Patienten eines Allgemeinkrankenhauses deren Schlafmuster als die entscheidende Determinante der Benzodiazepin-Applikation. Einen interessanten Aspekt liefert der Vergleich der beschriebenen, hypnotisch dominierten Indikationsspektren der Benzodiazepinverordnungen bei nichtpsychiatrischen Allgemeinkrankenhauspatienten mit den Begründungen für Mißbrauch und Abhängigkeit von diesen Substanzen bei psychiatrischen Patienten, unter denen der Anxiolyse offensichtlich eine vergleichbare oder sogar stärkere Bedeutung zukommt. Wendland und Lucius (1989) fanden unter 80 Benzodiazepin-abhängigen Patienten der Universitätsnervenklinik Kiel einen Anteil von 86%, der die Benzodiazepineinnahme mit Ängsten begründete, wogegen Schlaflosigkeit als Grund in nur 58% der Fälle genannt wurde. Auch Ladewig  (1983) beschreibt bei 180 ambulanten Patienten die Motivation eines isolierten Benzodiazepin-Mißbrauches vorrangig durch Ängste (47,2%), gefolgt von den Schlafstörungen (28,9%).

 

Die Regel des stationär wie ambulant häufigeren Benzodiazepingebrauches bei Frauen (Pflanz et al. 1977; Anderson 1981; Ladewig 1983; Gene-Badia et al. 1988; Wendland und Lucius 1989; Holm 1990; Edwards et al. 1991) findet sich an der vorliegenden Patientenstichprobe signifikant bestätigt: 38,5% der Frauen, aber nur 28,5% der Männer bekamen wenigstens ein Benzodiazepin. Außerdem befindet sich unter den insgesamt 13 Patienten mit fortgesetzter vorbestehender Benzodiazepinmedikation eine deutliche Mehrheit von 10 Frauen, ferner auch unter den 29 Patienten mit (in der Regel sequentiellen) Mehrfachverordnungen von Benzodiazepinen eine Mehrheit von 17 Frauen.

 

Jeder Benzodiazepin-Patient erhielt durchschnittlich 1,31 Substanzen aus dieser Gruppe verordnet, der Unterschied zwischen den Geschlechtsgruppen des Benzodiazepinkollektivs fällt mit 1,33 Benzodiazepinverordnungen pro Patient bei den Frauen und 1,29 Benzodiazepinverordnungen pro Patient bei den Männern minimal aus. In der Studie von Summers et al. (1990) findet sich eine vergleichbare durchschnittliche Verordnungsrate von 1,22 Benzodiazepinpräparaten pro Patient, der Unterschied zwischen den Geschlechtsgruppen ist hier mit 1,31 Benzodiazepinverordnungen pro Patient bei den Frauen und 1,02 Benzodiazepinverordnungen pro Patient bei den Männern deutlicher. Die Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse wird durch eine Reihe unterschiedlicher Aspekte eingeschränkt. Zunächst stellt sich die Frage, ob Summers et al. bei ihrer retrospektiven Auswertung von 800 Patientenakten simultane und/oder sequentielle Mehrfachverordnungen von Benzodiazepinen erfaßt haben – eine klare Aussage hierzu fehlt in ihrer Methodenbeschreibung. Wie bereits in der Diskussion der Methodik dargestellt, wurde bei der eigenen Erhebung der Verordnungsdaten die zeitliche Abfolge bei den Mehrfachverordnungen außer acht gelassen. In der Summers-Studie werden im Gegensatz zur eigenen Untersuchung die präanästhetischen Benzodiazepinapplikationen mit berücksichtigt, machen dort allerdings nur 5,9% der Verordnungen aus. Es findet sich eine hohe anxiolytische Indikationsrate der verordneten Benzodiazepine von 28,4% gegenüber nur 3,7% in der eigenen Untersuchung. Das Durchschnittsalter der Benzodiazepin-Patienten von 38 Jahren und deren durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer von 3,6 Tagen liegen deutlich niedriger als in der eigenen Studie (Durchschnittsalter 58,4  Jahre; 13,2 Tage Krankenhausaufenthalt bei den Männern, 17,8 Tage bei den Frauen der Benzodiazepingruppe). Ein Erklärungsansatz für die deutlich stärkere Benzodiazepinexposition der Frauen im Vergleich zu den Männern in der Summers-Studie ergibt sich, wenn man die Aussagen anderer Autoren zur Entwicklung von Angst und Schlafstörungen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht berücksichtigt. Nach Lucente und Fleck (1972) nimmt die Hospitalisationsangst mit zunehmendem Alter der Patienten ab, und Frauen sind deutlich ängstlicher als Männer. Hansen et al. (1990) beschreiben für ihr Kollektiv Benzodiazepin-abhängiger Patienten, daß bei den          Über-50jährigen in nahezu 100% der Wunsch nach Schlafverbesserung, dagegen bei den bis zu 30 Jahre alten Patienten in fast 100% die Beseitigung von Angst und Unruhe den Benzodiazepin-Gebrauch begründete. Für das durchschnittlich sehr junge Benzodiazepin-Kollektiv der Studie von Summers ergibt sich daraus eine Erklärung für die ungewöhnlich hohe anxiolytische Indikationsrate der verordneten Benzodiazepine von 28,4%. 71,4% der Benzodiazepinverordnungen an Patientinnen erfolgten hier in anxiolytischer Indikation, möglicherweise als Ausdruck der bei Frauen besonders ausgeprägten Hospitalisationsangst.

 

Das Durchschnittsalter der Benzodiazepinpatienten ist mit 58,4 (± 18,4) Jahren tendenziell, aber im Wilcoxon-Test nicht signifikant höher als das der psychopharmakafreien Patienten mit 53,6 (± 16,7) Jahren. Das Durchschnittsalter der 13 Patienten mit fortgesetzter vorbestehender Benzodiazepinmedikation liegt mit 66,3 ± 18,1 Jahren um 10 Jahre höher als das Durchschnittsalter aller erfaßten Patienten mit 55,9 ± 17,7 Jahren, und 10 von diesen 13 Patienten sind Frauen. Dieses Ergebnis entspricht der von Gene-Badia et al. (1988) und Edwards et al. (1991) gefundenen Dominanz von Frauen und älteren Menschen unter den Benzodiazepin-Konsumenten sowohl innerhalb wie außerhalb des Krankenhauses. Da die Frauen in der untersuchten Stichprobe signifikant älter sind als die Männer, sind geschlechts- und altersgebundene Einflüße der Benzodiazepinexposition zwangsläufig miteinander vergesellschaftet.

 

Mit 10,2% (n = 10) in der Chirurgie und 13,9% (n = 5) in der Inneren Medizin ist ein vergleichbar großer Anteil aller Benzodiazepinverordnungen auf die Übernahme einer bei der stationären Aufnahme schon vorbestehenden Medikation zurückzuführen. Diese 15 bei Aufnahme vorbestehenden Benzodiazepinverordnungen entfallen auf 13 von den erfaßten 306 Patienten, entsprechend einer Quote von 4,2% potentiellen Langzeitgebrauchern. Damit ist die Prävalenz des Benzodiazepin-Gebrauches zum Aufnahmezeitpunkt etwas geringer als in der Studie von Fleischhacker et al. (1989) mit 7,6% von 264 Patienten aus 5 nichtpsychiatrischen Abteilungen der Universitätsklinik Innsbruck oder in der Studie von Edwards et al. (1991) mit 5,7% von 1277 chirurgischen, internistischen und gynäkologischen Patienten eines englischen Lehrkrankenhauses.

 

Die Stichtagsprävalenz der Benzodiazepineinnahme bei stationären Patienten beträgt in der Studie von Fleischhacker et al. (1989) 22%, nach Poser und Poser (1996e) erhalten 8-22% der Patienten im Krankenhaus an einem Stichtag Benzodiazepine. Methodisch abweichend wurde in der eigenen Untersuchung retrospektiv, unter Ausklammerung der präanästhetischen Benzodiazepin-applikationen in der Chirurgie, die Verordnungshäufigkeit der Benzodiazepine im Krankenhaus über die variable stationäre Aufenthaltsdauer der erfaßten Patienten bestimmt, sie beträgt für das Gesamtkollektiv 33,3% (n= 102), wobei chirurgische Patienten mit 45,2% (n =  71) mehr als doppelt so häufig wie internistische mit 20,8% (n = 31) wenigstens ein Benzodiazepin bekamen.  Zum Vergleich bietet sich die Studie von Edwards et al. (1991) an, in der, ebenfalls unter Ausklammerung der Prämedikation vor Operationen, bei ausgeglichener Geschlechterrelation und vergleichbarem Durchschnittsalter, von 1277 chirurgischen, internistischen und gynäkologischen Patienten eines englischen Lehrkrankenhauses nur 12,6% während des Krankenhausaufenthaltes ein Benzodiazepin bekamen. Die signifikant häufigere Verordnung von Benzodiazepinen an die chirurgischen Patienten der eigenen Stichprobe findet hier keine Entsprechung. Ein Grund für die erheblich geringere Periodenprävalenz könnte in der kürzeren stationären Aufenthaltsdauer der chirurgischen (6,2±0,6 Tage) und gynäkologischen (5,8±0,6 Tage) Patienten liegen, die die Stichprobe der genannten Studie mit 65,5% gegenüber den länger stationären internistischen Patienten (11,2±1,6 Tage) dominieren. In der eigenen Stichprobe liegt die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer aller Patienten demgegenüber bei 12,2 ± 11,3 Tagen.

 

In der Studie von Edwards et al. (1991) fand sich ein nur minimaler Anteil von 1,6% aller Patienten mit einem Hypnotikum in der Entlassungsmedikation. In der eigenen Untersuchung ist der Anteil der auch in der Entlassungsmedikation aufgeführten, während des stationären Aufenthaltes getätigten Benzodiazepinverordnungen in der Chirurgie mit 8,1% (n = 8) vergleichbar groß wie die Quote der bei Aufnahme schon vorbestehenden, stationär fortgesetzten Benzodiazepinverordnungen mit 10,2% (n = 10), und bei 7 dieser 8 chirurgischen Benzodiazepinverordnungen in der Entlassungsmedikation handelt es sich um eine fortgesetzte, vorbestehende Medikation. Demgegenüber fand sich bei keinem der internistischen Patienten ein Benzodiazepin in der Entlassungsmedikation. Diese Zahlen scheinen eine größere Absetzungsfreudigkeit der Internisten bezüglich vorverordneter Benzodiazepine anzudeuten.  Tatsächlich wurden von 15 vorbestehenden Benzodiazepineinnahmen (bei 8 chirurgischen und 5 internistischen  = 13 Patienten) 13 über den gesamten Krankenhausaufenthalt weiterverordnet (bei 7 chirurgischen und 3 internistischen = 10 Patienten), von denen aber nur 8 auch im Entlassungsbrief erwähnt waren (bei 6 chirurgischen Patienten). Bei zwei chirurgischen Patienten (C153 und C78) fand sich die ununterbrochene Weiterverordnung einer vorbestehenden Medikation mit zwei simultan in unterschiedlicher Indikation applizierten Benzodiazepinen über die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthaltes von jeweils 18 Tagen. Beim chirurgischen Patienten C78 und den drei internistischen Patienten M105, M107 und M120 wurde die Unterrichtung der weiterbehandelnden Ärzte im Entlassungsbrief über den schon vor der stationären Aufnahme bestehenden Benzodiazepingebrauch und die ununterbrochene, billigende Weiterverschreibung dieser Medikamente während des Krankenhausaufenthaltes unterlassen. Diese Verhältnisse bestätigen das Ergebnis der Studie von Ladewig (1983), daß 2/3 der Ärzte trotz der klaren Erkenntnis eines bestehenden Benzodiazepinabusus die Verschreibung fortsetzen. Das stillschweigende Einverständnis der fortverschreibenden Ärzte führt er u.a. auf das Fehlen offensichtlicher negativer Auswirkungen eines inadäqaten Benzodiazepin-Gebrauches beim Patienten zurück. Die 10 Patienten mit ununterbrochener vorbestehender Benzodiazepinmedikation haben einen Anteil von 3,3% an der Gesamtstichprobe, der die Prävalenz des Benzodiazepin-Gebrauches bei Aufnahme (4,2%) geringfügig unterschreitet. Eine Problematik der Benzodiazepinverordnungen während des Krankenhausaufenthaltes besteht offensichtlich nicht in Hinsicht auf die mögliche Induktion einer Abhängigkeit, sondern vielmehr in der stillschweigenden Toleranz eines offensichtlich inadäquaten, vorbestehenden Gebrauches dieser Substanzen bei einer kleinen Gruppe von Patienten.

 

Die Benzodiazepinverordnungen erfolgten überwiegend nur kurzzeitig und damit therapeutisch adäquat, in mehr als 1/3 aller Fälle nur für einen Tag, in knapp 2/3 aller Fälle nicht länger als 3 Tage. Das arithmetische Mittel der Verordnungsdauern von 5 Tagen ist bei einer Spannweite bis zu 41 Tagen stark von den „Ausreißern“ beeinflußt. Der Durchschnitt der auf Diazepam standardisierten maximalen Benzodiazepin-Tagesdosen liegt bei den chirurgischen Patienten signifikant höher als bei den internistischen, die mittlere stationäre Gesamtdosis dagegen nicht. Bei gleicher mittlerer stationärer Benzodiazepin-Applikationsdauer von 5 Tagen in Chirurgie und Innerer Medizin läßt dies den Schluß zu, daß das Profil der Dosierung im zeitlichen Verlauf des Krankenhausaufenthaltes bei internistischen Patienten eher gleichmäßig ausfallen, bei chirurgischen  Patienten dagegen Schwankungen mit zeitweisen Dosisspitzen aufweisen wird. Solche Profilunterschiede könnten auf entsprechende fachgebundene Unterschiede im Verlauf psychischer Belastungen durch die stationäre Behandlung zurückzuführen sein. Bei chirurgischen Patienten ist mit einer perioperativen Spitze psychischer Belastung zu rechnen, kurz vor und nach der Operation könnte der Benzodiazepinbedarf daher höher sein als während der übrigen Zeit des stationären Aufenthaltes. Bei den internistischen Patienten ist ein dem operativen Eingriff gleichwertiges, „phasisches“ psychisches Belastungsmoment nicht regelhaft vorhanden, sie sind häufiger chronisch krank als die chirurgischen Patienten und dadurch auch eher chronisch-gleichmäßig, also „tonisch“ psychisch belastet. Die Differenzierung des Benzodiazepinkollektivs nach dem Geschlecht zeigt, daß die Frauen dieser Gruppe eine signifikant höhere totale Diazepamäquivalentdosis über die Zeit des Krankenhausaufenthaltes bekommen als die Männer, während die mittleren maximalen Diazepamtagesdosen beider Geschlechter vergleichbar groß sind. Diese Konstellation der Dosisdaten deutet auf einen längeren Zeitraum der stationären Benzodiazepineinnahme bei den Frauen hin, der sich auf dem Hintergrund einer im Vergleich mit den Männern der Benzodiazepin-Gruppe signifikant längeren stationären Aufenthaltsdauer bei signifikant höherem Durchschnittsalter verstehen läßt.

Zu den beobachteten inhaltlichen Verordnungsfehlern gehört unter anderem die unkritische Übernahme und Fortführung einer vorgegebenen Benzodiazepinmedikation ohne Berücksichtigung der Möglichkeit einer behandlungsbedürftigen Abhängigkeit oder psychischer Störungsbilder durch einen langzeitigen Benzodiazepingebrauch. So finden sich in der Gruppe der 13 Patienten (8 chirurgische, 5 internistische) mit bei Aufnahme vorbestehender Benzodiazepinmedikation 5 mit einer Dokumentation von Desorientierung/Demenz/Verwirrtheit, 3 mit einer depressiven Verstimmung und einer mit dokumentierter Angst/Nervosität. Diese psychischen Beschwerden können unter anderem als Komplikation eines langdauernden Benzodiazepingebrauches in Erscheinung treten (Bergman et al. 1980; Hendler et al. 1980; Radmayr 1982; Rittmannsberger 1993; Stevens und Gaertner 1995; Luderer et al. 1995). 7 von diesen 9 Patienten mit Verdacht auf komplizierten Langzeitgebrauch gehören zur Gruppe der 10 Patienten mit stationär ununterbrochen fortgesetzter Benzodiazepinverordnung. 10 von den 13 Patienten mit bei Aufnahme vorbestehender Benzodiazepinmedikation und entsprechendem Verdacht auf Langzeitgebrauch sind Frauen, das Durchschnittsalter der Gruppe liegt mit 66 Jahren um 10 Jahre höher als das der Gesamtheit der erfaßten Patienten. Das Durchschnittsalter der 7 Patienten mit Verdacht auf komplizierten Langzeitgebrauch und dennoch stationär ununterbrochen fortgesetzter Benzodiazepinverordnung beträgt 67 Jahre, dasjenige aller 10 Patienten mit ununterbrochener Benzodiazepinverordnung sogar 69 Jahre. Das deutlich erhöhte Durchschnittsalter läßt die Vermutung einer größeren Toleranz des medizinischen Personals gegenüber psychischen Beeinträchtigungen bei diesen Patienten zu, da solche Erscheinungen im hohen Lebensalter zunehmend häufiger und damit vermutlich zu einer kontrastarmen statistischen Norm werden (Popkin et al. 1984). 

 

Abhängigkeit oder Mißbrauch von psychotropen Substanzen als Risikofaktor einer Abhängigkeitsentwicklung von Benzodiazepinen (Task Force on Benzodiazepine Dependency 1990; Luderer et al. 1995)  sind in der internistischen Stichprobe mit 21 Fällen mehr als doppelt so häufig explizit beschrieben wie in der chirurgischen mit 10, wobei der Alkoholabusus gegenüber illegalen Drogen und Tranquilizer-Mißbrauch bei weitem dominiert. Die Begründung für den deutlichen Vorsprung internistischer Patienten hinsichtlich der Häufigkeit des Alkoholmißbrauches durch dessen vorwiegend internistische Komplikationen wurde schon besprochen (Huber 1994a). Gerade Alkoholiker sind aufgrund der Wirkungsverwandtschaft von und Kreuztoleranz zwischen Alkohol und Benzodiazepinen besonders anfällig für die Entwicklung einer Benzodiazepinabhängigkeit (Ross 1993). Ihren Ausdruck findet diese Relation zwischen den Substanzen im Terminus der „Abhängigkeit vom Barbiturat-Alkohol-Benzodiazepin-Typ“ (Huber 1994 b). 15 der 21 internistischen Suchtpatienten erhielten keine psychopharmakologische Medikation, von den restlichen 6 bekamen 5 ein Neuroleptikum, 2 eine längerfristige, aber therapeutisch adäquate Benzodiazepinmedikation, und 2 weitere Patienten kurzfristig ein Benzodiazepinhypnotikum für einen bzw. zwei Tage. In der Chirurgie bekamen von 10 explizit benannten Suchtpatienten 4 kein Psychopharmakon, einer ein Neuroleptikum und 5 eine Benzodiazepinverordnung. Unter den letztgenannten 5 Benzodiazepin-Patienten befindet sich einer mit toleriertem Lexotanilabusus, bei den übrigen 4 Patienten bestand eine Alkoholproblematik, von ihnen bekamen 3 längerfristig Benzodiazepine. Die zurückhaltendere Verordnungsweise bei den internistischen Alkoholpatienten mag zum einen ein Effekt der häufigeren Konfrontation der Internisten mit alkoholabhängigen Patienten und der größeren ursächlichen Bedeutung des Alkoholmißbrauches für internistische als für chirurgische Erkrankungen sein, zum anderen seinen Grund auch im konservativen, primär medikamentenorientierten Therapieansatz der Inneren Medizin im Gegensatz zum primär operativen Paradigma der Chirurgie haben. In der Chirurgie mag eine Alkoholproblematik des Patienten nur als störender Begleitumstand seiner operationspflichtigen Erkrankung ohne primäre Zuständigkeit des Chirurgen, in der Inneren Medizin dagegen eher als Kernproblem internistischer Folgekrankheiten aufgefaßt werden. Vielleicht erklärt dies andererseits auch die geringere Sensitivität bzw. den mangelnden Handlungsbedarf der Internisten hinsichtlich der Benzodiazepinabhängigkeit der drei internistischen Patienten M105, M107 und M120, da der fortgesetzte Benzodiazepingebrauch anders als der Alkoholismus keine körperlichen Schäden zeitigt (Ladewig 1983), sondern kognitive und affektive Störungen hervorrufen kann, die wiederum primär in die Zuständigkeit des Psychiaters fallen.

 

Eine weitere Risikogruppe für die Abhängigkeitsentwicklung von Benzodiazepinen sind Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen oder chronischen Schmerzen (Task Force on Benzodiazepine Dependency 1990). Unmittelbar einsichtig ist die sich aus der Untersuchung von Gene-Badia et al. (1988) ergebende Erkenntnis, daß die erhöhte Abhängigkeitsgefährdung in diesem Falle Folge gehäufter psychischer Beschwerden wie Angst, Depression oder Schlaflosigkeit ist, die zum einen als Reaktion auf langanhaltende körperliche Beschwerden, insbesondere Schmerzen, oder chronische Behinderung entstehen können, zum anderen auch primär organisch begründbar sein können (z.B. bei zerebralen Gefäßerkrankungen, HIV-Enzephalopathie, Hirntumoren etc.). Als Marker dessen, was in die Kategorie der chronischen körperlichen Erkrankungen einzuordnen sei, wurden axiomatisch die Krankschreibungsdauer, die analgetische Medikation und die Bewertung des Diagnosenblocks herangezogen. Die Festlegung dieser „Spielregeln“ geschah ganz im Bewußtsein ihrer Kritikwürdigkeit und –notwendigkeit und ergab das folgende Bild:

 

Auf der Ebene der Differenzierung nach der Krankschreibungsdauer wurde anhand einer kritischen Grenze von 3 Monaten eine dichotomische Einteilung der Patienten vorgenommen. Es zeigt sich tendenziell eine Häufung der „langen“ Krankschreibungen von über drei Monaten Dauer im Bereich der Inneren Medizin, der Vorsprung gegenüber der Chirurgie ist aber nicht signifikant. Eine Abhängigkeit der Häufigkeit dokumentierter psychischer Beschwerden oder der Benzodiazepinverordnungen von diesem vereinfacht angelegten alternativen Merkmal der kurzfristigen (£ 3 Monate) / langfristigen (> 3 Monate) Krankschreibung ist nicht nachweisbar. Zum einen mag dies auf eine noch unzureichende Trennschärfe der 3-Monats-Grenze bezüglich der zu erfassenden „Chronizität“ von Erkrankungen zurückzuführen sein, zum anderen ist das Merkmal Krankschreibung nur bei erwerbstätigen Patienten definiert. Da bei bereits berenteten Patienten aufgrund des höheren Lebensalters mit einem höheren Aufkommen sowohl chronischer körperlicher Erkrankungen als auch psychischer Beschwerden und psychopharmakologischer Verordnungen zu rechnen ist als bei den jüngeren, noch berufstätigen, wird eine für den Zusammenhang zwischen chronischer körperlicher Krankheit und Benzodiazepinexposition wesentliche Teilstichprobe gar nicht berücksichtigt. Gleiches gilt für die Gruppe der Frauen, die signifikant häufiger Benzodiazepine bekamen als die Männer, die aber überwiegend als Hausfrauen nicht erwerbstätig und damit auch nicht krankschreibungsfähig sind.

 

Die Differenzierung von Patienten mit und ohne chronische körperliche Erkrankungen anhand des Diagnosenblocks hat den Vorteil, daß sie alle 306 Patienten der erfaßten Stichprobe berücksichtigt, und den Nachteil, daß eine Bewertung der dokumentierten Diagnosen erforderlich und somit nur eine eingeschränkte Objektivität dieser Vorgehensweise gewährleistet ist. Bei dieser Methode bestätigt sich die Erwartung eines signifikanten Unterschiedes zwischen Chirurgie und Innerer Medizin: Internistische Patienten sind mehr als doppelt so häufig unter den nach Diagnosenbewertung chronisch körperlich Kranken vertreten wie chirurgische. Es zeigt sich jetzt eine signifikante Häufung dokumentierter psychischer Beschwerden in der Patientengruppe mit chronischen körperlichen Erkrankungen, allerdings keine signifikant höhere Benzodiazepinexposition. Bedeutsam in diesem Zusammenhang sind Geschlechterrelation und Durchschnittsalter beider Gruppen: Frauen dominieren signifikant unter den Patienten ohne chronische körperliche Erkrankungen, Männer sind signifikant häufiger unter den chronisch körperlich Kranken vertreten. Das Durchschnittsalter der als chronisch körperlich krank Klassifizierten liegt wider Erwarten nicht signifikant höher als im komplementären Kollektiv. Das die Differenzierung nach dem Diagnosenblock trotz eingeschränkter Objektivität dennoch eine gewisse Gültigkeit besitzt, deutet sich in der signifikant längeren durchschnittlichen stationären Aufenthaltsdauer der als chronisch körperlich krank klassifizierten Patienten an. Es steht zu vermuten, daß die komplementären Geschlechterstrukturen der beiden Erkrankungsgruppen die entscheidende Rolle für die Diskrepanz zwischen signifikant unterschiedlicher Häufigkeit dokumentierter psychischer Beschwerden und dennoch nicht signifikant verschiedener Benzodiazepinexposition spielen. Da Frauen zugleich die Majorität der Benzodiazepinkonsumenten wie auch der Patienten ohne chronische körperliche Erkrankungen stellen, wird der zu vermutende Effekt chronischer körperlicher Krankheiten auf die Benzodiazepinexposition im Sinne einer           - entsprechend der nachgewiesenen Häufung psychischer Beeinträchtigungen - gehäuften Verordnung dieser Substanzen im vorliegenden Falle offensichtlich verdeckt. Das postulierte antagonistische Kräftespiel zwischen den Einflußfaktoren Geschlecht und Krankheit erlaubt eine Umkehrung der Argumentation und den indirekten Schluß auf die Bedeutung des Krankheitsfaktors für den Benzodiazepingebrauch: Hätten chronische körperliche Erkrankungen keine häufigeren Verordnungen von Benzodiazepinen zur Folge, wäre in der Gruppe der Patienten ohne solche Erkrankungen eine dem hier signifikanten Überwiegen des weiblichen Geschlechtes entsprechende Dominanz der Benzodiazepinexposition zu erwarten.

 

Abschließend wurde angesichts der schon besprochenen Assoziation zwischen Schmerzmittel- und Psychopharmakaexposition der Patienten und der daraus erwachsenden Vermutung, deren gleichsinnige Kopplung der Verordnungshäufigkeiten sei durch den Schweregrad körperlicher Erkrankung begründet, eine Differenzierung der Gesamtstichprobe nach dem Kriterium der analgetischen Medikation vorgenommen. In diesem Fall ist zwar eine hohe Objektivität gewährleistet, die Validität der dokumentierten Schmerzmedikation als Indikator chronischen körperlichen Krankseins oder chronischer Schmerzen aber eher fraglich. Dennoch hat diese Perspektive der Auswertung ihre Berechtigung: Wenn auch aus dem - in diesem Falle wiederum aus Gründen der Praktikabilität nur alternativ angelegten - Merkmal der analgetischen Medikation keine Rückschlüße auf die „Chronizität“ körperlicher Beschwerden möglich sind, so ist es doch ganz offensichtlich zumindest Indikator für Schmerzhaftigkeit als ein Hauptaspekt körperlichen Krankseins, der seinerseits wieder zu psychischen Störungen wie Angst oder Schlaflosigkeit und in der Folge auch häufigerer Benzodiazepinverordnung Anlaß geben kann. Nimmt die Benzodiazepinexposition einer Patientengruppe ganz generell mit dem Anteil der Schmerzmittelkonsumenten zu, unabhängig von der Dauer der Schmerzmittelverordnung, so wird dies im Besonderen auch die Teilmenge der vermehrt abhängigkeitsgefährdeten chronisch Schmerzgeplagten (Task Force on Benzodiazepine Dependency 1990) betreffen. Im Gesamtkollektiv aller erfaßten Patienten ist das Verhältnis analgetikafreier zu analgetisch medizierten Patienten mit 50,3% zu 49,7% ausgeglichen. Naturgemäß wird die Gruppe mit Verordnung eines oder mehrerer Analgetika von chirurgischen Patienten dominiert, die hier mit 113 Mitgliedern fast dreimal so häufig vertreten sind wie internistische mit nur 39. Im deutlichen Gegensatz zur Erwartung ist sowohl in der Chirurgie als auch in der Inneren Medizin kein signifikanter Unterschied der Dokumentationshäufigkeiten psychischer Beschwerden zwischen den Patientengruppen mit und ohne Analgetikaverordnungen nachweisbar, dennoch bekommen in beiden Fachbereichen die Patienten mit Schmerzmittelapplikation signifikant häufiger Benzodiazepine verordnet als die analgetikafreien. Da die Benzodiazepinverordnungen nicht gleichsam „freischwebend“ oder „indifferent“, sondern unter einer bestimmten Motivation des anordnenden Arztes und – überwiegend hypnotischer – Indikation des verordneten Präparates erfolgten, ist anzunehmen, daß sie eine entsprechende psychische Beschwerdenlage abbilden. Eine mögliche Begründung für eine mangelnde Dokumentation solcher Beschwerden könnte der weit dominierende Einsatz der Benzodiazepine als Schlafmittel bieten, wobei Schlafstörungen als „triviale“ Indikation und statistisch normale Erscheinung unter Krankenhauspatienten (Infas 1980; Demoskopisches Institut Allensbach 1985; Southwell und Wistow 1995) als nicht der ausdrücklichen Erwähnung im Pflegebericht bedürftig angesehen werden könnten. Einen Hinweis in dieser Richtung bietet der Vergleich der Dokumentationshäufigkeit psychischer Beschwerden und der Verordnungshäufigkeit der Benzodiazepine im Gesamtkollektiv: Im Pflegebericht sind bei insgesamt 75 Patienten psychische Beschwerden beschrieben, davon in 47 Fällen Schlafstörungen oder Angstzustände als adäquate Zielsymptome für eine Intervention mit einem Benzodiazepin. Tatsächlich bekamen 102 Patienten wenigstens ein Benzodiazepin verordnet, die Mehrheit von ihnen also ohne ausdrückliche Würdigung der zugrundeliegenden Beschwerden im Pflegebericht. Ähnliche Versäumnisse berichten Surendrakumar et al. (1992), die unter 58 nichtpsychiatrischen Krankenhauspatienten mit Benzodiazepinmedikation einen Anteil von 38% ohne Dokumentation der Indikation fanden. Einen weiteren Erklärungsansatz zur Assoziation zwischen Schmerzmittel- und Benzodiazepin-Exposition liefert die Studie von Gene-Badia et al. (1988) zu den Risikofaktoren des Benzodiazepin-Gebrauches, der zufolge die Verordnung eines Benzodiazepins an einen Patienten unabhängig von einer manifesten psychiatrischen Störung um so eher erfolgt, je mehr andere Medikamente dieser Patient schon bekommt. Die Autoren interpretieren diesen permissiven Effekt einer schon umfangreichen täglichen Gesamtmedikation auf eine zusätzliche Benzodiazepin-Verordnung zum Teil als Ausdruck einer pathogenetischen Kette, bei der körperliche Krankheit und dementsprechend umfangreiche tägliche Gesamtmedikation am Anfang stehen und psychische Komplikationen den zusätzlichen Einsatz von Benzodiazepinen begründen, zum Teil führen sie ihn auf ein substanzgebundenes Problemlösungsverhalten der Patienten zurück, das von Poser und Poser (1996d) auch als „Chemophilie“ oder „pharmakologischer Optimismus“ bezeichnet wird: Personen, die Gesundheitsprobleme mit Medikamenten zu lösen gewohnt sind, versuchen auch Lebenskrisen mit Medikamenten zu lösen. Eine umgekehrte Perspektive der analgetisch-psychopharmakologischen Assoziation liefern Luderer et al. (1995), die unter 194 Benzodiazepin-abhängigen Patienten einer psychiatrischen Universitätsklinik einen Anteil von 27% mit zusätzlichem Gebrauch nichtopioider und von 17% mit zusätzlichem Gebrauch opioider Analgetika beschreiben, ohne näher auf die Gründe für den Schmerzmittelgebrauch einzugehen.

 

5. Testergebnisse und soziodemographische Daten

 

Etwa 60% der 306 erfaßten Patienten machten Angaben zu den erfragten gesellschaftlichen Merkmalen Familienstand, Schul- und Berufsausbildung, berufliche Stellung und aktuelle berufliche Tätigkeit. Als signifikant unterschiedlich in Benzodiazepin- und psychopharmakafreier Gruppe erweisen sich nur die beruflichen Strukturen, und dies auch nur in der wenig überraschenden Weise, daß der Anteil der Hausfrauen unter den Benzodiazepinkonsumenten signifikant höher ist als in der psychopharmakafreien Gruppe. In allen anderen soziodemographischen Kategorien waren analog zu den Ergebnissen der Studie von Gene-Badia et al. (1988) keine signifikanten Unterschiede nachweisbar. Dagegen fanden Wendland und Lucius (1989) bei einer Gruppe von 80 Benzodiazepinabhängigen häufig gestörte Partnerbeziehungen, 45% dieser Patienten waren ledig, geschieden oder verwitwet. Bei den männlichen Abhängigen bestanden häufig berufliche Schwierigkeiten als Begründung für den Benzodiazepingebrauch. Auch Holm (1990) beschreibt eine signifikante Häufung des fortgesetzten Langzeitgebrauches von Benzodiazepinen bei alleinstehenden Personen.

 

Knapp 2/3 aller Patienten beantworteten die Fragen von POMS und FPI, wobei die geringere Beteiligungsquote der internistischen im Vergleich zu den chirurgischen Patienten in erster Linie eine Folge der im internistischen Kollektiv signifikant häufiger vertretenen chronisch Kranken sein mag. POMS- und FPI-Testergebnisse der Gesamtstichprobe zeigen gute Übereinstimmungen mit den zur Plausibilitätsprüfung herangezogenen Vergleichsstandards.

 

Charakteristische Unterschiede der Testprofile von chirurgischen und internistischen Patienten, die als Begründung für die signifikant unterschiedliche Benzodiazepin-Exposition in beiden Fachbereichen herhalten könnten, waren nicht nachweisbar. Ein Vergleich der Testergebnisse von chirurgischen und internistischen Befragungsteilnehmern zeigt nur im FPI-Merkmal Körperliche Beschwerden einen signifikanten Unterschied mit einem höheren Wert bei den internistischen Patienten. Die Fragen zu diesem Merkmal beziehen sich auf vielfältige unspezifische Störungen des körperlichen Befindens, je höher der ermittelte Skalenwert ausfällt, um so wahrscheinlicher ist der funktionelle Charakter dieser Beschwerden, wenn sie auch grundsätzlich als Symptome organischer Erkrankungen in Erscheinung treten können (Fahrenberg et al. 1991). Nach den Informationen der Handanweisung zum FPI zeigt das Ausmaß der in diesem Sinne ermittelten körperlichen Beschwerden eine deutliche Abhängigkeit von Alter und Geschlecht, wobei Frauen und ältere Menschen mehr Beschwerden klagen, sowie eine positive Korrelation mit den Merkmalen Gehemmtheit und Beanspruchung. Tatsächlich zeigt sich in der Perspektive des Extremgruppenvergleiches der Skala Körperliche Beschwerden eine signifikante Häufung des weiblichen Geschlechts im obersten Quartil. Die entsprechenden, auf dem signifikanten  Körperliche Beschwerden - Vorsprung der internistischen Testteilnehmer gründenden Erwartungen einer Dominanz des weiblichen Geschlechts und durchschnittlich älterer Patienten in dieser Gruppe dagegen bestätigen sich im Fall der vorliegenden Stichprobe nicht. Auch in den Dimensionen Gehemmtheit und Beanspruchung liegt im Unterschied zu den Körperlichen Beschwerden kein signifikanter Unterschied zwischen chirurgischen und internistischen Befragungsteilnehmern vor.

 

Im Vergleich der Testergebnisse von Benzodiazepin-Patienten und Patienten ohne jede psychopharmakologische Medikation unter den Befragungsteilnehmern erweist sich nur der Unterschied im POMS-Merkmal Niedergeschlagenheit mit einem höheren Wert bei den Benzodiazepin-Patienten als signifikant. Aufschlußreicher fallen die Extremgruppenvergleiche der POMS-Skalen aus. Patienten mit Psychopharmakaverordnungen dominieren signifikant die Kollektive mit höchstem Mißmut, höchster Niedergeschlagenheit und Müdigkeit und geringster Tatkraft, gleiches gilt mit Ausnahme der Dimension Tatkraft auch für die Teilmenge der Benzodiazepinpatienten. Beim Extremgruppenvergleich der FPI-Skalen zeigt sich nur in der Dimension Emotionalität ein signifikantes Überwiegen der Patienten mit Psychopharmakaverordnungen im obersten Quartil. Als Synonym dieser Skalenbezeichnung kann auch „emotionale Labilität“ verwendet werden, je höher der Wert, um so mehr kennzeichnen Reizbarkeit, Erregbarkeit, Angst und Nervosität die Gefühlssphäre des Probanden, ein niedriger Skalenwert hingegen ist Ausdruck von Ausgeglichenheit, Gelassenheit und Selbstvertrauen. Zusammenfassend legt dies die Vermutung nahe, daß im wesentlichen die mit dem POMS erfaßte aktuelle Stimmung der Patienten deren psychopharmakologische Exposition mitbestimmt. Das Persönlichkeitsmerkmal einer ausgeprägten emotionalen Labilität könnte in dieser Sichtweise mittelbar über die Zwischenstufe einer häufiger schlechten aktuellen Stimmungslage Psychopharmakaverordnungen begünstigen. Gestützt wird diese Interpretation durch die Studien von Wendland und Lucius (1989), die in ihrer Untersuchung zum Problem der langfristigen Benzodiazepinmedikation keinen Anhalt für ein spezifisches Persönlichkeitsprofil von Benzodiazepinabhängigen finden konnten, und von Gene-Badia et al. (1988), die ein signifikant höheres Ausmaß von depressiver Verstimmung und emotionaler Empfindlichkeit/Verletzlichkeit bei Benzodiazepinpatienten im Vergleich mit psychopharmakafreien Patienten beschreiben.

Der Extremgruppenvergleich der Testdimensionen liefert über den Hinweis auf unterschiedliche Verordnungsverhältnisse von Psychopharmaka hinaus eine Reihe signifikanter Altersunterschiede. Ein signifikanter Altersvorsprung kennzeichnet die FPI-Befragungsteilnehmer mit den größten im Vergleich zu denjenigen mit den geringsten Gesundheitssorgen (59,5 ± 13,9 gegenüber 49,0 ± 17,8 Jahren, p < 0,001). Die Handanweisung zum FPI beschreibt eine entsprechende ansteigende Entwicklung des Skalenwertes der Dimension Gesundheitssorgen mit zunehmendem Alter. Signifikant jünger als ihr Kontrapunkt im Extremgruppenvergleich sind die FPI-Befragungsteilnehmer mit maximaler Emotionalität (49,4 ± 14,2 gegenüber 58,0 ± 17,2 Jahren, p < 0,05), Beanspruchung (47,4 ± 14,7 gegenüber 60,3 ± 17,0 Jahren, p < 0,001) und Offenheit (45,9 ± 14,3 gegenüber 60,1 ± 14,9 Jahren, p < 0,001) und die POMS-Teilnehmer mit dem größten Mißmut (50,3 ± 18,4 gegenüber 57,5 ± 16,6 Jahren, p < 0,05). Für die Dimension Offenheit beschreibt die FPI-Handanweisung eine deutliche Altersabhängigkeit in Übereinstimmung mit den vorgefundenen Verhältnissen: je jünger die Probanden, um so höher die Offenheitswerte. Die oben bereits besprochene Umschreibung der Dimension Emotionalität (Reizbarkeit, Erregbarkeit, Angst und Nervosität) in der FPI-Handanweisung zeigt Ähnlichkeiten mit derjenigen der Dimension Beanspruchung (Anspannung, Überforderung, Zeitdruck, Erschöpfung), beide Skalen stehen durch drei gemeinsame Items in einer substantiellen Beziehung. Eine Altersabhängigkeit der Ausprägung dieser Merkmale wird nicht ausdrücklich beschrieben. Insbesondere unter Berücksichtigung der  kohärenten absoluten Alterswerte der Extremgruppen von Emotionalität, Beanspruchung und Mißmut scheint sich eine streßanfälligere Gruppe jüngerer Patienten mit einem Durchschnittsalter am oberen Ende des fünften Lebensjahrzehnts von einer emotional stabileren Gruppe älterer Patienten mit einem Durchschnittsalter am oberen Ende des sechsten Lebensjahrzehnts abzugrenzen. Jedoch umfaßt die Schnittmenge der obersten Quartile von Emotionalität und Beanspruchung bei einem Quartilsumfang von jeweils 50 Patienten nur die Anzahl von 27 Patienten und entspricht einem Anteil von nur 54%, die Schnittmenge der untersten Quartile umfaßt 32 Patienten, entsprechend einem Anteil von 64%. Auf eine weitere Abklärung der Konsistenz der Extremgruppen wurde angesichts der schwachen Datenlage verzichtet.

 

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