1. EINLEITUNG 1

2. METHODIK DER UNTERSUCHUNG 12

3. ERGEBNISSE 25

4. DISKUSSION 69

5. ZUSAMMENFASSUNG 88

6. LITERATURVERZEICHNIS 90

7. ANHANG 98

DANKSAGUNG 107

LEBENSLAUF 108

Abbildung 1: Erkrankungsdauer seit erstmaliger psychiatrischer Diagnose und Schizophreniediagnose

Tabelle 1: Gliederung des Fragebogens zum Rauchen und zum Konsumverhalten

Studien, die sich mit der erhöhten Prävalenz des Rauchens bei psychiatrischen Patienten beschäftigen, liegen in einer Vielzahl überwiegend für den amerikanischen Raum vor. Eine ausführliche Darstellung der Prävalenzraten unter Berücksichtigung psychiatrischer Diagnosestellung findet sich bei Glassman (1993). Demnach ist die Prävalenz des Rauchens in schizophrenen Populationen gegenüber der Normalbevölkerung mehr als doppelt so hoch und auch häufiger als bei ambulanten oder stationären psychiatrischen Patienten nicht-schizophrener Diagnosezugehörigkeit, die wiederum im Vergleich zur Normalbevölkerung eine ebenfalls erhöhte Prävalenz aufweisen.

Eine tabellarische Übersicht der Raucherquoten bei schizophrenen, schizotypen und wahnhaften Patienten wurde von Andresen (1993) aufgestellt.

Für ambulante schizophrene Patienten fand Hughes et al (1986) eine Rauchprävalenz von 88%, bei anderen ambulant versorgten psychiatrischen Diagnosegruppen waren hingegen 45-70% Raucher zu verzeichnen. Etwas niedriger liegen die Angaben von Goff et al (1992), der 74% rauchende schizophrene Patienten in ambulanter Versorgung beschrieb.

Für hospitalisierte Patienten lassen sich im allgemeinen höhere Prävalenzen finden (Masterson and O´Shea (1984); O´Farrell and Connors (1983)). De Leon et al (1995) beschrieb eine Stichprobe von 360 hospitalisierten Patienten eines staatlichen psychiatrischen Krankenhaus in Philadelphia, in der ein breites allgemeinpsychiatrisches Diagnosespektrum schizophrener Erkrankungen, hirnorganischer Störungen, affektiver Erkrankungen und Entwicklungsstörungen zur Untersuchung kam. 93% der männlichen schizophrenen Patienten waren Raucher, gefolgt von 78% männlichen Nicht-Schizophrenen, 70% schizophrenen Patientinnen und 51% weiblichen Nicht-Schizophrenen. Zwar stellten in dieser Studie männliche Nicht-Schizophrene die zweitgrößte Gruppe aktueller Raucher, doch geordnet nach der Rauchstärke (heavy smoker >11/2 Packungen pro Tag) lagen weibliche Schizophrene hinter männlichen Schizophrenen an zweiter Stelle und die Gesamtpopulation Schizophrener gegenüber den nicht-schizophrenen Diagnosegruppen an erster Stelle. De Leons Anliegen in dieser Studie war es, die evidente Verklammerung von Rauchverhalten und Schizophrenie auch unter Berücksichtigung der Hospitalisationsdauer zu belegen. Unter Anwendung der logistischen Regression konnte er, unbeeinflußt von der Hospitalisationsdauer, für Schizophrene gegenüber anderen Diagnosegruppen ein um den Faktor 2 erhöhtes Risiko für das Rauchen und das heavy smoking beschreiben. Anders als bei schizophrenen Patienten wiesen nicht-schizophrene Diagnosegruppen eine Abnahme des Tabakkonsums mit der Hospitalisationsdauer auf.

Für Patienten mit den Diagnosen Agoraphobie, Dysthymia und Panikstörungen oder allgemeiner ängstlicher und depressiver Gestörtheit konnte Glassman et al (1990) keine Assoziation, hingegen für Alkoholiker und Patienten mit major depression eine signifikante Assoziation zum Tabakkonsum aufzeigen. Unter Berücksichtigung möglicher symptomatologischer Überschneidungen zwischen Angststörungen, Alkoholkonsum und major depression kam Glassman (1993) zu dem Schluß, daß Angaben zu Raucherquoten bei Angststörungen stärker konfundierenden Einflüssen unterliegen als es bei affektiven Störungen vom Typ major depression anzunehmen sei. Höhere Prävalenzwerte seien sekundär durch ein gleichzeitiges Vorliegen von schweren depressiven Symptomen bedingt. Befunde von Breslau et al (1991 und Kendler et al (1993) bestätigen diese Annahme. Sie grenzen einen gesteigerten Tabakkonsum auf die Diagnosegruppen Schizophrenie und major depression ein.

Die Literatur bis 1996 zusammenfassend kommt Ziedonis et al (1994) zu dem Resümee, daß das Rauchen zu 40-50% bei Patienten mit depressiven Störungen und Angststörungen und zu 70-90% bei chronischen Schizophrenen zu finden sei und belegt das auffällige Rauchverhalten der an einer Schizophrenie Erkrankten in Fortführung vielfach replizierter Befunde.

In den 60iger und 70iger Jahren wurden umfangreiche Anstrengungen unternommen, um Entstehungsbedingungen und Verlauf des Tabakkonsums bzw der Tabakabhängigkeit erklärbar zu machen. Entsprechend der Komplexität psychologischer Erklärungsmodelle waren die empirischen Befunde oft widersprüchlich und hypothetisch gebildete Konstrukte der Persönlichkeitsforschung wie Extraversion, Neurotizismus und Psychotizismus Eysenck (1968) wiesen für die Praxis der Prävention und Therapie wenig auswertbare Ergebnisse auf. Häufiger repliziert sind Befunde zu psychosozialen Faktoren sowie einzelnen deskriptiv beschriebenen Motiven und Stimuli, die, angereichert durch eigene umfangreiche Studien, unter dem Blickwinkel der Therapie und Prävention von Tölle und Buchkremer (1989) zusammengefaßt wurden .

In besonderer Weise mit der Erkrankung der Schizophrenie verbunden sind sozioökonomische und Umweltfaktoren. Die häufig unvollständigen Familienstrukturen und der Verlust einer geregelten Beschäftigung stellen ungünstige Ausgangsbedingungen dar, die nach Hughes et al (1986) mit zunehmender Hospitalisation das Rauchen als "behavioral filler" erscheinen lassen. An anderer Stelle jedoch weist Hughes auf eine von der Hospitalisationsdauer unabhängige hohe Rauchprävalenz schizophrener Patienten hin und schränkt die Aussagekraft des Modells ein. Nach dem "psychological tool model" (Myrsten et al (1975)) liegt dem Zigarettenrauchen die unter den leicht verfügbaren psychoaktiven Substanzen einzigartige, dosis- und karenzabhängige psychotrope Wirkvielfalt zugrunde. So ist einerseits die dosisabhängige Stimulation und Sedation (Feyerabend et al (1985); Schelling (1992)), andererseits der euphorisierende Effekt des Rauchens besonders unter höheren Dosen und nach längerer Karenz gerade bei abhängigen Rauchern von Bedeutung (Pomerleau (1992)). Mit diesen Effekten kann der Patient im Vergleich zu anderen Verhaltensstrategien am wendigsten auf die Unveränderbarkeit und Monotonie und gleichfalls auf die krankheitsbedingt häufigen Schwankungen in Stimmung und Antrieb reagieren. Durch geringe Verhaltensmodifikationen verfügt der Raucher somit über eine breite Palette psychotroper Effekte ein und desselben Konsumstoffes bzw Wekzeuges.

Eine Zielsetzung dieser Arbeit ist, Stimuli und Motive des Rauchverhaltens zu erfassen und ein Profil des "psychological tool´s" zu beschreiben.

Hinweise zum Verständnis des Zusammenhangs von "Schizophrenie und Tabakkonsum" ergeben sich aus neurobiologischen Untersuchungen.

Die Bedeutung des Nikotins in der Modulation dopaminerger Neurotransmissionen betrifft mesotelencephale Strukturen. Eine nikotinvermittelte Steigerung der Dopaminfreisetzung wurde für das Striatum (Lichtensteiger et al (1982); Rapier et al (1988)) und für Zentren des Belohnungsystems (Merea et al (1987); Yeomans and Baptista (1997)) bestehend aus dem Tegmentum ventralis und seinen nach kranial reichenden Projektionen in den Nucleus accumbens und in den präfrontalen Cortex, beschrieben.

Dopaminerge Mechanismen des Nucleus accumbens und des Tegmentum ventralis entsprechen einem internen Belohnungssignal und einer Verstärkerfunktion für motivisch angenehme Signale (Miller et al (1990b)). Eine Zerstörung der dopaminergen Nervenendigungen in diesen Gebieten verhindert die Wirkung von Amphetaminen und Cocain. In niedriger Dosierung applizierte Dopaminrezeptor-Antagonisten erhöhen regelhaft die Selbstapplikationsrate im Tiermodell (Wise (1988)). Für die an der Verstärkerwirkung beteiligten D2 Rezeptoren konnte Noble et al (1994) eine signifikant verminderte Präsenz des (A1) Alleles des D2 Rezeptors (DRD2) für Raucher und Alkoholiker nachweisen. Möglicherweise ist somit ein Zusammenhang zwischen verminderter Expression von D2 Rezeptoren und Begünstigung einer Tabakabhängigkeit gegeben.

Svensson et al (1990) konnte im Tiermodell eine partielle Reaktivierung zuvor kälteblockierter mesolimbocorticaler dopaminerger Zellen durch Nikotin nachweisen. Für diese mesolimbocorticalen dopaminergen Zellen wird über eine dopaminerge Funktionsminderung ein Zusammenhang mit der Hypofrontalität diskutiert.

Nikotin scheint in allen diesen Bereichen über die Stimulation präsynaptischer dopaminerger Acetylcholinrezeptoren eine Dopaminausschüttung auslösen und die Turn-over-Rate verändern zu können (Balfour (1994; Carr et al (1989); Clarke (1990); Clarke and Pert (1985)). Aus dem präfrontalen Cortex descendierende glutaminerger Neurone werden durch Stimulation mit Nikotin in ihrer Glutamat- und Dopaminaktivität beeinflusst (Vidal (1994)). Die Fähigkeit des Nikotins, sowohl Dopamin als auch Glutamat in ihrer Freisetzung zu beeinflussen, steht in engem Verhältnis zu neueren Schizophreniemodellen, die über die Dopaminrezeptor-Hypersensivität hinaus neben Serotonin, GABA auch exzitatorische Aminosäuren wie Glutamat für die Schizophrenieentstehung verantwortlich machen (Ereshefsky and Lacombe (1993)).

In dem auf die Autoren Ereshefsky (1995); Ereshefsky and Lacombe (1993); Kay and Opler (1987) zurückgehenden Modell zur Pathogenese der Schizophrenie stehen Dysfunktionen des präfrontalen Kortex in wahrscheinlich engem Verhältnis zur schizophrenen Positiv- und Negativsymptimatik. Der dopaminergen Hyperaktivität des limbischen Systems wird dabei eine sekundäre, die Plussymptomatik generierende - möglicherweise D2 Rezeptor vermittelte - Bedeutung zugeordnet. Die Kernaussage des Modells formuliert für deszendierende glutaminerge Projektionen aus dem präfrontalen Kortex über NMDA-Rezeptoren vermittelte regulative Einflüsse auf die Dopaminfunktion des limbischen Systems. Ein zusätzliche Regulation besteht durch die inhibitorisch wirkenden Gamma-Aminobuttersäure-Aktivitäten. Ein Wegfall dieser regulierenden Einflüsse bewirkt eine Dopaminrezeptor-Hyperaktivität, die für die Entstehung psychotischer Symptome verantwortlich gemacht wird. Der präfrontalen Funktionsstörung schizophrener Patienten entspricht nach dem Modell von Ereshefsky einerseits das Bestehen einer mehr oder weniger persistenten Minussymptomatik im Sinne einer Hypofunktion, andererseits eine phasische Generierung der Positivsymptomatik.

Die nikotinvermittelte Beeinflussung dopaminerger und glutaminerger Strukturen des Mesotelencephalon steht somit in engem Verhältnis zu möglichen schizophrenen Funktionsstörungen im Sinne der Hypofrontalität, der Entwicklung von Negativ- und Positivsymptomen. Daraus entwickelt sich die Frage nach möglichen psychopathologischen Korrelaten. Haben die oben beschriebenen Effekte des Rauchens generell einen Einfluß auf z.B. Negativ- und Positivsymptome? Die Befunde hierzu sind widersprüchlich. In einer Untersuchung an 182 schizophrenen Rauchern und 87 schizophrenen Nichtrauchern fand Ziedonis et al (1994) in der Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SANS) für Starkrauchende die niedrigsten Scores und für mäßig Rauchende geringere Werte als für Nichtraucher. Ein ensprechend umgekehrtes Verhältnis beschrieb er für die Positiv-Symptomatik (SAPS). Goff et al (1992) hingegen stellte an 78 Probanden eine stärker ausgeprägte Positiv- und Negativsymptomatik gegenüber Nichtrauchern fest. Ungeachtet dieser differenten Befunde wertete Ziedonis and George (1997) den Nikotinkonsum schizophrener Patienten als Versuch der Selbstbehandlung möglicher Negativsymptome. Als weiteren Beleg dieser Selbstbehandlung führte er die Wechselwirkungen zwischen atypischen Neuroleptika und dem Tabakquantum an. So wird atypischen Neuroleptika (hier Clozapin) im Unterschied zu klassischen Neuroleptika nicht nur eine Reduktion der Negativsymptomatik durch Augmentation kortikaler Dopaminaktivität zugeschrieben, sondern auch eine Verminderung des Tabakkonsums (George et al (1995); MCEvoy et al (1995)). Dieses sei, so Ziedonis Interpretation, durch die vergleichbar positive Beeinflussung der Negativsymptomatik durch Nikotin begründet.

Neben der Negativsymptomatik könnte ein weiterer Hinweis auf eine nikotinvermittelte Beeinflussung schizophrener Psychopathologie in der positiven Korrelation des Rauchquantums mit den Basisstörungen gegeben sein.

Andresen (1993) verfolgte in seinen Arbeiten konfundierende Einflüsse des Rauchens auf sogenannte Markerbefunde der Schizophrenie. Befunde zur erhöhten Lidschlagfrequenz Schizophrener, einem leicht meßbarern Indikator dopaminerger Aktivitäten des Gehirns, ließen sich in der Arbeitsgruppe um Andresen auf Einflüsse des Rauchquantums zurückführen. Auch die Blutplättchen-Monoaminoxidase-Aktivität, ein zunächst vielversprechend erscheinender Trait-Marker, erwies sich negativ mit dem Rauchquantum korreliert (Andresen (1993); Coursey et al (1979)). Ein erster Zusammenhang zwischen Basisstörungen und der Nikotinaufnahme traten in einem Nikotin-Entzugs- und Wiedereinführungsversuch zur experimentellen Erfassung von SPEM-Parametern (Störungen der glatten Augefolgebewegungen) auf (Klein and Andresen (1991)). Bei Schizophrenen war in der Nicotin-aktivierten Phase eine positive Korrelation zwischen Basisstörungen und kleinamplitudigen Sakkaden aufgefallen, die in besonderer Stärke bei komplexen Aufgaben in Erscheinung trat. Die Autoren bewerteten die Einwirkungen des Nikotins als pharmakogenes Arousel, welches in seiner Beeinflussung neuropsychphysiologischer Funktionen und der Wahrnehmung von Basisstörungen unter kognitiven Anforderungen und situativer Aktivierungen am deutlichsten hervortrat. In einer Reanalyse des Datenmaterials einer explorativen Studie zum quantitativen Ruhe-EEG bei ätiopathogenetisch differenten paranoiden Psychosen (Neuwirth et al (1995)) zeigten nach ICD9 klassifizierte Schizophrene eine signifikante Korrelation zwischen Basisstörungen und geschätzer täglicher Nikotinaufnahme (Andresen (1993)). Neuwirth interpretierte den Zusammenhang zwischen Basisstörungen, besonders des paranoid akzentuierten Faktors, und vermehrter Nikotinaufnahme mit einem inhibierenden, eine Übererregung mildernden Effekt höherer Nikotindosen.

Auffällig an den Interpretationsversuchen unterschiedlichster Befunde psychotroper, neurophysiologischer und neurochemischer Effekte des Nikotins ist ihre selektive Veranschlagung zur Erklärung komplexer Zusammenhänge. Es ist nicht sicher, ob die nikotinstimulierte neuronale Aktivität oder die beobachteten psychotropen Effekte Unterscheidungen hinsichtlich der zeitlichen Dynamik der Nikotinaufnahme konsistent und replizierbar zulassen. Stellvertretend sei hier die Frage der Dopaminausschüttung diskutiert. Neben der Abnahme (Gernhoff et al (1991); Kirch et al (1987); Lapin et al (1989); Nisell et al (1997)) kommt eine Zunahme (Rapier et al (1988)) oder eine unter der Bedingung chronischer Augmentation dosisabhängige Steigerung (Marshall et al (1997)) der Dopaminfreisetzung in Frage. Dluzen und Anderson (1997) konnten eine Östrogen abhängige Dopaminstimulation durch Nikotin belegen. Bei Östrogen behandelten Ratten kam es bei weiblichen Tieren zu einem Anstieg, bei männlichen Tieren zu einer Senkung der Dopaminausschüttung. Eine mögliche Klärung der differierenden Befunde könnte sich in Zukunft durch die Berücksichtigung des Geschlechts der in den Tiermodellen verwendeten Nager abzeichnen. Auch die regionale Differenzierung der Kerngebiete scheint eine Bedeutung zu haben. Nisell et al (1997) wies die Wichtigkeit einer regionalen Differenzierung der akuten Dopaminstimulation am Beispiel des Nucleus accumbens nach. Lediglich die äußeren Schalengebiete wiesen unter Nikotinstimulation eine gesteigerte Dopaminaktivität auf.

Einer der Aufgabenstellungen dieser Arbeit soll die erneute Replikation der Korrelationen zwischen Tabakkonsum und Basistörungen sein. Die gleichzeitige Erhebung von Motiven und Stimuli des Rauchens soll die Schwierigkeit der experimentellen Festlegung regelhafter psychotroper Effekte umgehen und Aspekte des Tabakkonsums unter den ökologischen Bedingungen des Patienten untersuchen.

Die Entwicklung des Basisstörungskonzeptes und die daraus folgende Beschreibung von Basissymptomen an Schizophrenie Erkrankter ist seit den 50er Jahren mit dem Namen G. Huber verbunden. Das Konzept steht in der Tradition K. Jaspers und K. Schneiders auf der Basis phänomenologischer, deskriptiv-analytischer Methodik und versucht, eigene Grundstörungen bzw Primärsymptome der Schizophrenie identifizieren zu können. Ausgehend von den Vorstellungen einer "Reduktion energetischen Potentials" oder der "dynamischen Entleerung" damaliger Psychiater wie Conrad und Janzarik beschrieb Huber (1957) Basis- und Defektsyndrome und eine "neurologisch-psychopathologische Übergangssymptomatik". Später dann, unter Einschluß weiterer Symptome wie "Verlust der Leitbarkeit der Denkvorgänge", wurde die Terminologie der "substratnahen Basissymptome" geprägt (Huber (1966)). Dabei entstand der Begriff der "Basis" aus der angenommenen Substratnähe, d.h. der phänomenologischen Verwandschaft der Basissyptome zu neurologisch-psychopathologischen Syndromen definierbarer Hirnkrankheiten. G. Huber und G. Gross nahmen in diesem Zusammenhang eine "Beeinträchtigung der Selektionsprozesse bei der Informationsverarbeitung und an das limbische System gebundene, genetisch determinierte biochemische Störungen" an und sprachen von der "Limbothymopathie" als mögliche Krankheitsbezeichnung der Schizophrenie in Verbindung mit dem Basisstörungskonzept (Gross (1985)).

Basissymptome sind "...defizitäre Symptome mit Beschwerdecharakter, die phänomenologisch weitgehend übereinstimmend in präpsychotischen Vorpostensyndromen und Prodromen und in postpsychotischen reversiblen Basisstadien und irreversiblen reinen Defektsyndromen..." von Patienten beschrieben werden (Huber (1983)). Reversible Basisstadien sind nach phänomenologisch deskriptiver Analyse zeitlich befristet (ø=14Monate) und gehen bei einer Dauer von drei Jahren in reine Defekte über. Treten keine "charakteristischen Defekte" auf, so sollten nach der Vorstellung von G. Huber und G. Gross, abgesehen von den Vollremissionen, Basissymptome über den gesamte Lebensverlauf beschreibbar sein (Huber et al (1979)). Im Gegensatz zu reinen Defekten und reversiblen Basisstadien sind in "charakteristischen Defekten" psychotische Symptome (z.B. Erstrangsymptome nach Kurt Schneider) auch postpsychotisch über den weiteren Krankheitsverlauf persistent.

Die 1957 erstmals formulierte Übergangshypothese nimmt einen dreistufigen Übergang von uncharakteristischen Basissymptomen zu im Sinne klassischer Schizophrenie-Konzepte charakteristischen Endphänomenen an. Klosterkötter (1992; 1988) führt auf breiter empirischer Basis zur weiteren Entwicklung des Basisstörungskonzeptes zeitdynamische und in die Erstrangsymptomatologie mündende Übergangsreihen an. Er beschreibt eine in drei Schritten verlaufende Entwicklung von der sog. "Irritationsphase" über die "Externalisierungsphase" zur "Konkretisierungsphase". Ausgangspunkt sind Wahrnehmungs-, Denk-, Handlungsstörungen und Coenästhesien, die durch eine Intensitätszunahme von Informationsaufnahme- und -verarbeitungsstörungen generiert zu Depersonalisationserlebnissen und Diskriminationsstörungen führen. Im zweiten Schritt treten durch den Verlust von kognitiver Leitbarkeit - vermittelt durch "eine Freilegung und Reaktivierung phylo- und ontogenetisch älterer Realitätsbezugsysteme" - erste Wahnwahrnehmungen, Beeinflussungserlebnisse und Halluzinationen auf, die sich in ihrem Gepräge im Vergleich zu den Symptomen 1. Ranges durch das Fehlen "konkretisierender Bewältigungsreaktionen" (dritter Schritt) auszeichnen.

Die Übergangsreihen wurden mit der Fremdbeurteilungsskala "Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms" (BSABS) beschrieben, für die Klosterkötter et al (1997) kürzlich vielversprechende Befunde veröffentlichte. In einer Follow-up-Studie an 96 psychiatrischen Patienten mit den Indexdiagnosen Persönlichkeitsanomalien, Neurosen oder Erlebnisreaktionen konnte er die prädiktive Bedeutung der fremdbeurteilten Basissymptome hinsichtlich einer späteren schizophrenen Entwicklung aufzeigen. Von dem Patientengut mit sicher festgestellten BS bei der Indexuntersuchung hatten 2/3 im Katamnesezeitraum von 5 Jahren eine schizophrene Psychose entwickelt. Die für den Vorhersagewert am besten geeigneten BSABS-Items stammen aus den Bereichen Denkstörungen, Störungen der rezeptiven Sprache, Blockierungen des Gedankenganges und Wahrnehmungsstörungen. Dabei gelten die Werte positiver Prädiktion von 77% (Spezifität 45% und Sensitivität 100%) nach seiner Einschätzung als noch nicht ausreichend validiert und beziehen sich auf eine Stichprobe mit insgesamt hohem Schizophrenierisiko.

In einem Vergleich zur diagnostischen Wertigkeit positiver oder negativer Symptome gegenüber ICD10 Diagnosekategorien konnte Klosterkötter et al (1994; 1993) die Bedeutung des sog Basissyndroms "Informationsverarbeitungsstörung" (BIV) an einer umfangreichen Stichprobe deutlich machen. Zusätzlich zu den oben aufgeführten Bereichen mit prädiktiver Wertigkeit finden hier auch optische Wahrnehmungsstörungen und kognitive Handlungsstörungen Eingang in die positive Diskriminanzleistung von 75% der Fälle.

Ein anderer Weg führt über die Selbstbeurteilung schizophrener Patienten. In Anlehnung an Auflistungen der frühen Symptome und subjektiven Erlebnisse schizophren Erkrankter nach Chapman (1966) entwickelte Süllwold (1986) den Frankfurter Beschwerde Fragebogen (FBF), ein Instrument zur Erfassung von Basisymptomen auf der Basis subjektiver Beschwerdesammlungen. Dem theoretischen Konstrukt des "Spezifischen im Unspezifischen" der Basissymptome folgend sollten sich Schizophrenie-spezifische Selbstbeschreibungen ergeben. In einer Reihe von epidemiologischen Studien erwies sich die Annahme der Schizophreniespezifität jedoch als fragwürdig. Kryspin-Exner and Lutterotti (1982) wiesen auf diagnostisch nicht diskriminierbare Mittelwerte hin, indem sie den FBF auf eine 204 Personen umfassende Stichprobe unterschiedlicher Diagnosegruppen anwendeten. Denk- und Konzentrationsstörungen wurden von Neurotikern und Depressiven im Vergleich zu Schizophrenen in stärkerem Maße angegeben. Sie wies in diesem Zusammenhang auf eine differente emotionale Berwertung kognitiver Störungen hin: "Während neurotische Patienten ihre Konzentrationsstörungen mit Angst und Beunruhigung beobachteten, fühlten sich Schizophrene mehr durch die erhöhte Ablenkbarkeit bzw. Gedankeninterferenz irritiert." Diese Befunde konnten bezüglich neurotischer und schizophrener Patienten und der Wertigkeit affektiver Gestimmtheit gegenüber dem Antwortverhalten für den FBF von Mundt and Kasper (1987); Rösler et al (1986); Rösler et al (1985) bestätigt werden. Mundt (1980) brachte den Übergang in das Psychotische in diesem Zusammenhang in Verbindung mit dem Phänomen des "Affektgleitens". Das Charakteristische am Übergang sei ein affektgebundenes Entgleiten der Aufmerksamkeit und des Realitätsbezuges.

Auch die von den Autoren Schünemann-Wurmthaler (1984) und Süllwold (1986) vorgelegte 4-Faktorenlösung des FBF, die schon eine dimensionsärmere Differenzierung der 10 phänomenalen Subskalen darstellt, zeigte bei Versuchen, diese zu replizieren, keinen Bestand. So kamen Rey und Cuesta zu einer Eindimensionalität der FBF bzw. der "Frankfurt-Pamplona Subjektive Experiences Scale"(FPSES), einer ökonomisierten Kurzform des FBF (Cuesta et al (1996); Rey (1982)).

An der Universität Hamburg wurden von den Arbeitsgruppen um B. Andresen bzw R. Maß weitere Befunde zum Basisstörungskonzept vorgelegt. Maß et al (1995) konnte aus Daten einer Katamnesestudie zum Zusammenhang zwischen Schizophrenie und Suchtmittelkonsum aus den Items des FBF zwei Skalen identifizieren ( FBF-A und FBF-S: siehe Beschwerde-Fragebogen im Methodikteil ), die entgegen den von Süllwold beschriebenen Skalen des FBF in der Lage waren, zwischen Alkoholikern, Schizophrenen und Patienten mit entsprechender Doppelproblematik zuverlässig zu differenzieren. Der Skala FBF-A, die für Alkoholkonsumenten sensibler ist, ordnete er die Erfassung allgemeiner Depressivität, Konzentrations- und vegetativer Störungen zu, der Skala FBF-S - mit postulierter Schizophreniespezifität - die Erfassung von Störungen der Motorik, Sprache und Wahrnehmungen im Sinne des Konzeptes der Filterstörungen zu. In umfangreichen Studien, die jüngst erschienen, konnte er die Spezifität seiner Skalen an großen Stichproben erneut belegen Maß et al (1997a; 1997b). Die Hauptkomponentenanalyse der dimensionalen Struktur des FBF ergab eine bidimensionale Struktur, die einerseits als Dimension dysphorischer und Konzentrations- Beeinträchtigung, andererseits als paranoid akzentuierte Dimension der (visuellen) Wahrnehmungsunsicherheit bezeichnet werden kann. Maß konnte im Gegensatz zu seinen diagnosespezifischen Skalen FBF-A und FBF-S für diese beiden Dimensionen keine Spezifität feststellen. Damit unterstützt Maß Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Andresen und Seifert, welche zuvor mittels eines eigenen, auf Konzepte von Huber, Gross, Klosterkötter und Süllwold zurückgreifenden Basissymptomfragebogens eine vergleichbar akzentuierte Struktur dysthym-asthenischer und paranoid-halluzinatorischer Basisstörungen (siehe Methodikteil) beschreiben konnten (Andresen und Seifert (1994)). Andresen wertete Korrelationsbefunde dieser bidimensionalen Struktur mit allgemeinen klinischen Symptomskalen (Zerssen (1976)) als zu geringe Hinweise auf einen eigenen Varianzanteil der Basissymptomfaktoren. Die zu ausgeprägte Überschneidung der Basisymptome mit allgemeinen klinisch-psychchiatrischen Symptombildern lege, so Andresen, nahe, "daß es hauptsächlich zwei klinische Basissymptom-Dimensionen ohne direkten Bezug zur Negativ-Symptomatik gibt, die - aus korrelativer und faktorenanalytischer Sicht - integrale Bestandteile dysthym-asthenischer und paranoid-halluzinatorischer Syndrome darstellen (können), die wir auch aus der Beschreibung akuter Symptomentwicklungen kennen ... und die in phänomenal verwandter Form auch im Rahmen der Persöhnlichkeitsakzentuierungen strukturtheoretisch und empirisch ableitbar sind" .

Die Ergebnisse der beiden Hamburger Arbeitsgruppen konnten unabhängig voneinander für zwei Konsum- bzw Abhängigkeitsformen, dem Alkohol- und dem Tabakkonsum, die in der Population schizophrener Patienten eine weite Verbreitung finden, eine Beziehung zum Basisstörungskonzept herstellen. Hatte sich in vorangegangenen Arbeiten Süllwolds Annahme von dem "Spezifischen im Unspezifischen" der Basissyptome nicht bestätigen lassen, so konnte Maß erste Ergebnisse zur Lösung des Spezifitätsproblems selbstbeurteilter Basisstörungen beisteuern.

In experimentellen Untersuchungen wurde eine dosis- und karenzabhängige psychotrope Wirkvielfalt des Tabakkonsums belegt und mit dem psychological tool Modell verbunden. Diese gegenüber anderen psychotropen Substanzen einzigartige Wirkvielfalt des Tabakkonsums soll mit Hilfe der Erfassung von Stimuli und Motiven für schizophrene Probanden näher beschrieben und der Selbstwahrnehmung von psychopathologischen Symptomen des Basisstörungskonzepts gegenüber gestellt werden. Zusätzlich sollen epidemiologische und klinische Parameter, die in bisher erschienen Arbeiten keine oder nur geringe Berücksichtigung fanden, zur näheren Charakterisierung des Tabakkonsums Schizophrener herangezogen werden.

Des weiteren soll eine mögliche Replizierbarkeit des Zusammenhangs von Basisstörungen und Rauchverhalten überprüft werden.

Zusätzlich ist die Beziehung des Alkoholkonsums zu der entsprechenden diagnose-spezifischen Skala (FBF-A) im Vergleich zu den syndromalen Faktoren der HBL unter Berücksichtigung des engen Zusammenhangs zwischen Rauch- und Alkoholprävalenz bei Schizophrenen (Glassman (1993); O´Farrell and Connors (1983); Soyka et al (1992)) von Interesse.

Neuwirth et al (1995) beschrieb für paranoid-akzentuierte Basisstörungen den größten korrelativen Zusammenhang mit dem Rauchquantum. Sollte sich dieser Zusammenhang auch auf die Skala FBF-S, die möglicherweise schizophreniespezifischer ist, abbilden, so könnte einem auffälligen Tabakkonsum eine schizophreniespezifische psychopathologische Entsprechung zugeordnet werden.

Bei der vorliegenden Befragung handelt es sich um eine an verschiedenen psychiatrischen Krankenhäusern und Einrichtungen des Betreuten Wohnens durchgeführte Erhebung. Der Zeitraum der Probandenrekrutierung erstreckte sich von Anfang bis Mitte 1994. In Zusammenarbeit mit den Stationsärzten/-innen der jeweiligen Krankenhausabteilung bzw. mit dem therapeutischen Team der einzelnen Wohneinrichtungen erfolgte die Klärung der Einschlußkriterien. Der Erhebung folgte das Studium der Krankenakte und die Befragung des Stationsarztes/ärztin mittels des Diagnosebogens.

Die Voraussetzung der freiwilligen Teilnahme könnt möglicherweise zu einer ungewollten Patientenselektion führen, die Ablehnungsquote, an der Befragung teilzunehmen, war jedoch aufgrund der Einflußnahme der jeweiligen Therapeuten verhältnismäßig gering.

Die Zentren waren:

Hier erfolgte die Befragung auf zwei Stationen der Regelversorgung mit breitem psychiatrischen Diagnosespektrum und in der Tagesklinik. Letztere bietet ein spezifisches psychoedukatives und verhaltenstherapeutisches Therapieangebot.

Das Allgemeine Krankenhaus Ochsenzoll ist mit etwa 1000 Betten das größte psychiatrische Krankenhaus in Hamburg. In die Befragung eingeschlossen waren eine psychodynamisch orientierte Abteilung der Regelversorgung sowie eine fakultativ geschlossene Abteilung.

Das Therapiezentrum Psychose und Sucht ist ein Übergangswohnheim mit 25 Plätzen in 3 Wohngemeinschaften. Die Klientel besteht aus Patienten mit zumeist schizophrener Grunderkrankung und ausgeprägter Suchtmittelproblematik. Die Betreuung ist in der Regel auf bis zu zwei Jahren mit dem Ziel einer ambulant-betreuten Reintegration begrenzt.

Das Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel stellt eine Übergangseinrichtung mit Tagesstätte und Rehabilitationswerkstatt dar. 15 der 36 Plätze werden speziell für Patienten mit Psychose-Sucht-Doppeldiagnose bereitgestellt und in ein suchttherapeutisches Setting eingebunden.

Das Betreute Wohnen ist eine Institution im Sinne einer gemeindenahen Behandlungs- und Tagesstätte mit angegliedertem Betreuten Wohnen für psychisch kranke Menschen in ihren eigenen Wohnungen.

Die psychiatrische Abteilung umfaßt eine Bettenkapazität von ca. 47 Betten. Neben der Behandlung von geistig Behinderten mit psychischen, psychosomatischen und neurologischen Erkrankungen, wird die Versorgung eines weitgefächerten psychiatrischen Spektrums gewährleistet.

Das Einschlußkriterium der vorliegenden Arbeit entspricht der Diagnosestellung einer Schizophrenie nach ICD10 (F20) (Dilling et al (1991)). Die Klienten beiderlei Geschlechts sollten in der Versuchsplanung zwischen 18 und 40 Jahre alt sein. Schon zu Beginn der Erhebung, bei unzureichender Rekrutierung, wurde die Altersgrenze auf 65 Jahre erweitert. Hinsichtlich der Psychopathologie wurde als Ausschlußkriterium die akute psychotische Episode gewählt, frühestens wurden die Probanden in der Phase der Konsolidierung eingeschlossen.

Eingesetzt wurden drei an der Psychiatrischen Universitätsklinik Hamburg entwickelte Fragebögen, die sich aus dem "Fragebogen zum Rauchen und zum Konsumverhalten", dem "Beschwerde - Fragebogen" und dem "Diagnosebogen" zusammensetzen.

Der "Fragebogen zum Rauchen und Konsumverhalten" entstammt in verschiedenen Versionen der Projektgruppe "Zigarettenrauchen, Schizophrenie und Markerforschung" der psychophysiologischen Abteilung des Psychiatrischen Universitätskrankenhauses Eppendorf / Hamburg. Autoren der gegenwärtigen Fassung sind Andresen, Jungbluth und Klein. Der Fragebogen umfaßt 77 Itemgruppen bzw. etwa 250 Einzelitems und ist in vier Kapitel (A,B,C,D) untergliedert. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht über die Gliederung des Erhebungsinstrumentes.

Verwiesen sei an dieser Stelle auch auf den "Fragebogen zum Rauchen II" der an dem Projekt beteiligten Personen Andresen, Klein, Böke, Fleissner, Stark und Herbig. Hier werden Motivation und Konsummuster des Rauchens hinsichtlich der besonderen Situation des Krankenhausaufenthaltes erfragt (Böke (1995)).

Der "Beschwerdefragebogen" besteht aus den 68 Items der Hamburger Basissymptom-Liste (HBL) und den Items zweier unter dem Blickwinkel differentialdiagnostischer Methodenkritik gewonnener experimenteller Skalen des Frankfurter Beschwerde - Fragebogen (FBF).

Die bisher unveröffentlichte "Hamburger Basissymptom-Liste" (HBL) wurde von den Autoren Burghard Andresen und Rolf Seifert auf der Grundlage der Basisstörungskonzepte von Huber, Gross, Klosterkötter und Süllwold entwickelt und liegt nun in zweiter Fassung der vorliegenden Arbeit zugrunde. Die Entwicklung des Instruments erfolgte unter dem Gesichtspunkt einer faktorenanalytischen Ordnung der phänomenalen Fülle der Basissymptome hin zu einer dimensionalen Sparsamkeit. Denn bei gängigen Instrumenten wie der BSABS ("Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms") (Gross et al (1987)) oder dem FBF ("Frankfurt Complaint Questionnaire / Frankfurter Beschwerde- Fragebogen") (Süllwold (1991)) läßt sich neben der hohen Anzahl an Einzelitems (111 bzw. 98) eine weitgefächerte Aufschlüsselung in phänomenale Klassen bzw. Hauptkategorien finden. Diese Aufschlüsselung steht jedoch der Grunderfahrung entgegen, daß besonders differenzierte Primärfaktorstrukturen schlecht repliziert werden können.

Der zweiten Fassung des Instrumentes ging die Analyse von drei faktorenanalytischen Studien mit kleineren diagnostisch-gemischten Gruppen (ICD10: F20; F25; F31 und nicht-symptomatische Kontrollprobanden) voraus. Zunächst wurde eine Vierfaktorenlösung aufgestellt, die jedoch in der weiteren Analyse zugunsten einer Zweifaktorenlösung aufgegeben werden mußte.

Vergleiche der Vierfaktorenlösung mit allgemeinen klinischen Symptomskalen von v. Zerssen (1976) ergaben den Hinweis eines engen Zusammenhangs der Basisstörungs-Faktoren mit allgemeinen psychopathologischen Syndromen der Psychiatrie und der zu geringen Ausprägung eines eigenen Varianzanteils. Die Zweifaktorenlösung der dritten Validierungsstudie mit einer Stichprobe von 53 stationären schizophrenen Patienten beiderlei Geschlechts bestätigte diese Annahme auf phänomenaler und faktorenanalytischer Ebene. So lassen sich die beiden Faktoren "da-BS" und "ph-BS" als schwächere Ausprägungsformen von dysthym-asthenischen und paranoid-halluzinatorischen Zentralsymptomen psychiatrischer Erkrankungen interpretieren (Andresen and Seifert (1994)).

Der 68 Items umfassende Fragebogen wird der Studie in Form dreier Kategorien ("ja", "fraglich" und "nein") zugrunde gelegt. In der Auswertung wird die Kategorie "fraglich" - da selten gewählt - je nach Überwiegen der verbleibenden Kategorien der häufigeren zur Vereinfachung der Auswertung zugeordnet.

Die beiden Faktoren "dysthym-asthenisch akzentuierte" (daBS) und "paranoid-halluzinatorisch akzentuierte Basisstörungen" (phBS), sind aus 25 Items zusammengesetzt und erreichen hier, bei Addition der mit "Ja" gewerteten Antworten ein rechnerisches Maximum von 25 Punkten. Tabelle 2 des Anhangs listet die Einzelitems der Faktoren auf.

Diese beiden am Schluß des Beschwerdefragebogens eingesetzten Skalen entstammen einer methodenkritischen Vergleichsstudie an der Universität Hamburg. Maß et al (1995) legte seiner Studie unter der Fragestellung der differentialdiagnostischen Validität des Frankfurter Beschwerde Fragebogen (FBF) von Süllwold (1991) die dritte Fassung des Inventars zugrunde. An Probanden mit den nach ICD10 vorgenommenen Diagnosen Schizophrenie, Schizophrenie-Suchtmittel-Doppelproblematik und Alkoholismus konnte Maß durch itemweisen Vergleich zwei Skalen identifizieren, mit denen - nach unauffälligen Gesamtscorevergleichen - hinsichtlich einer diagnostischen Trennschärfe bessere Unterscheidungen der drei Untergruppen getroffen werden konnten. Eingebettet in korrelative Vergleiche mit anderen psychometrischen Instrumenten (SCAN, MALT) und laborchemischen Parametern wie GOT und GPT wertete Maß die beiden Skalen FBF-A und FBF-S als unterschiedlich schizophreniespezifisch.

Dabei bildet die Skala FBF-S (8 Items) eher schizophreniespezifische Störungen von Motorik, Sprache und Wahrnehmung, FBF-A (10 Items) jedoch eher etwas wie allgemeine Depressivität, Konzentrations- und vegetative Störungen ab. In weiteren Studien konnte Maß et al (1997a; 1997b) die Ergebnisse replizieren und, wie bereits oben erwähnt, validieren. Tabelle 3 zeigt die beiden Skalen im Überblick:

Der Diagnosebogen wurde eigens für diese Studie zusammengestellt und deckt die Bereiche der Diagnosestellung nach ICD10, der Erhebung von Verlaufsparametern, der initialen sowie der aktuellen Medikation und ihrer Nebenwirkungen ab. Zusätzlich werden Prodromi erfaßt, deren Charakterisierungsgrundlage DSM-II-R ist.

Die Beschreibung des Krankheitsverlaufs schlüsselt sich in folgende Aspekte auf: Erstdiagnose einer psychiatrischen Erkrankung, Erstdiagnose der Schizophrenie (nicht Schlüssel gebunden!), Verlaufsbild nach der fünften Stelle des ICD10 F20 und Hospitalisierungsfrequenz.

Die Wirkungen der Medikamente wurden von den behandelnden Kollegen hinsichtlich der Produktivsymptome, Minussymptome und affektive Symptome auf einer dreistufigen Ordinalskala (gut / mäßig / schlecht), die Nebenwirkungen der initialen Dystonie, des Parkinsonoids, der Akathisie, der pharmakogenen Depression und vegetativer Begleitwirkungen auf einer vierstufigen Skala (gar nicht / schwach / mäßig / stark) beurteilt.

Die Stichprobe umfaßt 56 Probanden mit der nach ICD gestellten Diagnose F 20. Der überwiegende Anteil der Diagnosen (86% (n=48)) wird erwartungsgemäß von den paranoiden Formen gestellt. 11% (n=6) der Schizophreniediagnosen entfallen auf die hebephrenen Formen.

In der Einschätzung des Verlaufs durch entsprechende ICD10 Kriterien sind in der vorliegenden Stichprobe etwas mehr als ein Drittel chronische Formen zu finden. Davon zeigen 21% (n=12) der Probanden einen kontinuierlichen und 18% (n=10) einen zunehmend residualen Verlauf. Diesen stehen 5 (9%) vollständige Remissionen und 9 (16%) episodisch remittierende Verläufe gegenüber. 9 (16%) der Diagnosen sind Erstdiagnosen, die in 7 (12%) Fällen einen Beobachtungszeitraum kürzer als ein Jahr aufweisen (Tabelle 4).

Die Hospitalisationsfrequenz resultiert aus dem Aktenstudium und der Befragung behandelnder KollegenInnen. Bei längeren Krankheitsverläufen sind etwa die letzten drei Jahre vor der aktuellen Aufnahme stärker gewichtet. Da die unterschiedlichen Dokumentationsformen hinsichtlich der Hospitalisierungsfrequenz eine große Spannbreite verschiedener Jahresabschnitte lieferte, wurden die Angaben jeweils auf ein Jahr bezogen kategorisiert. In 10 Fällen (18%) ist mehr als eine Aufnahme pro Jahr erforderlich gewesen, davon in einem Fall mehr als zwei Aufnahmen pro Jahr. Bei 45 Probanden (80%) fand sich nur bis zu eine Aufnahme pro Jahr (Tabelle 4).

Um den Krankheitsverlauf in einer weiteren Dimension bestimmen zu können, wurden die Anzahl der Jahre angegeben, in denen eine erste psychiatrische Diagnose und im weiteren die Diagnose einer Schizophrenie Gültigkeit bekam. Abbildung 1 zeigt, daß die Erhebung dieser Datenanteile nicht vollständig gelang, da die exakte Beschreibung des Krankheitsbeginns nicht gängige psychiatrische Praxis ist und auf eine Befragung der Probanden hinsichtlich ihres Krankheitsverlaufs verzichtet wurde.

Aus der Tabelle ist eine signifikant höhere Vorlaufzeit bei Männern ersichtlich, bis die Diagnose einer schizophrenen Psychose gestellt wurde. Dies deckt sich mit den vielfach replizierten Befunden eines früheren Erkrankungsgipfels (Mundt (1995)) männlicher Erkrankter. Betrachtet man jedoch die Anzahl der Jahre seit der Schizophreniediagnosestellung weist die männliche Population tendenziell eine kürzer bestehende Diagnose auf. Als Folgerung daraus könnte man bei Männer im Vergleich zu Frauen dieser Stichprobe einen schleichenderen und im Sinne der Erstrangsymptomatik uncharakteristischen Verlauf annehmen.

Um den Krankheitsverlauf - und damit die Chronizität - einzelnen Gruppenvergleichen zugänglich zu machen, müssen die oben vorgestellten Einzelbefunde näherungsweise verdichtet werden. So wurde "Chronizitätsmerkmale" über ein wertendes Punktesystem operationalisiert und anschließend kategorisiert. Den ICD10-Verlaufskategorien, den Kategorien der Hospitalisationsfrequenz und den Jahren seit Schizophreniediagnose wurde ein Punktesystem zugeteilt.

Chronizitätsformel:

ICD10: .x0= 3 Punkte / .x1= 2 Punkte / .x2= 1 Punkt / .x3= 0 Punkte / .x4= 1 Punkt / .x5= 0 Punkte / .x9= 0 Punkte

Hospitalisierungsfrequenz: < 2/Jahr= 0 Punkte // 2/Jahr= 1 Punkt // >2/Jahr= 2 Punkte

SeitxJahrenED: < Median = 0 Punkte / > Median = 1 Punkt

Die Jahre seit der ersten psychiatrischen Diagnose (SeitXJahrenEKS) wurden aufgrund vieler fehlender Angaben nicht berücksichtigt.

Anhand der 75. Perzentile des so erhaltenen Summenscores (ChronizBer) erfolgte die Differenzierung in "Starke Chronizität" entgegen der Kategorie "Geringere Chronizität" (Abbildung 2 und 3). "Kein Hinweis" ist als Nullpunkt definiert.

Aus den Mittelwertvergleichen der Berechnungsscores geht ein nicht signifikantes, nur geringfügig höheres Ergebnis für die 15 Frauen der Stichprobe hervor. Die Analyse der kategorialen Einstufung zeigt im Vergleich zu den männlichen Probanden einen größeren Anteil "gering" Chronifizierter mit einem geringeren Anteil stärkerer oder fehlender Chronifizierung.

Bei einem relativ geringen Durschnittsalter der Stichprobe wäre ein Überwiegen der Chronizitätsmerkmale bei Männern zu erwarten gewesen, da diese einen früheren Erkrankungsbeginn aufweisen. Die annähernde Gleichverteilung der Chronizitätsmerkmale beider Geschlechter mag damit zusammenhängen, daß ein nicht unerheblicher Teil der Probandinnen aus Wohneinrichtungen rekrutiert wurde, in denen drohende Chronifizierungen durch rehabilitative Maßnahmen abgewendet werden sollen. In dieser Stichprobe liegt möglicherweise eine selektive Auswahl von Probandinnen mit frühem Erkrankungsbeginn und entsprechend vorangeschrittener Chronifizierung vor.

Das Alter der Stichprobe liegt im Mittel bei 32 Jahren und weist eine Spanne der Verteilung zwischen 19 und 65 Lebensjahren auf. Geschlechtsspezifische Differenzen zwischen den 15 Frauen und den 41 Männern ergeben sich nicht. Die Altersverteilung bündelt sich zwischen dem 25ten und 35ten Lebensjahr, zwei Ausnahmen von über 50 Jahren sind in der männlichen Population zu beobachten.

Die Definition des Rauchstatus weist in der Literatur zum Teil deutliche Unterschiede auf und ist Quelle methodisch bedingter differierender Prävalenzraten. Versuche, den Begriff des Rauchers durch Grenzquanten festzusetzen, führten zu einer unübersichtlichen Anzahl von Definitionen.

In dieser Studie wird in Anlehnung an Studien der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA (1994)) der "Raucher" als regelmäßiger und gelegentlicher Raucher zusammengefaßt. Zur näheren Eingrenzung des gelegentlichen Rauchens sollte bei ausgeprägten Frequenzabständen, in Unterscheidung zum Nichtraucher, die Erkennbarkeit eines wiederkehrenden (Konsum-) Musters gewählt werden. Im Verlauf der Erhebung stellte sich heraus, daß bei der Befragung einer an Schizophrenie erkrankten Stichprobe eine derart feine Differenzierung überflüssig erscheint, da sich durchgehend ein starkes und hochfrequentes Rauchverhalten finden läßt. Gleiches gilt für die Definition des "Ehemaligen Raucher" in Unterscheidung zum Niemalsraucher . Der "Ehemalige Raucher" ist hier definiert, als eine Person, die gegenwärtig nicht raucht, jedoch in der Vergangenheit einmal im Sinne eines identifizierbaren Musters und Quantums geraucht hat. Der "Nichtraucher" wird in dieser Studie als Niemalsraucher verstanden. Abbildung 5 zeigt den Rauchstatus unter Berücksichtigung des Geschlechtes.

Versucht man die Stärke des Rauchkonsums abzuschätzen, so findet man in der Literatur vielfältig den Ansatz, das Zigarettenquantum auf einen Nikotingesamtwert umzurechnen. So werden für die Light - Zigaretten im Rauchautomaten Werte von durchschnittlich 0,5 mg Nikotin, für normale Filterzigaretten 0,9 mg angegeben. Diese Vorgehensweise birgt jedoch eine Reihe von methodischen Problemen mit sich. Für die Bestimmung des Nikotin- und des Teergehaltes konfektionierter Zigaretten dienen die Messungen im Rauchautomaten. Wie problematisch solche über den Automaten ermittelten Angaben sind, zeigte L. Kozlowski . Durch das "Löcherabdecken" und digitale Manipulieren des Filters wies eine John Players King Size Ultramild Zigarette, mit offiziellem 0.8 mg Teergehalt, 28,5 mg Teer auf (Kozlowski (1982)). Neben der Veränderung der Filtereigenschaften durch das Zusammendrücken des Filters spielen auch die Verbrennungsgeschwindigkeit des Tabaks und somit auch die Inhalationsgeschwindigkeit und -tiefe bei der Aufnahme von psychoaktiven Substanzen eine entscheidene Rolle (Feyerabend et al (1985)).

In der vorliegenden Arbeit werden neben der Zigarettengesamtzahl pro Tag (Addition aller konsumierter Zigarettenformen einschließlich der Zigarillos) auch eine dreistufige Skala (RStärke) verwendet. Letztere beinhaltet die Zusammenfassung Ehemaliger Raucher und Nichtraucher zu einer Stufe (ERNR). Die medianhalbierte tägliche Zigarettengesamtzahl definiert die beiden Stufen "schwach" und "stark".

Wie erwartet spielen Zigaretten die größte Rolle bei den Tabakwaren. Die aktuellen Raucher der Stichprobe konsumieren zum überwiegenden Anteil selbstgedrehte Zigaretten oder Filterzigaretten. 63% der Raucher bevorzugen Filterzigaretten, 50% Selbstgedrehte und nur 3 Probanden Filterlose Zigaretten. Zigarren bzw. Zigarillo oder Pfeife werden ausschließlich in Kombination mit Zigaretten geraucht und stehen dabei mit einem Maximum von 2 Pfeifen und 5 Zigarren pro Tag eher im Hintergrund. Kautabak und Schnupftabak werden überhaupt nicht konsumiert.

Möchte man einschätzen, ob der Zigarettenkonsum dieser Stichprobe sich von dem der Gesamtbevölkerung unterscheidet, so muß in Anlehnung an Repräsentativerhebungen des Bundesministerium für Gesundheit eine Klasseneinteilung vorgenommen werden. Entsprechend der Aufteilungen der Jahrgänge 1994/95 wird die Zigarettenanzahl kategorisiert in _ 10, 11-19, _ 20. Tabelle 6 stellt die Häufigkeit des täglichen Zigarettenkonsums unter Kategoriebildung bei aktuellen Rauchern dar. Danach rauchen 80% der Raucher und Raucherinnen über 20 Zigaretten pro Tag. Das entspricht nahezu einem Zweifachen im Vergleich zu der Gesamtbevölkerung (1994: Männer 52% und Frauen 31%; 1995: Männer 49% und Frauen 39%).

Eine untypische Geschlechteraufteilung hinsichtlich der täglich gerauchten Zigaretten findet sich in dem signifikant höheren Zigarettenkonsum weiblicher Probanden von 38 gegenüber 27 Zigaretten der Männer (Abbildung 6). Hinsichtlich der Präferenz neigen Frauen stärker zum Konsum von Filterzigaretten, während Männer etwas häufiger selber drehen.

Auch die Chronizitätshinweise haben einen signifikanten Einfluß auf die Rauchstärke in dieser Stichprobe. Aktuellen Rauchern ist entsprechend der Ausprägung ihres Chronifizierungsgrades (siehe "Gruppenbildung Chronizität") ein höherer Zigarettenkonsum zuzuordnen. Dabei korreliert die tägliche Zigarettengesamtzahl mit der Krankheitsdauer seit gültiger Schizophreniediagnose signifikant positiv (Rho=0,46). Auch die Krankheitsdauer seit der Schizophreniediagnose ist abhängig vom Rauchen. Die Erkrankungsdauer starker Raucher ist doppelt so lang wie die der schwächeren Raucher, die der Ehemaligen Raucher und Nichtraucher beträgt nur wenige Jahre (Tabelle 7).

Eine entsprechende statistische Analyse anhand der ICD10 Verlaufskriterien ist aufrund der zu geringen Stichprobe nicht möglich. Auf der Ebene deskriptiver Beschreibung weisen Patienten mit dem Verlaufskriterium "kürzer als ein Jahr" den geringsten, Patienten mit einem "kontinuierlichen" Verlauf einen doppelt so starken Tabakkonsum auf. Episodische Verläufe mit Entwicklung eines Residuums bzw Verläufe mit unvollständigen Remissionen zeigen einen gegenüber episodisch remittierenden bzw vollständig remittierenden Verläufen stärkeren Tabakkonsum auf (Abbildung 7).

Fast die Hälfte (46%) der Raucher bleibt einer Marke treu, 30% rauchen "überwiegend eine Marke". Unter den Sorten des Billigtabaks wird Turner bevorzugt, "Feinschnitt" und "Billigtabak" halten sich die Waage. Bei den Zigaretten finden konventionelle Marken wie Marlboro und Prince Denmark eine weite Verbreitung.

Um abschätzen zu können, ob an Schizophrenie Erkrankte starke Raucher sind, wurden neben der Anzahl der Zigaretten auch die Inhalationsgewohnheiten befragt. 78% (n=36) der Raucher inhalieren regelmäßig mit Lungenzügen, davon 22% (n=10) mit Luftanhalten. Lediglich 3 Probanden (6,5%) geben an zu "Paffen".

Die Zigaretten werden zu zwei Dritteln (65%) "bis ganz zu Ende" geraucht. Die Rauchgeschwindigkeit wird von 37% der Probanden als "eher schnell" erlebt, zu 39% scheint sie, "je nachdem", von der Situation abhängig zu sein. Tabelle 8 zeigt die tabellarische Auflistung der Befunde unter Berücksichtigung des Geschlechts.

Auch das tägliche Quantum an Zigaretten ist bei 76 % (n=35) der Raucher Schwankungen unterworfen. Bezieht man die angegebene Schwankungsbreite, die im Mittel 14 Zigaretten beträgt, auf den täglichen Gesamtkonsum, so erhält man einen mittleren Schwankungsbereich von 48 % des Gesamtkonsums.

Tendenziell zeichnet sich unter Berücksichtigung des Geschlechts bei den Raucherinnen ein größerer Schwankungsbereich ab (54% des täglichen Konsums bei Frauen versus 46% bei Männern). Sie scheinen weniger häufig den Rauch zu inhalieren.

Ein möglicher Einflußfaktor gegenüber Schwankungen des täglichen Zigarettenkonsums könnten begrenzte finanzielle Mittel darstellen. Insbesondere wenn man berücksichtigt, daß viele der Erkrankten einem steten Verlust sozialer Funktion und Absicherungen ausgesetzt sind. Unter den aktuellen RaucherInnen dieser Stichprobe werden etwa ein Drittel (30%) durch Geldmangel vom Rauchen abgehalten, 61% jedoch nicht.

Läßt sich die Rauchstärke als Einflußparameter für das oben beschriebene Konsummuster beschreiben? Rauchen Patienten mit hohem täglichen Zigarettenquantum intensiver? Auf der Ebene der Gruppenvergleiche (Kruskal-Wallis-Test) lassen sich derartige Zusammenhänge nicht finden. Die Inhalationstiefe, die Geschwindigkeit oder das "zu Ende Rauchen" sind unabhängig vom täglichen Rauchquantum.

Die 66 Einzelfragen zu dem Komplex möglicher Motive, Anlässe und seelischen Vorgänge, die Raucher dieser Stichprobe mit dem Rauchvorgang verbinden, werden nach rein inhaltlichen Gesichtspunkten in 7 Gruppen unterteilt:

1) Stimuli, die auf den Konsum reflektierend gerichtet sind ("Konsumreflektion"),

2) Stimuli, die aus einer Gestimmtheit heraus auftreten ("Affektive Stimuli"),

3) der Anlaß "Anspannung",

4) Stimuli, die die "Aktivierung" oder das "Konzentrationsvermögen" betreffen,

5) "Langeweile",

6) Empfindungen, die die Selbstsicherheit betreffen und

7) "Geselligkeit und Appetitzügelung".

Die Motive wurden auf einer Ordinalskala mit 5 Stufen unterschiedlicher Zustimmung und Ablehnung festgehalten. Eine Mittelstellung nimmt das Statement "weiß ich nicht" ein.

Die Tabellen zu diesem Themenbereich zeigen sowohl die absoluten Häufigkeiten der einzelnen Ordinalstufen als auch die Prozentwerte der Zustimmung oder Ablehnung auf der rechten Seite. Letztere ergeben sich aus der Addition von "stimmt genau" und "stimmt" bzw. von "stimmt überhaupt nicht" und "stimmt nicht".

Hier findet die Betonung der Ritualisierung des Tabakkonsums in den Fragen nach der "Gewohnheit" oder nach dem Nicht-darüber-nachdenken eine hohe Zustimmung unter den Befragten. Das Rauchen aus Gewohnheit erscheint hierbei als eine Konstante, der alle RaucherInnen zustimmen. Es läßt sich darüber hinaus auch ein hoher Anteil derer finden, die die höchste Kategorie der Zustimmung ("stimmt genau") wählen. Für die Hälfte läuft der Prozeß des Rauchens ohne Nachdenken - wie automatisch - ab. Hinsichtlich der Abhängigkeit von den Effekten des Rauchens zeigt sich in der Befragung sowohl eine Komponente der genießenden Ritualisierung, als auch die eines unlustvollen Vermissens. 89% rauchen aus "Genußsucht" mit hohem Anteil stärkster Zustimmung, 85% würde die Zigarette "einfach fehlen". In der verhältnismäßig eindimensionalen Selbstattributierung "aus Willensschwäche" finden sich knapp die Hälfte (44%) der Befragten wieder und betonen den Aspekt der Gewöhnung an das Rauchen. Abbildung 8 zeigt die Items der sog. "Konsumreflektion".

Aus klinischen Gesichtspunkten heraus ist das emotionale Erleben und die auf Kompensation ausgerichtete Selbstorganisation der Patienten von Interesse. Im Folgenden werden Stimuli erfaßt, die emotionales Empfinden als Ausgangspunkt des Rauchverhaltens festlegen, bzw. subjektiv wahrgenommene Wirkungen genannt, die mit dem Rauchen verbunden werden.

Zu rauchen, "weil es ablenkt", steht inhaltlich in Zusammenhang mit Aspekten der Langeweile, der Anspannung und des Unlustvollen.. Die Ablenkung erreicht mit 85% einen den Statments zur Anspannung und Langeweile vergleichbar hohen Grad der Zustimmung. Es impliziert jedoch auch Anteile der Bewältigung von Unlustvollem wie "aus Unzufriedenheit" (52% Zustimmung) oder "aus Ärger" (43%), von denen sich der Rauchende abzulenken hat.

Sinnverwandte Motive wie "aus Mißmut" (26%), "aus Verzweiflung" (30%) oder "aus Frustration" (39% Zustimmung, 5 mal "stimmt überhaupt nicht") sind im Vergleich der Gesamtmotive weniger ausgeprägt. Neben der geringeren Zustimmung läßt sich auch ein höherer Anteil an "stimmt überhaupt nicht" Statements finden. Begriffe wie "Frustration" oder "Verzweiflung" beschreiben offensichtlich stärkere Grade der Ausprägung von Unlustvollem, haben aber auch eine ungünstigere Attribution. So wird mit Frustration im allgemeinen Sprachgebrauch nicht die wertneutrale und zeitlich befristete Reaktion auf ein frustrierendes Ereignis verstanden werden, sondern eher der wertende Beigeschmack des "generell Frustrierten" und "Verzweifelten". Insbesondere dann, wenn in einer Untersuchung wie dieser nach zeitlich mehr oder weniger konstanten Konsummustern gefragt wird. Gleiches gilt für den Begriff des Mißmuts, der in seinem Sprachgebrauch vieles vom "Granteln" enthält und damit auf eine generelle Bereitschaft abzielt, schlecht gelaunt auf seine Umwelt zu reagieren.

Aus "Traurigkeit" und "Angst" rauchen nur etwa ein Drittel der Befragten (35% bzw. 30 %). Etwas mehr (41%) scheinen, "im Überschwang der Gefühle" zu rauchen.

Ein anxiolytischer Effekt, der eine mögliche "Angst vermindert", wird der Zigarette nur in etwa einem Viertel (28%) zugeschrieben.

Abbildung 9 zeigt die einzelnen Motive in der linksseitigen Darstellung als Häufigkeiten der Ordinalkategorien und rechtsseitig als Prozente der zusammenfassenden Kategorien (siehe Beginn des Abschnittes). Hinsichtlich der Geschlechterdifferenzierung fallen die Befunde spezifischer aus (siehe dazu Tabelle 10).

Eine weitere Gruppe von Motiven und Effekten des Rauchens läßt sich unter Anspannung und Unruhe subsummieren. Über vier Fünftel der Probanden geben an, aus Anspannung zu rauchen ("wenn ich angespannt bin" 85%, "aus innerer Anspannung" 81%). "Aus Unruhe" zu rauchen, bejahen knapp drei Viertel der Probanden, 7 von 46 wählen dabei die höchste Kategorie der Zustimmung. Konsistent dazu wird dem Rauchen bzw. dem Rauchvorgang eine beruhigende und Spannung lösende Wirkung zugeschrieben.

Weit weniger stark als das beruhigende Moment kommt die Aktivierung, Aufmunterung und Konzentrationsverbesserung zur Geltung. Drei Fünftel (59%) schreiben dem Rauchen einen belebenden und anregenden Effekt zu, die Hälfte (51%) sieht sich sogar in der Lage, sich durch das Rauchen aufmuntern zu lassen. Die belebende Wirkung ist nicht so weitreichend, um sie gegen Müdigkeit einsetzen zu können (18%). Einen euphorisierenden bzw. aufmunternden Effekt sehen 41% der Probanden.

Die häufig propagierte kognitive Leistungsverbesserung durch das Rauchen, die sich zudem experimentell schlecht operationalisieren läßt, bleibt deutlich unter einem Drittel der Zustimmung und spielt bei Schizophrenen offensichtlich keine Rolle. So wählten 7 von 46 Rauchern die Kategorie "stimmt überhaupt nicht", um auf die fehlende Steigerung der Leistungsfähigkeit zu verweisen (siehe Abbildung 11).

Langeweile gehört zu der Kernproblematik schizophren Erkrankter, die Formulierungen "weil es die Zeit vertreibt" (81%) und "aus Langeweile" (79%) scheinen zu Erfassung diesen Problems am geeignetsten zu sein. Dicht gefolgt von "weil es beschäftigt" und "um irgendetwas zu tun". Der Anteil der stärksten Zustimmungskategorie ist hier sehr hoch (Abbildung 12).

Etwa ein Drittel der Rauchenden geben "aus Verlegenheit" (32%) und "aus Unsicherheit" (37%) als mögliche Motive an. "Aus innerer Zerfahrenheit" in gleicher Häufigkeit führt den Aspekt der Desintegration an. Das Motiv "weil es Halt gibt" wird häufiger gewählt (59%) und weist sicherlich Überschneidungspunkte mit Beruhigendem auf. Direkte Effekte wie Steigerung der "Selbstsicherheit" (30%) und "Gefühle innerer Stärke" (28%) finden geringe Zustimmung (Abbildung 13).

Obwohl Einsamkeit eine ausgesprochen starke Beeinträchtigung vitaler Bedürfnisse darstellt, wird das Motiv "aus Einsamkeit" von mehr als der Hälfte der Probanden als Bedingung des Rauchverhaltens angenommen. Zwar wird mit ähnlicher Häufigkeit mit Anderen mitgeraucht (52%), doch scheint es nur bei einem Drittel "menschliche Kontakte zu erleichtern".

Die durch das Rauchen vielfach beobachtete "Appetitzügelung" wird von etwa einem Drittel (37%) der Raucher wahrgenommen und erhält hinsichtlich der Nebenwirkungen von Neuroleptika wie Leponex klinische Relevanz (Abbildung 14).

Sucht man nach möglichen Einflußfaktoren der Motivgebungen, so ist, neben Einflüssen der Geschlechtsspezifität, von Interesse, ob sich starke Raucher in ihren Wahrnehmungen und Attributionsstilen von schwächeren Rauchern unterscheiden. Letzgenannte Fragestellung ist wichtig, da die zum Teil gegensätzlichen psychotropen Effekte der Tabakinhaltsstoffe ihre Wirkungen in Abhängigkiet von ihrer Dosierung bzw der Rauchstärke entwickeln. Da diese Untersuchung in einem klinischen Rahmen stattfindet, ist auch die Art der klinischen Versorgung der Befragten von Interesse. In einem Akutkrankenhaus befindlichen Patienten sind möglicherweise noch von nachhaltigem Erleben psychotischer Episoden in ihren Antworttendenzen beeindruckt.

Hinsichtlich der Geschlechtsspezifität findet sich ein schlüssiges Kontinuum an Hinweisen für die Bereiche "Affektive Stimuli", "Anspannung" und "Selbstsicherheit". Betrachtet man die rechte Seite der Tabelle 10, so fällt auf, daß die Gesamtzustimmung der einzelnen Items, die sich unter "affektive Stimuli" subsummieren lassen, eher weniger stark ausgeprägt sind. Die Zustimmungen reichen von 28% bis 52%, die der Probandinnen jedoch zwischen 60% und 90%. Betrachtet man die ordinalskalierten Items als Likertformat, so finden sich Hinweise mit Signifikanzbezeichnung im Mann-Whitney-U-Test, in denen Raucherinnen der Stichprobe Anlässe wie "aus Angst", "aus Traurigkeit", "aus Ärger" und "aus Unzufriedenheit" für gewichtiger halten, als männliche Probanden dies tun. Dabei schreiben sie in 60% der Fälle dem Tabak anxiolytische Effekte zu.

Die Aufteilung des Versorgungsstatus in Patienten der Krankenhausversorgung auf der einen Seite und Klienten rehabilitativer und therapeutischer Wohneinrichtungen auf der anderen Seite zeigt keine nennenswerte Differenzierung. Lediglich das Statement "weil es Halt gibt" ist bei einem P-Wert von 0,01 im Rehabilitationsbereich stärker vertreten. Es wird auch in höherem Maße als Motiv bei stärkeren Hinweisen auf Chronizität angegeben (p=0,006), ohne das dabei " Chronizität" und " Versorgung" in einem signifikanten Zusammenhang stünden.

Die Stärke des Rauchverhaltens oder der Grad der Chronifizierung zeigen in Bezug auf Stimuli des Rauchverhaltens keine größeren Differenzierungsmöglichkeiten.

Auf der Suche nach klinisch verwertbaren Erklärungsmodellen für die hohe Prävalenz des Rauchens bei Patienten mit der Diagnose Schizophrenie soll im Folgenden auf Beginn und Verlauf des Rauchverhaltens eingegangen werden.

Mit einem Minimum von 6 und einem Maximum von 30 Jahren verteilt sich der Beginn des Rauchens bei Rauchern und ehemaligen Rauchern im Mittel um 14 Jahre. Lokalisationen außerhalb der 10er und 90er Perzentilen sind bei Männern deutlich abweichender. Sie weisen auf eine größere Streubreite der Daten und auf einen früheren Beginn bei Männern (ab 6 Jahre) im Vergleich zu Frauen (ab 9 Jahre bei gleichem Mittelwert) hin. Dabei ist es wichtig zu wissen, daß zwischen Probierverhalten und regelmäßigem Konsumverhalten nicht präzise unterschieden wird. Die Fragestellung dieser Studie zielt, wie oben beschrieben, auf die Aufnahme eines Konsummusters ab. Die Konsistenz der Fragestellung kann jedoch durch die unstandardisierten mündlichen Erläuterungen vermutlich nicht immer als gewährleistet betrachtet werden.

Setzt man das Alter des Rauchbeginns mit dem Erstdiagnosealter nach ICD10 (F20) in Verbindung, so liegt dieses bei Frauen mit 83% und bei Männern mit 97% vor dem Erstdiagnosealter. Lediglich in drei Fällen waren Raucher bereits bei Rauchbeginn an einer Schizophrenie erkrankt. Alle vier Ehemaligen Raucher rauchten vor der Erstdiagnose.(Siehe hierzu Tabelle 11 und Abbildung 15).

Die folgenden Variablen werden mit der Frage eingeleitet, ob der Betreffende wisse, wie er zum Rauchen gekommen sei. Obwohl Mehrfachantworten erwünscht waren, fällt die Tendenz der Bestätigung recht gering aus. Etwa zwei Drittel (68%) der Jemalsraucher (R + ER) hält den Einfluß "überwiegend durch Freunde" gegeben, etwas über zwei Fünftel (44%) sehen "in der Schule oder Lehre" einen Faktor der Beeinflussung. Mit 26% stehen Eltern als Beeinflussende an dritter Stelle der Reihenfolge, die von den eher unbedeutenden Variablen: "bei der Arbeit", "überwiegend durch Reklame", "durch meine Geschwister" und "beim Bund / Zivildienst" abgeschlossen wird (Abbildung 14).

Geschlechtspezifische Unterschiede bestehen in der generellen Tendenz männlicher Probanden, mögliche Einflußfaktoren zu verneinen. So zeigen sich "durch Freunde" 92% der Frauen entgegen 61% der Männer beeinflußt. Von Probandinnen wird die Schule doppelt so häufig als Ort der Beeinflussung empfunden.

Der Rauchstatus innerhalb der eigenen Familie betrifft Eltern und Geschwister. Zusätzlich wird in Hinblick auf immer kleiner werdende Familien die Prävalenz des Rauchens auf die Gesamtzahl der Geschwister bezogen. Der Ausprägungsgrad des Rauchverhaltens der Eltern ist in zwei Kategorien der Rauchstärke ("stärkerer" und "mäßiger" RaucherIn) aufgeteilt.

Müttern ist in dieser Erhebung eine Prävalenz des Rauchens von 48% zuzuordnen. Zu gleichen Teilen sind sie "mäßige" und "stärkere" Raucherinen. Etwas über die Hälfte haben niemals geraucht.

Väter hingegen sind häufiger Raucher (zu 77%) und in geringerer Ausprägung auch stärker rauchend (43%). In zwei Fällen ist das väterliche Elternteil unbekannt (Tabelle 12).

Unter den 56 Personen der Stichprobe haben 46 (82%) Geschwister. Bei einer Streubreite bis 6 Geschwister sind im Mittel 2 weitere Geschwister vorhanden. In 72% (n=33) finden sich rauchende Geschwister in der Familie, bezogen auf die Gesamtzahl der Geschwister ergibt sich eine Raucherquote von 52,5%.

Vergleicht man die Angaben der Raucher (R) bezüglich ihrer Eltern mit denen Ehemaliger Raucher und Nichtraucher (ERNR), so finden sich überraschender Weise keine Unterschiede in der Prävalenz rauchender Eltern.

Nicht so bei den Geschwistern. In Familien aktueller Raucher ist in 79% der Fälle mindestens ein Geschwisterteil rauchend, während bei "ERNR" zu 29% rauchende und zu 71% keine rauchenden Geschwister vorhanden sind (Fischer exakter P-Wert = 0.013).

Im Mittel wird mit einer großen Streubreite um das 27igste Lebensjahr herum am meisten geraucht. Dabei reicht die Spanne der Angaben vom 15ten bis zum 60ten, im Bereich des 25ten und 75ten Perzentils vom 22ten bis zum 30ten Lebensjahr. Bezieht man das Alter des Höchstkonsums auf das Schizophrenie-Erstdiagnosealter (ED), so wird, anders als beim Konsumbeginn, nur zu etwa zwei Fünftel (38%) vor der Erstdiagnose stärker geraucht. (Siehe hierzu Tabelle 11)

Geschlechtsspezifische Unterschiede sind nicht signifikant und erscheinen eher streuungsbedingt.

Die Menge an Zigaretten zum Zeitpunkt des Höchstkonsums liegt mit 37 Zigaretten deutlich über dem täglichen Rauchquantum aktueller Raucher (ø= 29). Bestimmt man die Differenzen für jeden Raucher einzeln, so liegt der Konsum zum Zeitpunkt des Höchstkonsums im Mittel 40% über dem aktuellen Konsum.

Tabelle 11b im Anhang zeigt die Verteilung der einzelnen Tabaktypen zum Zeitpunkt des Höchstkonsums (SKR) und vergleicht sie mit dem gegenwärtigen Konsum aktueller Raucher. Wesentliche Differenzen ergeben sich ebenso wenig, wie für die Markentreue. Mit leichter Bevorzugung, "nur eine Marke" zu rauchen, verteilt sich die Präferenz nahezu in Dritteln auf die zusätzlichen Kategorien "überwiegend eine Marke" und "verschiedene Marken".

Der Beginn des Rauchens (ø=14J) aktueller und ehemaliger Raucher liegt in 94% der Fälle vor dem Erstdiagnosealter (ø=25J). Angaben zur Zeit erster Krankheitssymptome sind mit 23 fehlenden Angaben leider unvollständig, weisen jedoch die gleiche Tendenz auf. Damit ist die hohe Prävalenzrate des Rauchens bei Schizophrenen auch vor deren Erkrankungsbeginn gegeben. Der Höchstkonsum an Zigaretten liegt mit 62% der Angaben zeitlich hinter der Erstdiagnose. Er liegt zwischen dem Erstdiagnosealter und dem Untersuchungszeitpunkt, etwa drei Jahre nach Erstdiagnose (Abbildung 15).

Etwas über die Hälfte (57%) gegenwärtiger Raucher (R) sehen sich nicht motiviert, das Rauchen aufzugeben. Jeweils 22% der Befragten sind sich unsicher oder haben sich eine Abstinenz vorgenommen. In einer vierstufigen Skala werten sie hinsichtlich einer Fünf-Jahresprognose einen weiteren Tabakkonsum zu etwa einem Viertel (28%) als "sehr unwahrscheinlich" oder "unwahrscheinlich", zu 41% jedoch als "wahrscheinlich" und zu 30% als "sehr wahrscheinlich".

Die Prognose der vier Ehemaligen Raucher ist einheitlich. Sie sehen es als "sehr unwahrscheinlich" an, nach 5 Jahren wieder zu rauchen.

Frauen und Männer unterscheiden sich in ihrer Abstinenzmotivation nicht wesentlich. Verbindet man die Fragestellung mit der Rauchstärke bzw. mit der Anzahl gerauchter Zigaretten, so zeigt sich, daß Probanden mit stärkerem Zigarettenkonsum eine signifikant "pessimistischere" Fünf-Jahresprognose abgeben.

Tabelle 15 macht deutlich, daß etwa die Hälfte (52%) der aktuellen Raucher Erfahrungen mit Tabak-Absetzversuchen besitzen. Immerhin haben 48% zu keinem Zeitpunkt den Versuch unternommen, sich das Rauchen abzugewöhnen. Vergleicht man die Rauchstärke (RStärke) oder die Zigarettengesamtzahl (ZigGes) mit diesen Befunden, so wird eine signifikante Abhängigkeit zwischen Stärke des Konsums und Abstinenzversuchen deutlich. So rauchen Abstinenzerfahrene im Mittel täglich 11 Zigaretten weniger als Raucher ohne Abstinenzerfahrung (ø = 24 entgegen ø = 35). Diese Befunde stimmen, wie oben gezeigt, mit der Abhängigkeit zwischen Rauchstärke und Abstinenzbereitschaft überein.

Die Auswertung der Dauer einzelner Abstinenzversuche gestaltet sich aufgrund der großen Streuungsbreite schwierig. So reicht die Abstinenzdauer des ersten Abstinenzversuchs von einem Tag bis zu über drei Jahren.

Die Anzahl derer, die eine Entwöhnung versuchen, wird mit der Zeit geringer, um sich schließlich im 4. und hier nicht dargestellten 5. Versuch auf einen Bruchteil (n= 3 bzw. 4) der Rauchenden zu beschränken (Tabelle 16 ).

Aufgrund der Ubiquität und der Institutionalisierung des Rauchverhaltens in Bereichen der psychiatrischen Versorgung dürften Aspekte der Gewöhnung und der alltäglichen Verführung eine entscheidende Rolle für die Abstinenz spielen. Möglicherweise ist die stärkere Tendenz zur Imbalance seelischen und emotionalen Erlebens psychisch Beeinträchtigter von Bedeutung.

Die folgende Fragen richten sich weniger auf die unmittelbare Entzugssituation als eher auf die besondere Situation psychiatrischen Klientenguts. Im Ersteren werden verschiedene, eher unlustvolle Effekte der Abstinenz Erwähnung finden. Im Weiteren werden Aktivierungsgrad und positive Wahrnehmungen mit der Abstinenz in Verbindung gebracht. Die Variablen sind asymmetrisch ordinalskaliert und weisen einen Überhang der Abstufungsgrade in Richtung Wahrnehmung auf: ("nicht wahrgenommen", "kaum wahrgenommen", "wahrgenommen", "stark wahrgenommen" und "sehr stark wahrgenommen").

Die einleitende Frage lautete: "Wenn Sie einmal für eine gewisse Zeit das Rauchen unterbrochen haben, was haben Sie dann wahrgenommen?". Zur Darstellung wurde auf der linken Seite der folgenden Abbildungen die Histogrammdarstellung gewählt und auf der rechten Seite die Stärke der Wahrnehmungen als Likertskalenniveau im Mittel dargestellt.

Das "Verlangen nach einer Zigarette" läßt 74% der kurzfristig abstinenten, rauchenden Probanden nicht zur Ruhe kommen und ist in 8 Fällen (35%) "sehr stark wahrgenommen" worden. Es stellt den stärksten Eindruck aller Variablenbereiche während der Abstinenzphase dar, dicht gefolgt von dem Gefühl des Wohlbefindens. Neben dem "Verlangen nach einer Zigarette" ist das Gefühl, "etwas zu vermissen" in 70% der Fälle stark ausgeprägt.

Weniger als die Hälfte der Befragten, (jedoch in einem nicht unerheblichen Anteil), empfinden während der Abstinenz "Niedergeschlagenheit"(43%), "Gereiztheit"(35%) und "Angst"(22%).

Besondere Aufmerksamkeit bei der Betrachtung eines an Schizophrenie erkrankten Kollektivs verdienen Variablen der kognitiven Funktionsfähigkeit. Die Wahrnehmung von "Konzentrationsschwierigkeiten" beobachten 35% und "immer wieder das Gleiche denken" von 39% der Probanden.

Das Gefühl der Appetitsteigerung ist in 70% der Fälle erhöht.

Ebenfalls als unangenehm erlebbar ist die "übermäßige Aktivität" und die "Unruhe" mit etwas über 50% der Zustimmungen, gefolgt von der "Unfähigkeit, sich zu entspannen" (39%). Sie nehmen einen mittleren Grad der Zustimmung ein, reichen aber in der Regel nicht bis zu dem Schweregrad einer "Erschöpfung"(17%).

Deutlich ist der hohe Anteil und Ausprägungsgrad positiver Veränderungen während der Abstinenzphase. Die Empfindung "Wohlbefinden" erhält die zweithöchste Zustimmung überhaupt und wird von 74% der Raucher während einer Abstinenzphase empfunden. "Geistige Frische" und "Zufriedenheit" folgen mit 70% und 61% Zustimmung.

Die Formulierung "geistige Frische" ist etwas ungünstig, da sich ihr viele mögliche Aspekte zuordnen lassen. Es könnte eine Besserung der Konzentrationsfähigkeit und Attentionalität, aber auch die Attribution eines Lebensgefühls sein, gesünder zu leben. Möglich ist auch das Empfinden, durch den Wegfall einer Gewohnheit spontaner und selbstbestimmter handeln zu können.

Obwohl im Bereich der Stimuli dem Tabakkonsum eine beruhigende und Halt gebende Wirkung zugesprochen wird, ist für drei Fünftel der Probanden (61%) während der Abstinenzphase ein Zustand der "Ausgeglichenheit" beobachtbar. Möglicherweise beschreibt diese Wahrnehmung auch nur die emotionale Ausgangslage, in der der Raucher einen Abstinenzversuch unternimmt.

Stolz, ein recht starkes Attribut, ist für 43% der Abstinenten wahrnehmbar, gefolgt von dem Gefühl der "Spannkraft" mit 39%.

Hinsichtlich der Abstinenzbereitschaft haben sich, wie oben dargestellt, Unterscheidungsmöglichkeiten in der Rauchstärke ergeben. Auch die Erfahrungen mit Abstinenzversuchen im Lebenszeitraum sind von der Rauchstärke abhängig. Für Wahrnehmungen während der Abstinenz ergeben sich keine Unterscheidungen durch Kategorien der Rauchstärke, da die Rauchstärke bereits als selektierende Vorbedingung gewirkt haben mag.

Geschlechtspezifische Tendenzen finden sich für das Erleben von "Angst", "Unruhe" und "Erschöpfung" (p= 0,009, 0,002 und 0,003) während der Abstinenz. Sie werden von Frauen häufiger und stärker wahrgenommen und decken sich zumindest inhaltlich mit den Befunden zu den Stimuli des Rauchens (siehe oben). Die Befunde sind jedoch aufgrund der geringen Teilstichprobengröße mit n = 5 Frauen nur von geringer Aussagekraft.

Eine Darstellung körperlicher Beschwerden befindet sich im Anhang (Abbildung 39), eine Auswertung erfolgt im Rahmen dieser Arbeit nicht.

Auf die Präventionsforschung gehen Analysen gesellschaftlicher Leitmotive und Attributionsstile zurück. Die folgenden Items werden der gesamten Stichprobe zur Einschätzung auf einer Ordinalskala, analog zur Stimulierfassung vorgelegt. Die rechtsseitige Darstellung des Zustimmungsgrades ergibt sich aus der Zusammenlegung der Kategorien "stimmt" und "stimmt genau". Die Itemauswahl allgemeiner Einstellungen des in dieser Studie verwendeten Fragebogens erfolgte in Anlehnung an Studien des Bundesministeriums Für Gesundheit. Allgemeine Einstellungen wurden zuletzt in einer Regionalauswertung für die Hansestadt Hamburg 1990 (IFT (1992b)) und in den Repräsentativerhebungen 1990 und 1992 des Bundesministeriums Für Gesundheit veröffentlicht (IFT (1992b; 1993) ).

Die am häufigsten genannten negativen Attribute gegenüber dem Rauchen der gesamten Stichprobe (R+ERNR) sind "Unsportlichkeit" (57%), die sog "Umweltverschmutzung" (55%), das "Widerliche" (48%) und die fehlende Modernität ("out": 45%). Statements wie Rauchen sei "Umweltverschmutzung" oder sei "widerlich" werden gerade im psychiatrischen Sektor mit hoher Prävalenz des Rauchens Alltagsrelevanz besitzen. Die Quittung eines solchen überbordenden Verhaltens ist die unter den Nichtrauchern der "Normalbevölkerung" häufiger vertretene Meinung, Raucher wiesen eine charakterliche Schwäche auf (IFT (1992a)). Die Stichprobe dieser Untersuchung weist mit nur 21% Zustimmung für "Raucher sind schwache Menschen" eine differenziertere und tolerantere Einstellung auf.

In den Statements zur Beeinträchtigung durch "Rücksichtslosigkeit" der Raucher und des "Widerlichen" des Rauchens zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen Nichtrauchenden (ER+NR) und Rauchern. 70% der Nichtrauchenden werfen den Rauchern Rücksichtslosigkeit vor, 90% von ihnen ist das Rauchen widerlich. Raucher hingegen räumen in nur 24% der Fälle eine fehlende Rücksichtnahme ein. Für die Hälfte von ihnen ist das Rauchen noch lange nicht "out".

Wie sich aus den Fragen zur Einschätzung des Gefährdungspotentials ergibt, ist das Bewußtsein über die Gesundheitsschädlichkeit mit 96% Zustimmung der Gesamtstichprobe gegeben. Weniger deutlich ist die Ansicht darüber, ob Tabak "eine Droge" sei. Dies geht sicherlich auf das unterschiedliche Verständnis des Begriffes "Drogen" zurück (süchtigmachend gegenüber illegal). Die Möglichkeit, Passivrauchen sei gefährlich, wird immerhin von 11 (24%) Rauchern abgelehnt. Über das Sucht- und Gewöhnungspotential des Rauchens zeigen sich 89% der Raucher informiert (Abbildung 20 siehe Anhang).

Knapp drei Viertel (75%) der Befragten zweifelt die Effektivität von Rauchverboten an. Trotzdem empfehlen über die Hälfte der Befragten die Rauchfreiheit am Arbeitsplatz oder das Verbot in den Schulen. Die Forderungen Ehemaliger Raucher und Nichtraucher fallen hier deutlich stärker aus. Korrespondierend zu den Angaben über Konsumeinschränkungen durch Geldnöte werden für etwa vier Fünftel (78%) der aktuellen Raucher "Tabakwaren zu hoch besteuert".

Hedonistische Qualitäten des Rauchens stehen bezüglich der positiven Attributierung an erster Stelle. Für 75% der Raucher bedeutet ihr Konsum "Genuß", so wie in den oben genannten Stimuli 89% "aus Genußsucht" rauchen. An zweiter Stelle der Zustimmung steht die Hilfe "bei Streß", die auch von der Hälfte der Ehemaligen Raucher und von einem Drittel der Nichtraucher gesehen wird. Etwa die Hälfte der Raucher nimmt eine Verbesserung der Atmosphäre an, eine Erhöhung der Lebensqualität ist lediglich für ein Drittel der Raucher gegeben. Immerhin ein Drittel der Raucher stehen, in guter Tradition zum Marlboromann, unter dem Einfluß des Image "Freiheit".

Fragestellungen hierzu beziehen sich auf Vorbefunde zum Coffeinismus, zur psychogenen Polydipsie und zu Vitaminmangelzuständen bei schizophrenen Patienten. In der vorliegenden Arbeit soll jedoch nur kurz auf diese Bereiche eingegangen werden. Eine Darstellung der Ergebnisse findet sich im Anhang (Tabelle 17).

Die Darstellung des Tabakkonsums erfolgt zusammen mit der Beschreibung zusätzlich konsumierter psychotroper Substanzen. Die Erhebung in Frage kommender Substanzgruppen wird in Anlehnung an die zuvor dargestellten Konsummuster nicht auf eine standardisierte diagnostische Basis gestellt, sondern findet im Kontext eines Konsumfragebogens in kategorialer Beschreibung statt. Mögliche Verleugnungstendenzen in den Angaben zum Konsum psychotroper Substanzen sind ebenso zu erwarten wie Überlagerungen durch therapiebedingte Abstinenzen. Immerhin werden 13 PatientenInnen in längerfristigen suchttherapeutischen Einrichtungen behandelt, 5 weitere Bewohner unterliegen einem therapeutisch gestützten Verbot sämtlicher psychotroper Substanzen einschließlich Alkohol in ihren Einrichtungen. Die vorliegenden Daten können daher nicht die Aussagekraft repräsentativer Prävalenzraten erreichen. Sie sollen lediglich zur weiteren Differenzierung des Rauchverhaltens dienen.

Zum Zeitpunkt der Untersuchung konsumieren drei Probanden Halluzinogene, zwei Tranquilizer und einer Opiate (fast) täglich über einen Monat (Tabelle 18 im Anhang).

Weniger als ein Drittel (29%) der Probanden der gesamten Stichprobe haben keine im Lebenszeitraum gesammelten "Erfahrungen mit anregenden, beruhigenden oder erlebnissteigernden Mitteln" gemacht. 71% (n=40) der 56 Probanden umfassenden Stichprobe besitzen diese Erfahrungen unabhängig von der Geschlechterzuteilung. Bezieht man den aktuellen Rauchstatus mit ein, so ist die Erfahrung mit psychotropen Substanzen signifikant häufiger bei den Rauchern (78% Raucher, 60% gegenwärtig nicht Rauchenden). Die Differenzierung der Erfahrenen/Nichterfahrenen mittels der Zigarettengesamtzahl ist nicht signifikant. Tabelle 19 zeigt die Erfahrungen mit psychotropen Substanzen im Lebenszeitraum.

Zur Erleichterung der Klassifizierung einzelner Substanzgruppen (Tranquilizer, Halluzinogene, Aufputschmittel, Schnüffelstoffe und Opiate) wurde den Befragten eine Beispielliste verlesen. Da die Begriffe "Halluzinogene" und "Aufputschmittel" aus mehreren Substanzgruppen bestehen, werden für sie die Beispielsammlungen exemplarisch angegeben:

Halluzinogene, z.B.: Cannabis, Haschisch, Marihuana, Grass, Shit, Pot, LSD, DOB, Angel, Dust, Meskalin, Psilocybin

Aufputschmittel, z.B.: Dexadrin, Ephedrin, Preludin, Ritalin, Amphetamin, Speed, Captagon, Caps, Pervitin, Kokain.

45% der Teilstichprobe "Erfahrungen mit psychotropen Substanzen" konsumierten im Lebenszeitraum Tranquilizer. Davon geben 33% einen sporadischen ("manchmal" und "gelegentlich") und 12% einen "häufigen" Gebrauch an.

Häufiger sind Erfahrungen mit Aufputschmitteln (55%). Ihr Konsum im Lebenszeitraum ist öfter sporadisch (47%), als es für Tranquilizer angegeben wird.

Nahezu alle Befragten der Teilstichprobe (98%) weisen Erfahrungen mit Halluzinogenen auf, die in der Mehrzahl (60%) als "häufig" beschrieben werden.

Erfahrungen mit Opiaten werden immerhin zu 40% gesammelt. Dominierend ist hier jedoch der sporadische Gebrauch mit 32% entgegen dem häufigen Gebrauch mit 8%.

Zur weiteren zeitlichen Differenzierung des Livetime-Konsums wird die Zeitspanne, in dem das psychotrope Agens fast oder täglich eingenommen wurde, kategorisiert. Eine Beantwortung der Variable ist an Erfahrungen mit der entsprechenden Substanzklasse gebunden.

Die Erfahrungen mit Halluzinogenen gehen zu 56% über den Zeitraum eines Monats, gefolgt von Opiaten mit der Hälfte der Erfahrungen und Tranquilizer mit 39% . Erwähnenswert ist die relativ geringe Gewichtung der Kategorie "häufig" (8%) bei Erfahrungen mit Opiaten gegenüber den Angaben von 50% eines täglichen Konsums von Opiaten für einen Monat und Lebenszeitraum (Abbildung 23).

Lag bei einem Probanden ein Konsum "fast täglich oder täglich für einen Monat" im Lebenszeitraum vor, so gibt er die Lebensalter an, in denen der tägliche Konsum stattfand Somit sind Angaben über die Zeitspanne des Konsums im Bezug zum Alter sowie die Dauer des Konsums insgesamt in Jahren ableitbar. Da sich die Stichprobe durch eine solche Fülle an Kategorien in kleine Fallzahlen aufspaltet, sind letztgenannte Informationen nur für Halluzinogene auswertbar. Abbildung 24 im Anhang gibt einen Überblick.

Halluzinogene, in der Regel Cannabis, werden in dieser Stichprobe häufiger noch nach dem 30. Lebensjahr geraucht, ein Konsum vor dem 18. Lebensjahr ist mit 10 Nennungen etwas weniger häufig als nach dem 18. Lebensjahr mit 12 Nennungen. Vergleicht man die Dauer des Konsums (Angabe in Jahren) mit der Rauchstärke, so weisen starke Raucher im Mittel mit 7 Jahren einen längeren Konsum auf als weniger starke und ehemalige Raucher mit 4 Jahren. Die Befunde sind im Kruskal-Wallis-Test nicht signifikant (Tabelle 20).

Wie bereits oben dargestellt, ist die Erfahrung der Gesamtstichprobe mit "anregenden, beruhigenden oder erlebnissteigernden Mitteln" abhängig von dem Rauchstatus. Nichtraucher und Ehemalige Raucher setzen signifikant geringer Mittel zur Erlebnisbeeinflussung im Lebenszeitraum ein.

Um den Einfluß des Rauchens auf den Gebrauch einzelner psychotroper Substanzgruppen zu beurteilen, wurde die ordinal zu beurteilende Häufigkeit der "Erfahrungen" und die nominale Kategorie der "täglichen Einnahme für mindestens einen Monat" mit der Zigarettengesamtzahl und dem Alter des ersten Rauchens verglichen. Es ergaben sich keine deskriptiven und signifikanten Zusammenhänge zwischen Ausprägungsgraden des Konsums psychotroper Substanzen und der Rauchstärke bzw. dem Alter ersten Tabakkonsums (Abbildung 25 im Anhang).

Ein Alkoholkonsum wird in der vorliegenden Untersuchung als täglicher Konsum in Gläsern quantifiziert. Die vorgegebene Form des Verlesens der Fragen wurde hier aufgegeben, da aus dem flüssigen Gesamtkontext der Befragung heraus ein von Abwehrmechanismen überlagertes Konsumverhalten nicht adäquat beurteilbar ist. In unstandardisierter Interviewform wurden Probanden, die angaben, Alkohol nicht regelmäßig zu trinken, über die Frequenz episodischen und möglichen schädlichen Gebrauchs (ICD10) befragt. So wurden zusätzlich drei Fälle von episodischen und schädlichen Alkoholkonsum identifiziert und in das Kollektiv aufgenommen. Die episodisch getrunkene Menge Alkohol für den betreffenden Zeitraum ist auf einen Tag umgerechnet und dokumentiert.

32% aller Befragten, das sind 18 Fälle, geben einen regelmäßigen oder episodischen Alkoholkonsum an. Es werden ohne Unterschied in den Geschlechtern im Mittel 4 Gläser täglich konsumiert. Wie oben erwähnt sind Bewohner von Übergangseinrichtungen und Langzeittherapieeinrichtungen zur Abstinenz angehalten und weisen einen signifikant niedrigeren Alkoholkonsum auf (Tabelle 21).

Bezieht man das Rauchverhalten auf den Alkoholkonsum, so ergeben sich Hinweise auf einen engen Zusammenhang. Im Mittel trinken Nichtraucher und Ehemalige Raucher aber auch Raucher mit niedrigerem Zigarettenkonsum signifikant weniger Alkohol als starke Raucher (Tabelle 21). Der tägliche Alkoholkonsum ist in der Spearman-Rang-Korrelation signifikant mit einem Rho von 1 korreliert (Abbildung 26).

Der Zusammenhang zwischen Rauchstärke und Alkoholkonsum wird dabei nicht vom Versorgungsstatus beeinflußt, da hier die Anzahl täglich gerauchter Zigaretten keine Unterscheidung zuläßt.

Vergleicht man den Grad der Erfahrungen mit Tranquilizern, Halluzinogenen, Aufputschmitteln oder Opiaten mit dem täglichen Alkoholkonsum, so lassen sich derartige Beziehungen nicht finden (siehe Abbildung 27 im Anhang).

Auf mögliche körperliche und soziale Folgeschäden soll hier nur kurz zur näheren Beschreibung der Teilstichprobe "Alkoholkonsumenten" (n=18) eingegangen werden. Eine Darstellung aller Items zu diesem Thema finden sich in der Abbildung 28 des Anhangs.

44% (n=7) der befragten Alkoholkonsumenten geben nach ihrer Einschätzung an, zuviel zu trinken. In 39% der Fälle werden Schwierigkeiten im Straßenverkehr und Arrestierungen durch die Polizei mit in Gewahrsamnahme aus anderen Gründen als Schwierigkeiten im Straßenverkehr angegeben. 6/18 Personen (33%) beklagen Kontrollverluste im Sinne des Nicht-aufhören-könnens oder sind der Kritik des sozialen Umfeldes wegen zu hoher Trinkmengen ausgesetzt. In fünf Fällen (28%) kommt es häufiger zu "Blackouts", bei vier Personen traten Symptome wie Tremor, Bewußtseins-, Orientierungsstörungen, Nesteln oder Unruhe in der Vorgeschichte auf.

Mögliche psychotrope Wirkungen der verschiedenen Substanzgruppen und des Alkohols werden mit Zuständen normalen (drogenfreien) Erlebens verglichen. Zur Auswahl stehen drei Kategorien (Ich habe ...gegenüber meinen normalen Zuständen mehr/gleichbleibend/ weniger empfunden). Die Teilstichprobe setzt sich aus 38 Probanden mit Alkoholkonsum und/oder Drogenkonsum zusammen. Abbildung 29 gibt einen Überblick über die verschiedenen Veränderungen des Erlebens.

Erlebnisbereiche des Antriebs zeigen sich während des Konsums im Sinne einer Beruhigung (87%) verändert. Bei der Hälfte der Konsumenten werden innere Unruhen (50%) gelöst. Die beruhigende Wirkung führt bis zur Antriebslosigkeit (63%) und vermindert die Energie in 47% der Fälle.

Ein möglicher Hinweis auf positive Beeinflußbarkeit extrapyramidaler und mutistischer Störungen ist durch die Verminderung von Steifheitszuständen in 53% der Fälle gegeben.

71% der Probanden empfinden während des Konsums Glücksgefühle, mehr als die Hälfte der Befragten bemerken neben einer Steigerung der Ausgeglichenheit und der Verminderung inneren Leere, eine Steigerung der Kontaktfreudigkeit.

Die Beeinflußbarkeit von Ängsten steht, entgegen den Befunden zum Rauchen, hier nicht im Vordergrund.

Eng verbunden mit der Psychopathologie der Schizophrenie sind Items wie "Mißtrauen", "Halluzination" und "Inspiration". Veränderungen während des Konsums sind bei ihnen weniger deutlich, werden aber immerhin im Sinne einer Verschlechterung der psychopathologischen Ausgangslage zu 55% für "Mißtrauen", 47% für "Halluzination" bzw. 45% für "Inspiration" erlebt.

Eine Verbesserung der Inspiration zu 66% ist neben der Stimulierbarkeit von Glücksgefühlen (71%) einer der verführenden Veränderungen und steht an dritter Stelle beeinflußter Qualitäten des Erlebens.

Die im Anhang (Abbildung 30) zur Darstellung kommenden Motive stellen den Substanzgebrauch in erster Linie als Beeinflussung der lustvollen Erlebnisfähigkeit und der Entspannung dar. Noch vor der Erhöhung des Vergnügens (84%) und des "High"-Gefühls (76%) liegt das Motiv, sich zu entspannen (89%).

Über die Hälfte der Befragten wünschen sich eine Beeinflussung depressiver Gefühle (56%) oder eine Verringerung von Mißtrauen und Hoffnungslosigkeit. 47% der Konsumenten wünschen, eine Erleichterung der Kommunikation ("besser reden zu können") zu erleben. Nur von etwa einem Drittel der Probanden wird die Verbesserung kognitiver Leistungsfähigkeit ("besser arbeiten zu können", "meine Konzentrationsfähigkeit zu erhöhen") erhofft.

Interessanterweise lassen sich zu den psychotropen Effekten und den Motiven keine relevanten geschlechtsspezifischen Verteilungsunterschiede finden. Anders als bei den Stimuli zum Rauchen, die bei Frauen häufiger Regulationsversuche dysthymen, depressiven und verunsicherten Erlebens beinhalten, sind entsprechende Items wie "Angst, Depression, Beruhigung, Depressionen zu verringern und mich zu entspannen" nicht geschlechtsspezifisch aufgeteilt.

Zur Aufbereitung der Daten sind die wenigen Fälle, in denen die Kategorie "fraglich" gewählt wurde, auf eine der verbleibenden Kategorien mit der größten Häufigkeit verteilt worden.

Der Gesamtscore der Hamburger Basissymptom-Liste (HBL) weist mit einem Mittelwert von 24 Punkten, bei einem Bereich von 3 bis 59 Punkten eine große Streubreite auf. Die theoretisch maximal erreichbare Punktzahl ist für den Gesamtscore der HBL 68 Punkte und für seine beiden Skalen (daBS und phBS) jeweils 25 Punkte (siehe Abbildung 31 ).

Die hier verwendeten experimentellen Skalen des FBF machen bei einer Itemzahl von 8 für FBF-S und von 10 für FBF-A einen entsprechenden maximalen Gesamtpunktwert von 8 bzw. 10 aus. Ihre Verteilung weist ein hohes Maß an 0-Punkte-Wertungen im Vergleich zu den Skalen der HBL auf, die mit einer Itemanzahl von jeweils 25 gegenüber "Nullwertungen" bei Tendenzen der Verleugnung oder verminderter Introspektionsfähigkeit des Probanden unempfindlicher sind.

Beschwerden aus dem Bereich dysthym-asthenisch akzentuierte Basisstörungen (daBS) und der experimentellen Skala FBF-A, die für Alkoholkonsumenten spezifischer ist, weisen höhere Mittelwerte als ihre Pendants, die paranoid-halluzinatorisch akzentuierten Basisstörungen der HBL und die für Schizophrenie spezifische Skala FBF-S, auf.

Unterzieht man die Skalen einem korrelativen Vergleich, so ergeben sich für den Faktor phBS und die Skala FBF-S mit einem Rho von 0,72 die höchsten Korrelationsmaße. Beide werden von ihren Autoren als eine der Schizophreniespezifität am nächsten stehenden Einheit der Basissymptome interpretiert. Die nächsthöhere Korrelation betrifft die Skalen daBS und FBF-A mit einem Verhältnis von 0,69. Beiden Skalen wird eine geringere Schizophreniespezifität zugeordnet. Sie weisen im Fall der daBS möglicherweise einen dysthym-asthenischen Grundfaktor psychiatrischer Störungen, im Falle der FBF-A einen Zusammenhang zum Alkoholmißbrauch auf.

Betrachtet man die Interkorrelationen der HBL (daBS/phBS) und des FBF (FBF-A/FBF-S), so liegen sie mit 0,63 bzw. 0,66 relativ hoch. Um die stärkere Beeinflussung der Skalen mit niedriger Itemzahl durch verneinende Tendenzen im Antwortverhalten und der daraus resultierenden höheren Interkorrelation zu demonstrieren, lassen sich 9 der 56 Fälle ausschließen, in denen eine verneinende Tendenz anzunehmen war. (Sie werden durch die Addition aller Skalen und einen daraus resultierenden Wert kleiner gleich 9 Punkten definiert. Dieser grenzt Pobanden mit häufigeren 0-Punkte-Wertungen von der Stichprobe ab.) Tabelle 22 zeigt eine Reduktion der Interkorrelation der beiden kleinen FBF-Skalen auf 0,52, während die Interkorrelation der HBL Skalen unverändert bleibt. Die Korrelationen der daBS mit den Skalen des FBF vermindert sich ebenfalls deutlich, ohne das der stärkere Bezug daBS zu FBF-A verloren geht.

Weder die tägliche Zigarettengesamtzahl, noch die Rauchstärke in ihrer kategorialen Abstufung lassen signifikante Zusammenhänge mit der Ausprägung von Basisstörungen erkennen. Die Mittelwerte der Basisstörungsskalen in kategorialer Abstufung zur Rauchstärke zeigt Abbildung 32. Korrelationsmaße der Spearmann-Rang-Korrelation bewegen sich zwischen -0,004 und -0,143 und sind allesamt nicht signifikant. Selektiert man Einzelitems, die eine signifikante Unterscheidung des Rauchquantums zulassen, so läßt sich eine signifikante Unterscheidung des Rauchquantums zulassen, so läßt sich eine heterogene Gruppe an Items aus den Bereichen ängstlicher Gestimmtheit (2 Items), Verlust von Automatismen (1) und der Attentionalität (1) sowie der optischen (1) und kognitiven (1) Störungen. Probanden, die eine Wahrnehmung dieser Basissymptome verneinen weisen einen höheren Tabakkonsum auf.

Da die Teilstichprobe zu klein und die Verteilung der täglich konsumierten Alkoholmenge zu asymmetrisch ist, wird in der folgenden Analyse auf eine Korrelationsberechnung mit den Basisstörungen verzichtet. Für die Auswertung wird eine Median halbierte dreistufige Kategorisierung verwendet: ("kein Konsum", "geringer" und "stärkerer" Konsum von Alkohol).

Ein Zusammenhang zwischen dem Alkoholkonsum und FBF-A läßt sich weder in der Signifikanztestung noch auf deskriptiver Ebene feststellen. Gleiches gilt für die Skala FBF-S und die Faktoren bzw. für den Gesamtscore der HBL (Abbildung 33).

Geschlechtsspezifische Differenzierung der Basisstörungen ergeben bei dysthym-asthenisch akzentuierten Basisstörungen eine signifikant höhere Verteilung bei Frauen. Dieser auf dem 5% Niveau signifikante Befund steht im Kontext stärker bejahender Antworttendenzen der Probandinnen in allen hier verwendeten Skalen.

Um der Frage nachzugehen, ob der oben genannte signifikante Befund nur zufällig bzw. durch die stärkerer Antworttendenz der Frauen entstanden ist, lohnt sich eine Auswertung auf der Ebene der einzelnen Items. Die inhaltliche Heterogenität der Skalen der HBL rechtfertigt diese Vorgehensweise zusätzlich. Die Basissymptome mit der deutlicheren Geschlechtsspezifität im Antwortverhalten, das heißt einer Signifikanz auf mindestens 5%igen Niveau im Chi-Quadrat-Test, sind in der Tabelle 23 aufgeführt. Interessant ist, daß sich innerhalb der Skala phBS lediglich zwei signifikante Ergebnisse finden lassen. Im Vergleich dazu sind es 7 Ergebnisse der daBS, die allesamt aus dem kognitiven Bereich stammen. Neben Beeinträchtigungen des Gedächtnisses werden bei Frauen Konzentrationsstörungen, bzw. Störungen der gedanklichen Fokussierung häufiger beklagt.

Für die in der Tabelle 23 nicht dargestellten FBF-Skalen sind jeweils zwei Items hinsichtlich ihrer Geschlechtsspezifität markierbar. Für FBF-A sind die Statements ".. zu viele Gedanken gleichzeitig.." und "..Flimmern vor den Augen .." geschlechtsspezifisch verteilt.

14 Probanden sind ohne Hinweise einer Chronifizierung, 31 haben geringere und 11 stärkere Anzeichen einer Chronifizierung. Die Skalen (FBF-S und phBS), von denen eine stärker Schizophreniespezifität bzw eine phänomenale Beziehung zur paranoid-halluzinatorischen Produktivsymptomatik angenommen wird, weisen den Ausprägungen der Chronizität entsprechende Steigerungen der Mittelwerte auf. Probanden mit stärkerer Tendenz zur Chronizität haben höhere Mittelwerte in den Skalen FBF-S und phBS, während Probanden mit geringerer Chronifizierung höhere Mittelwerte der Skalen FBF-A und daBS aufweisen. Die Gruppe, die keine Hinweise einer Chronifizierung aufweisen, beschreiben am wenigsten Basisstörungen. Diese Befunde sind jedoch lediglich für FBF-S signifikant (P 0,03).

Um die mögliche Zufälligkeit dieser Befunde einschätzen zu können, stellt sich - analog zu den Ergebnissen geschlechtsspezifischer Differenzierungen der Basisstörungen - die Frage, welche Items hinsichtlich der Chronizität die stärkste Differenzierung aufweisen. Zur Itemselektion werden hier die Gesamtpunktwerte der Chronizitätsformel (siehe "Gruppenbildung Chronizität") verwendet. Als Kriterium der Itemselektion gilt ein 5% Signifikanzniveau.

Wie bei der Geschlechterdifferenzierung ist das Ergebnis in Anbetracht der relativ heterogenen psychopathopathologischen Qualitäten der einzelnen Skalen deutlich. 7 der 8 selektierten Items der Skalen phBS und FBF-S betreffen körperliche Beschwerden. Fünf von ihnen beziehen sich direkt auf den Bewegungsvorgang, jeweils eine Variable beschreibt coenästhetische Körpermißempfindung bzw. Schwindelgefühle (siehe dazu Tabelle 24).

Die Darstellung neuroleptischer Nebenwirkungen erfolgt hier in der Fremdbeurteilung durch die behandelnden KollegenInnen. Sie sind auf einer Ordinalskala als "stark", "mäßig", "schwach" und "gar nicht" abgestuft. Zu 56% (n=29) werden von den Behandlern Nebenwirkungen beobachtet. Am häufigsten sind das Parkinsonoid (31%), vegetative Nebenwirkungen (29%) und die Akathisie (25%). Mit 17% für die initialen Dystonien und 12% sogenannter pharmakogener Depressionen wird die Reihe der Nebenwirkungen abgeschlossen. Die Abstufung "stark" ist in 7 Fällen am häufigsten bei vegetativen Nebenwirkungen vertreten. Gefolgt von Beschwerden der Akathisie (n=6) und des Parkinsonoids (n=5).

Hinsichtlich des Geschlechts finden sich im U-Test (Interpretation der Ordinalskala als Likertskala) keinerlei signifikante Unterschiede. Die Verteilung der Mittelwerte deutet bei männlichen Probanden eine gegenüber den Frauen stärkere extrapyramidale Beschwerdesymptomatik an (Abbildung 36 ).

Chronizitätsmerkmale weisen keinen Zusammenhang mit der Ausprägung von "relevanten" oder "irrelevanten" Nebenwirkungen auf, es sei denn mann berücksichtigt die Krankheitsdauer seit der Schizophreniediagnose. Probanden mit "relevanten" Pakinsonoiden weisen eine doppelt so lange Krankheitsdauer im Vergleich zur Restgruppe auf (ø= 8/4; U-Test:p=0,03 ).

Für die Beurteilung der Wechselwirkungen zwischen Tabakkonsum und Nebenwirkungen der Medikation wird die tägliche Zigarettengesamtzahl im Kruskal-Wallis-Test mit den Nebenwirkungen in kategoriale Unterteilung verglichen.

Auf deskriptiver Ebene - jedoch nicht signifikant - lassen sich für starke Raucher weniger motorische Nebenwirkungen beobachten.

Um der Fragestellung nachzugehen, ob die Beschreibung von Basisstörungen mit ihren oft unspezifischen Beschwerdestatements durch das Erleben von Nebenwirkungen aktueller Medikationen überlagert wird, sind den Basisstörungsscores den einzelnen Nebenwirkungen gegenübergestellt. Die Schaffung zweier Kategorien ("relevant" und "nicht relevant") durch Zusammenlegung der ursprünglichen vier Kategorien erleichtert den deskriptiven Vergleich und macht die Anwendung des U-Testes möglich.

Wie Abbildung 37 im Anhang zeigt, sind Differenzierungen für alle Nebenwirkungen uneinheitlich, nicht signifikant und allenfalls gering ausgeprägt. Der Gesamtbasisstörungsscore von Probanden mit relevanten vegetativen (n=5) und parkinsonoiden (n=12) Nebenwirkungen ist im Mittel um etwa 7 bzw. 5 Punkte höher als in der Vergleichsgruppe mit nicht relevanten Nebenwirkungen. Da auf die Kategorie relevanter Nebenwirkungen bei pharmakogener Depression nur zwei Probanden entfallen, ist eine Unterscheidung hier nicht sinnvoll.

Die für das Basisstörungskonzept bedeutenden Prodromi werden aufgrund der geringen Stichprobengröße nur deskriptiv vorgestellt. Entfallen soll hier die Analyse möglicher Beziehungen zu den ICD10 Diagnosen und den Basisstörungsskalen. Mögliche Prodromi werden auf der Grundlage des DSM-III-R von den Behandelnden charakterisiert und beziehen sich in dieser Arbeit sowohl auf den Erkrankungsbeginn, als auch auf den Beginn psychotischer Episoden im Krankheitsverlauf.

In 48% (n= 27) der 56 Fälle werden den Erkrankten eindeutig, in 39% (n=22) fraglich Prodromi zugewiesen. Am häufigsten sind: "soziale Isolierung" (30%), "Beeinträchtigungen der Rollenerfüllung" (18%), "ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse" (16%) und "abgestumpfter, verflachter oder inadäquater Affekt"(16%). Nur zwei Beobachtungen entfallen auf das Prodrom: "abschweifende, vage, verstiegene, umständliche Sprache oder Verarmung der Sprache oder des Sprachinhalts" (Abbildung38 im Anhang).

In der vorliegenden Arbeit wurde eine Stichprobe von 56 schizophrenen Patienten untersucht. Es zeigte sich eine Prävalenz von 82% Rauchern, die den Befunden von Hughes et al (1986) für ambulante bzw. von O´Farrell and Connors (1983) für hospitalisierte Patienten entspricht. Sie liegt im oberern Bereich der von Ziedonis et al (1994) angenommenen Referenzbreite von 70-80% bei schizophrenen Patienten. Das Geschlechterverhältnis von 88% Rauchern zu 67% Raucherinnen entspricht dem Verhältnis der Werte de Leons et al (1995), der sich in seiner Studie dem Geschlechterverhältnis in differenzierter Weise zuwandte, dessen Gesamtprävalenzen jedoch höher liegen (93%/70%).

Verglichen mit den Prävalenzangaben der Repräsentativerhebung des Bundesministerium für Gesundheit 1994, also dem Zeitpunkunkt der vorliegenden Studie, liegt der Anteil schizophrener Raucher mit dem Faktor von 2,2 und mit dem Faktor 1,9 für schizophrener Raucherinnen doppelt so hoch, wie es für die Normalbevölkerung (40% Raucher; 35% Raucherinnen) in der Repräsentativerhebung beschrieben wurde (IFT (1995)). Da der Anteil der Raucher mit der Größe der Wohnorte zunimmt (Meister (1986)), ist der zusätzliche Vergleich mit einer Regionalauswertung für die Hansestadt Hamburg sinnvoll. Hier werden für die Normalbevölkerung 45% Raucher und 42% Raucherinnen gefunden, das heißt, die Prävalenzraten Schizophrener liegen für den Hamburger Raum für Männer mit dem Faktor 2,0, für Frauen mit dem Faktor 1,6 über der Normalbevölkerung.

Der gegenüber schizophrenen Rauchern (27Zig/d) höher liegende mittlere tägliche Zigarettenkonsum schizophrener Raucherinnen (38Zig/d) dürfte in der vorliegenden Arbeit auf einen Gruppeneffekt zurück zu führen sein.

Der Anteil der Schizophrenen, die _20 Zigaretten pro Tag rauchen, ist mit 80% nahezu doppelt so groß wie der der Normalbevölkerung (Repäsentativerhebungen 1992 (43%), 1994 (41,5%) und 1995 (44%)) (IFT (1992b; 1995; 1996)). Lediglich 20% der männlichen und 10% der weiblichen Probanden dieser Stichprobe rauchten <20 Zigaretten pro Tag.

In der derzeitigen Literatur zum Tabakkonsum Schizophrener findet sich keine Arbeit, die sich mit dem Zusammenhang zwischen der Rauchstärke und den verschiedenen Chronizitätsmerkmalen beschäftigt hätte. Zwar untersuchte de Leon et al (1995) unter Berücksichtigung der Hospitalisationsdauer die unterschiedlichen Prävalenzverteilungen verschiedener psychiatrischer Diagnosegruppen und Fiore et al (1993) und Goff et al (1992) den Zusammenhang zwischen Rauchstatus und Erkrankungsalter, doch die gleichzeitige Berücksichtigung mehrerer Parameter wie Verlaufskriterien (hier nach ICD10), Hospitalisationsfrequenz oder Erkrankungsdauer blieben bisher unbeachtet. Eine differenzierte Auswertung solcher Verlaufsmerkmale mit der Fülle an Verlaufskategorien macht einen großen Stichprobenumfang nötig. Dies war in der vorliegenden Stichprobe nicht zu leisten, so daß die Verlaufskriterien nach ICD10 und die Hospitalisierungsfrequenz nur in Zusammenhang mit der Chronizitätsformel Berücksichtigung finden (siehe Methodikteil).

Signifikant positiv (Rho=0,46;p=0,003) korrelieren in der vorliegenden Arbeit die Jahre seit der Schizophreniediagnose mit dem täglichen Zigarettenkonsum, die Korrelation mit dem Score der Chronizitätsformel liegt trotz Einbindung zweier weiterer Variablen mit umfangreicher kategorialer Fülle nur unwesentlich darunter (Rho=0,42;p=0,007), so daß ein Zusammenhang mit dem Rauchquantum sowohl für die Krankheitsdauer, als auch für die fremdbeurteilte Chronifizierung des Krankheitsverlaufs angenommen werden kann. Auf deskriptiver Ebene weisen prognostisch günstigere Kategorien geringere Mittelwerte täglichen Zigarettenkonsums auf als prognostisch ungünstigere Kategorien. Die Interpretation dieser Befunde wird unter Berücksichtigung des Konsumverlaufs fortgeführt werden.

Das tägliche Quantum an Zigaretten ist bei 76% der schizophrenen Raucher Schwankungen (im Mittel von 48% des Gesamtkonsums) unterworfen, eine Einschränkung des Rauchverhaltens durch Geldmangel kommt bei 30% der schizophrenen Raucher vor, erklärt aber die Schwankungsbreiten des Konsums nicht hinreichend. Zusätzlich zu den häufig existenten finanziellen Nöten schizophrener Patienten, dürfte der intensive Zigarettenkonsum die oft trostlosen ökonomischen Verhältnisse der Patienten verschlechtern. So müssen Raucher dieser Stichprobe im Mittel 34 DM pro Woche für ihren Konsum aufwenden, in einem Fall waren sogar 105 DM pro Woche notwendig. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität dürfte in diesem Zusammenhang nicht unerheblich sein, bedenkt man die Wichtigkeit ökonomischer Motive Schizophrener gegenüber einem Abstinenzprogramm. So werden von Schizophrenen vornehmlich ökonomische Motive ("to save money"), gefolgt von Motiven zur Verbesserung der Gesundheit und des Selbstkontrollgefühls genannt (Addington et al (1997; Leong and Horn (1989)).

Anders als bei den Repräsentativpopulationen, bei denen der Anteil selbstgedrehter Zigaretten (12%) nur einen Bruchteil des Filterzigaretten-Anteils (82%) ausmacht (IFT (1992b)) ist das Verhältnis selbstgedrehter Zigaretten (50%) zu Filterzigaretten (63%) in der schizophrenen Population nahezu ausgeglichen. Da bei Schizophrenen dieser Stichprobe nur sporadisch Filter beim Selbstdrehen verwendet wurden, kann gegenüber der Normalbevölkerung von einem gesteigerten Konsum filterloser Zigaretten und somit von einer höheren Teeraufnahme ausgegangen werden. Damit lassen sich Befunde von Masterson and O´Shea (1984), O´Farrell and Connors (1983) bestätigen, die eine Bevorzugung von Zigaretten höheren Nikotingehaltes durch Schizophrene und ein häufigeres Rauchen bis zum Filter feststellten.

Als qualitatives Maß für die Stärke des Rauchens können die Geschwindigkeit und die Tiefe der Inhalation, aber auch das Rauchen bis zum Filter gelten. Die 46 Raucher dieser Studie inhalieren zu 78% regelmäßig mit Lungenzügen, davon 22% sogar mit Luftanhalten. Dabei wird von 65% der Probanden die Zigarette bis zum Filter geraucht und von 76% in einem überwiegend zügigen Tempo inhaliert, nur 24% geben an, langsam zu rauchen.

Die verschiedenen Befunde zu den Inhalationsgewohnheiten, die bei Tölle und Buchkremer (1989) im Überblick dargestellt werden, suggerieren ein stark an den Teergehalt der Zigarette gebundenes Autoregulativ. Bei schwächeren oder kürzeren Zigaretten werde häufiger und tiefer, bei quantitativer Einschränkung häufiger bis zu Ende geraucht bzw. inhaliert, so daß die Aufnahme von Teer durch unterschiedliche Inhalationstechniken mehr oder weniger unabhängig von der Zigarettengesamtzahl konstant gehalten wird. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit legen ein von diesen Autoregulativen weitgehend abgekoppeltes intensiviertes Rauchverhalten nahe. So wurden kaum Light-Zigaretten geraucht und die von 50% der Raucher verwendeten selbstgedrehten Zigaretten wurden in der Regel ohne Filter gedreht. Trotzdem wurde intensiv, schnell und bis zu Ende geraucht. Des weiteren zeigten sich die Konsumgewohnheiten unabhängig von der Anzahl gerauchter Zigaretten oder von Einschränkungen z.B. durch Geldmangel.

Als Trend können jedoch Ergebnisse von Ashton (1982) bestätigen werden, nachdenen Frauen schneller und weniger intensiv rauchen.

Die für die vorliegende Stichprobe am häufigsten geltenden Stimuli und erwünschten Effekte, die mit dem Rauchverhalten verbunden werden, sind ritualisierende und Langeweile reduzierende Gewohnheitsbildungen (Konsumreflektion und Langeweile), das hedonistische Attribut der Genußsucht (Konsumreflektion) und Versuche der Spannungsreduktionen bei seelischer Anspannung (Anspannung). Im mittleren Bereich der Zustimmung liegen einzelne Items wie: "Halt gibt" (Selbstsicherheit), "belebt und anregt "(Aktivierung), "ablenkt"(Affektive Stimuli) und "Unzufriedenheit" (Affektive Stimuli ). Geringer wurden Variablen bewertet, denen man eine Beeinflussung "typisch" schizophrener Symptomatiken unterstellen würde. So treten Aspekte der Konzentrationsverbesserung, der Anxiolyse und der Selbstsicherheit (bzw. der Meinhaftigkeit und inneren Integration) in den Hintergrund, während eine eher unspezifische Spannungsreduktion und Ablenkung in den Vordergrund tritt. Dieses könnte als Hinweis gewertet werden, daß eine positive Beeinflussung von Krankheitssymptomen Schizophrener weniger deutlich gegeben sein dürfte. Auch die Beeinflussung von Potentialverlusten und ihrer Folgewirkungen wie Langeweile, Kontaktschwäche und negative Affekte erscheint eher unspezifisch.

Ein Wechselspiel von Sedation (hier Spannungsreduktion) und Anregung im Sinne des psychological tools dürfte gegeben sein. Die Verknüpfung von hohen Dosen und Sedierung bzw. niedrigen Dosen und belebenden Effekten des Nikotins, wie es Feyerabend et al (1985) und Schelling (1992). beschrieben, können in der vorliegenden Patientengruppe nur eingeschränkt gelten, da belebende Wirkungen bei insgesamt hohem Rauchquantum selten auftreten dürften.

Die dem Rauchverhalten Schizophrener am häufigsten zugrundeliegende Langeweile gehört zu der Kernproblematik schizophren Erkrankter, die von Potentialverlusten und stetem Verlust ihrer Attentionalität betroffen sind. Sie berührt den Bereich der Minussymptomatik aber auch das Los chronifizierender psychiatrischer Erkrankungen generell und dürfte somit eine Grunddimension darstellen.

Waren affektive Stimuli der Teilstichprobe schizophrener Raucher weniger bedeutend für das Rauchverhalten, so gewinnen sie für das Erleben schizophrener Raucherinnen mit zum Teil deutlichen, signifikanten Unterschieden gegenüber den männlichen Probanden an Wichtigkeit. Raucherinnen verbinden wesentlich häufiger Ängste, Trauer, Ärger, Unzufriedenheit und Selbstunsicherheit mit ihrem Tabakkonsum. Auch Anspannungen sind als Stimuli des Rauchens stärker ausgeprägt. Ein interessanter Zusammenhang besteht möglicherweise mit der erhöhten Wahrnehmung von kognitiven Basisstörungen.

Dem hier angestellten Vergleich mit der Normalbevölkerung liegen Ergebnisse von Tölle and Buchkremer (1989) (N=800, Arbeiter, Beamte und Studenten) zugrunde, die Aufgrund der Benutzung von Kombinationsaussagen nur in der orientierenden Übersicht zum Vergleich herangezogen werden. "Gewohnheit" und "Genußsucht" stehen, wie in der vorliegenden Arbeit auch, an erster Stelle der angegebenen Motive, gefolgt von "Beruhigung" und "Langeweile", die im Vergleich zu den Wertungen der schizophrenen Population in deutlich geringerem Maße beschrieben werden. Schizophrene bewerten die Wirkungen des Nikotins häufiger sowohl beruhigend als auch belebend, seltener wird eine Konzentrationsteigerung angenommen.

Die Erfassung allgemeiner Einstellungen zum Rauchen steht im Spannungsfeld öffentlicher Gesundheitspolitik (Rauchverbote in öffentlichen Gebäuden) und gesellschaftlicher Prozesse, wie etwa Nichtraucherinitiativen oder die Frage nach der Bewertung des Passivrauchens in Zusammenhang mit dem "Nichtraucherschutz" BzgA (1997). Da an Schizophrenie Erkrankte als Nutznießer - des in Präventivverpflichtungen immer mehr Selbstbewußtsein gewinnenden - Gesundheitssystem mit ihrem auffälligen Tabakkonsum direkt diesem Spannungsfeld ausgesetzt sind, wurden in dieser Arbeit Einstellungen zum Rauchen berücksichtigt.

Im Vergleich allgemeiner Einstellungen aktueller Raucher gegenüber Nichtrauchern und Ehemaligen Rauchern sind wie erwartet polarisierende Unterschiede besonders für positive und negative Attributierungen zu verzeichenen. Eine geringere Introspektionsfähigkeit der Raucher in das gesundheitliche Gefährdungspotential des Tabakkonsums kann nicht angenommen werden. Die Angaben entsprechen in etwa denen aktueller Nichtraucher.

In den Statements zur Beeinträchtigung durch die "Rücksichtslosigkeit" der Raucher und das "Widerliche" des Rauchens zeigen sich signifikante und in ihrer Tragweite nicht unerhebliche Unterschiede zwischen Nichtrauchenden (ER+NR) und Rauchern. 70% der Nichtrauchenden werfen Rauchern Rücksichtslosigkeit vor, 90% von ihnen ist das Rauchen widerlich. Raucher hingegen räumen in nur 24% der Fälle eine fehlende Rücksichtnahme ein. Für die Hälfte von ihnen ist das Rauchen noch lange nicht "out".

Anders als in der Gesamtbevölkerung, in der Raucher zwar in der Minderzahl aber nicht eine gesellschaftlich unterrepräsentierte Minorität darstellen, dürften in psychiatrischen Einrichtungen Nichtraucher sowohl in der Minderzahl sein, als auch die Stellung einer Minderheit innehaben. Insbesondere wenn man die hohe Rauchprävalenz psychiatrischen Pflegepersonals und Ärzteschaft in Rechnung stellt. Hier besteht die Gefahr, daß der Nichtraucherschutz unter den Bedingungen einer deutlichen Minorität verloren geht. Da sich in der Untersuchung Schizophrener Nichtrauchende in 70% der Fälle durch Raucher nicht berücksichtigt fühlen, ist möglicherweise eine derartige Insuffizienz des Nichtraucherschutzes bereits gegeben. Daß Rauchverbote zur Verbesserung des Nichtraucherschutzes nicht sinnvoll erscheinen, beweist die einheitlich häufig angegebene Einstellung: "Rauchverbote nützen nicht"(ERNR=70%, R=74%).

Als methodisch unzulänglich muß die fehlende Standardisierung der Unterscheidung zwischen Rauchbeginn und Probierverhalten bei der Beschreibung des ersten Rauchverhaltens gelten. Zwar wurde vom Interviewer in Erläuterungen die Aufnahme eines regelmäßigen Konsummusters als Beginn des Rauchverhaltens definiert, doch wurde diese Definition unstandardisiert vorgetragen. In einer retrospekiven Betrachtung dürfte eine Grenzziehung zwischen erstem Probierverhalten und der Aufnahme eines individuellen Konsummusters generell schwierig erscheinen.

Von den schizophrenen Rauchern und Ehemaligen Rauchern dieser Stichprobe wird der Beginn des Rauchens im Mittel mit 14 Jahren angegeben. Im Jahrbuch Sucht ´94 wird für die Altersgruppe der 15- bis 40 jährigen ein durschnittlicher Rauchbeginn um das 18. Lebensjahr angegeben Batra and Buchkremer (1993). Verglichen mit der Repräsentativerhebung 1990 IFT (1992b), in der lediglich 21,4% der Raucher vor dem 16. Lebensjahr und 54,1% zwischen dem 16. und dem 18. Lebensjahr begonnen haben zu rauchen, kann für Schizophrene eine frühe Aufnahme des Tabakkonsums gegenüber der Normalbevölkerung angenommen werden.

Die Zeit des stärksten Tabakkonsums liegt im Mittel bei 27 Jahren (zwischen 22 und 30 Jahren). Ein Vergleich mit Normalpopulationen ist nicht möglich, da Analysen hinsichtlich der Altersentwicklung nur auf Raucheranteile bzw. Raucherraten nicht jedoch auf die tägliche Zigarettenmenge bezogen wurden Stützner (1993; Tölle and Buchkremer (1989) Die Befunde v. Stützners legen nahe, daß jüngere Generationen früher zu rauchen beginnen, aber auch früher wieder aufhören. Ab einem Alter von 20 Jahren nimmt für den Jahrgang 1956-1960 der Anteil der Raucher langsam ab.

Wichtiger ist der Verlauf des Tabbakkonsums in Gegenüberstellung mit dem Erkrankungsalter. Der Beginn des Rauchverhaltens ist bei 94% der aktuellen und Ehemaligen Raucher vor der Erstdiagnose einer Schizophrenie angesiedelt und liegt im Mittel 11 Jahre vor der Erstdiagnose. Das heißt, die erhöhte Prävalenz des Rauchens bei Schizophrenen dieser Erhebung liegt nahezu regelhaft vor ersten diagnostisch spezifischen Symptomen, medikamentösen Einflüssen und den Hospitalisierungen.

Der Zeitpunkt höchsten Tabakkonsums liegt im Mittel drei Jahre hinter der Erstdiagnose,

38% der Probanden geben an, vor der Erstdiagnose am stärksten geraucht zu haben.

Die deutlich vor der Erstdiagnose liegende Konturierung der für Schizophrene typischen Rauchprävalenz könnte meiner Ansicht nach für eine stärkere Gewichtung einer primären, möglicherweise genuinen Koppelung zwischen erhöhter Rauchprävalenz und schizophrener Erkrankungen sprechen. Als sekundär wären Einflüsse zu bezeichnen, die für schizophrene Patienten in besondere Weise durch eine Chronifizierung der Erkrankung gegeben sind und erst im Laufe des Krankheitsverlaufs zur Geltung kommen. Hier wären die Folgen einer längeren und höherdosierten neuroleptischen Therapie, sozialer und sozioökonomischer Funktionsverluste und die sogenannten Potentialverluste mit der Entwicklung von Minussymptomen zu nennen. Die in dieser Arbeit vorgestellten Korrelationsbefunde zwischen der Erkrankungsdauer bzw. den Chronizitätsmerkmalen (ICD10-Verlaufskriterien, Hospitalisationsfrequenz und Erkrankungsdauer) und der täglichen Zigarettenmenge könnten die Interpretation nahelegen, die oben genannten sekundären Faktoren seien für die Modulation der Konsumstärke in stärkerem Maße verantwortlich. So könnte ein erhöhter Bedarf an Tabakinhaltsstoffen mit einem Versuch der Reduktion motorischer Nebenwirkungen der neuroleptischen Therapie gleichgesetzt werden, der schleichende soziale Funktionsverlust (Arbeitslosigkeit und Kompetenzverluste) mit steigender Monotonie wäre mit der Zunahme ritualisierender und "füllender" Handlungen verbunden. Das Rauchverhalten könnte in diesen Fällen als behavioral filler interpretiert werden. Autoren wie Ziedonis und George (1997) vermuteten sogar eine Selbstmedikation hypofrontaler Funktionsstörungen durch eine nikotinbedingte Funktionsverbesserung dopaminerger Strukturen.

Im Folgenden sollen diese, spekulativ aufgestellten, vermutlich sekundären Faktoren hinsichtlich des Tabakkonsums Schizophrener kritisch erörtert weden: Der Einfluß des Tabakkonsum auf die Prävalenz der Parkinsonkrankheit (Baron (1986); Goodwin-Austin (1982); Wagner et al (1988)) und auf die Leberenzyminduktion mit konsekutiv gesteigertem Bedarf an Neuroleptika (Menza et al (1991); Vinarova et al (1984)) gaben vielfach Anlaß zur Vermutung, das Rauchen könne Nebenwirkungen der neuroleptischen Medikation vermindern und somit einer Selbstmedikation entsprechen (Ziedonis and George (1997)). Die nachfolgend unter dem Kapitel "Neuroleptische Therapie und Nebenwirkungen" diskutierte Literatur und eigenen Befunde (frühe Prävalenzkonturierung und Unabhängigkeit des Nebenwirkungsspektrums von dem Tabakkonsum) lassen jedoch eine Begründung erhöhter Rauchprävalenz oder Konsumstärke durch Neuroleptika nicht zu.

Erhöhte Raucherraten bei Arbeitslosen, die eine Prävalenz von 68% aufweisen, veranschaulicht die Wichtigkeit des Faktors sozialer Stressoren bzw. sozialer Unterstimulierung (BzgA (1984)). Untersuchungen zur Entwicklung des Rauchverhaltens identifizieren jugendliche Arbeitslose (73% Raucher) und Jugendliche mit schlechten Schulleistungen als Hochrisikogruppen für einen gesteigerten Tabakkonsum. All diese Bedingungen lassen sich bei Schizophrenen nicht selten wiederfinden, sind jedoch, genau so wie Stimuli der Langeweile, auch bei anderen Diagnosegruppen zu finden. Der sozioökonomische Status psychiatrischer Patienten (N=277) scheint im Vergleich zu einer repräsentativen Gruppe von 1440 Bürgern Minnesotas (Hughes et al (1986)) keinen Einluß auf die für Schizophrene spezifischen, hohen Prävalenzraten auszuüben.

Die Beziehung zwischen Rauchverhalten und Negativsymptomatik ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch unzureichend untersucht. Die von Ziedonis et al (1994) beschriebene Reduktion der Negativsymptomatik und Verstärkung von Positivsymptomen mit steigendem Zigarettenkonsum bezieht sich auf eine kategoriale Einteilung der Rauchstärke unter Berücksichtigung der Nichtraucher und betrifft eine Stichprobe von 269 Schizophrenen. In einer kleineren Stichprobe (N=78) waren zuvor von Goff et al (1992) für schizophrene Raucher in stärkerer Ausprägung Positiv- und Negativsymptome mittels der Brief Psychiatric rating Scale (BPRS) beschrieben worden. Ziedonis vermutete hier einen spezifischen Zusammenhang zwischen nikotinstimulierten Aktivitätssteigerungen dopaminerger Strukturen, deren Hypofunktionen für die Entwicklung negativer Symptome verantwortlich seien, und einer Verminderung negativer Symptome, ohne auf die differierenden Befunden Goffs einzugehen.

Diese lassen bei Rauchern einen erhöhten BPRS Gesamtscore, einen früheren Erkrankungsbeginn und eine höhere Anzahl von Hospitalisierungen gegenüber Nichtrauchern erkennen. Die in dieser Arbeit vorliegenden eigenen Befunde und die von Goff et al (1992) beschriebenen klinischen Parameter stellen für Raucher einen schwereren und komplizierteren Krankheitsverlauf in den Vordergrund. Auch bei Sandyk und Kay (1991) fand sich ein früherer Erkrankungsbeginn bei Schizophrenen mit Nikotinabhängigkeit. Betrachtet man die Ergebnisse von Neuwirth et al (1995), so läßt sich in der sogenannten organisch affizierten Patientengruppe paranoid-halluzinatorischer Psychotiker ein erhöhter Nikotinkonsum sowohl mit einer längeren Krankheitsdauer, als auch mit einer höheren Anzahl an Hospitalisationen und einer längeren Gesamthospitlisationsdauer in Einklang bringen.

In der vorliegenden Arbeit kann ein früherer Erkrankungsbeginn bei Rauchern tendentiell -aber nicht signifikant- bestätigt werden. Starke Raucher weisen ein mittleres Erkrankungsalter von 24 Jahren, Nichtraucher (ER+NR) eines von 27 Jahren auf. Zusätzlich sind Chronizitätsmerkmale, als Anzeichen der Schwere einer Erkankung, signifikant positiv mit dem täglichen Zigarettenkonsum korreliert. Dabei scheint die Dauer der Erkrankung seit der Erstdiagnose einer Schizophrenie sicherlich nicht als einziger Faktor in Betracht zu kommen, da 38% der Probanden vor der Erstdiagnose am stärksten geraucht haben. Auch manifestiert sich die erhöhte Rauchprävalenz Schizophrener deutlich vor ersten spezifischen Krankheitssymptomen.

Es bestehen also deutliche Hinweise darauf, daß, in Erweiterung der Interpretation von Sandyk (1991), die zunehmende Stärke des Tabakkonsums einen Marker für kompliziertere und stärker zur Chronifizierung neigende Verläufe darstellt.

Versucht man die Beeinflussung des sozialen Kontextes auf das Rauchverhalten Jugendlicher einzuschätzen, so stößt man auf eine komplexe Verklammerung verschiedener gleichzeitig wirkender Faktoren. Der Einfluß der Familie konnte in einer Vielzahl gleichsinniger Studien belegt werden (Bewley et al (1974); Friedel (1987); Goddard (1990)). Bewley et al (1974) berichtet, daß 40% der nichtrauchenden Jugendlichen in ihrer Untersuchung Eltern hatten, die beide nicht rauchten, stark rauchende Jugendliche hatten hingegen keine nichtrauchenden Eltern. Von einigen Autoren wird ein stärkerer Einfluß der Geschwister im Vergleich zu den Eltern auf Jugendliche angenommen. Friedel (1987) beschrieb eine Raucherquote der Jugendlichen von maximal 38.5% wenn nur die Eltern rauchen, aber von 47,4% wenn nur Geschwister rauchen. Goddard kommt zu dem Schluß, " that parent´s smoking behavior has little effect on children´s smoking if there are siblings who smoke, but appears to have an appreciable influence if there are no siblings who smoke". Daß hier wahrscheinlich ein mehr oder weniger erfolgreicher gesundheitsprotektiver Erziehungstil der Eltern eine Rolle spielt, zeigt sich in der niedrigsten Raucherquote für Kinder aus vollständigen Familien, deren Eltern und sonstige Familienangehörige nicht rauchen Friedel (1987). Bei Kindern aus unvollständigen Familien, die bei einem nichtrauchenden Elternteil aufwachsen, zeigt sich eine vergleichbar höhere Rauchquote. Entsprechende Befunde zu psychiatrischen Populationen liegen meiner Kenntnis nach nicht vor.

Die Angaben zum Rauchverhalten der vorliegenden Stichprobe Schizophrener zusammengefaßt, halten 68% der Raucher und Ehemaligen Raucher den Einfluß "überwiegend durch Freunde" und 44% durch die Schule oder Lehre gegeben. Den Eltern wird eine geringe, den Geschwistern keine Einflußnahme eingeräumt.

Aus den Selbsteinschätzungen der Probanden läßt sich die in der Literatur beschriebene Bedeutung der Familie bei der Entwicklung des Rauchverhaltens also nicht ableiten. Dies ist nicht verwunderlich, da für eine Selbstbeurteilung sozialer Beeinflussungen die altersbedingte soziale Reifung von entscheidender Bedeutung sein dürfte. Ein jugendlicher Raucher wird entsprechend seiner Entwicklungsphase sowohl der Bereitschaft unterliegen, das Verhalten der Eltern, mit denen er in dieser Phase stärker indentifiziert ist, modellhaft abzubilden, als auch den Konformitätswünschen gegenüber Freunden und Mitschülern nachzugehen. In der Selbstbeurteilung bzw. in der sozialen Selbstwahrnehmung 30jähriger dürften zurückblickende Betrachtungen in stärkerem Ausmaß von Autonomiebedürfnissen überlagert sein. Insofern ist die Verwendung einer derart auf Jugendliche zugeschnittenen Fragestellung hier nicht sinnvoll.

Aus den in der Familienanamnese der hier untersuchten Probanden erhobenen Rauchquoten entsteht ein ganz anderes Bild. Sollte der familiäre Kontext ohne Bedeutung für die Entwicklung des Rauchverhatens sein, dann dürften sich die Prävalenzen innerhalb der Familien Schizophrener nicht von denen der Repräsentativerhebungen unterscheiden. Den Müttern (48%) der Probanden dieser Stichprobe ist gegenüber den Vätern (77%) und den Geschwistern (53%%) eine deutlich niedrigere Raucherquote zuzuordnen, sie liegen jedoch alle über dem Raucheranteil von 44% der Repräsentativerhebung von 1990. Da sich Raucherquoten nicht nur über den individuellen Altersverlauf verändern, sondern auch abhängig von der Zugehörigkeit eines Jahrgangs sind, muß die über den Altersverlauf gehende Entwicklung der Raucherraten über eine Einordnug nach Jahrgängen abschätzen werden. Eine derart vergleichende Darstellung der Raucherquoten unter Berücksichtigung der Altersentwicklung ist anhand des Referenzmaterials von Stützner (1993) möglich. Unter der Annahme, den Eltern dieser Stichprobe könnten die Jahrgängen 1941-1945 und ein mittleres Lebensalter von 40-55 Jahren zum Untersuchungszeitpunkt zugeteilt werden, sind Mütter in etwa 10% der Fälle und Väter in etwa 20-30% der Fälle gegenüber den Repräsentativdaten häufiger als Raucher zu bezeichnen. Die Raucherquote der Geschwister (52%) schizophrener Probanden liegt deutlich unter der Quote rauchender Schizophrener (82%), gegenüber den Repräsentativdaten von 1990 liegt sie um 10% höher.

Interessant ist, daß rauchende Eltern hinsichtlich der Prävalenz und der Rauchstärke keine Unterschiede in ihrer Zugehörigkeit zu rauchenden oder gegenwärtig nichtrauchenden (ERNR) Probanden aufweisen. Anders bei Geschwistern: In Familien aktueller Raucher ist in 79% der Fälle mindestens ein Geschwisterteil rauchend, in Familien nichtrauchender Probanden lediglich in 29% der Fälle. Wäre die Einflußnahme der Eltern entscheidend, so müßte sich eine deutlichere Trennschärfe in den Prävalenzen der Eltern in Abhängigkeit von dem Rauchstatus der erkrankten Familienmitglieder zeigen. Ein derartiger Zusammenhang liegt jedoch nur für Geschwister vor, so daß die Befunde, unter Ausblendung methodischer Mängel, die Interpretationen von Friedel (1987) und Goddard (1990) unterstützen. Eine methodisch zuverlässige Beweisführung ist jedoch nur unter erheblichem Aufwand mit großen Stichproben zu erreichen, gerade weil Nichtraucher und Ehemalige Raucher eine zahlenmäßige Minorität in schizophrenen Populationen darstellen. Auch dürfte der "Einfluß" von Geschwistern auf eine Bündelung verschiedener Gründe zurück zu führen sein. Neben der Vorbildfunktion älterer Geschwister, der Auswirkung verschiedener gesundheitsorientierter Erziehungsstile und familiärer Konfliktpotentiale könnten auch genetische Einflüsse eine Rolle spielen.

Zusammenfassend läßt sich aus den vorliegenden Daten eine erhöhte Raucherquote auch bei Familienmitgliedern schizophrener Probanden feststellen, die allerdings deutlich unterhalb der Quote schizophrener Probanden liegt.

Bei ausgeprägtem Zigarettenkonsum sind nur 22% der schizophrenen Probanden motiviert, das Rauchen aufzugeben. Auch in der Selbsteinschätzung gegenüber dem weiteren Verlauf ihres Rauchverhaltens zeigen sie sich pessimistisch. In 71% der Fälle gehen die rauchenden Probanden von einer Fortführung des Rauchverhaltens in 5 Jahren aus. Die Prognose fällt hinsichtlich einer möglichen Abstinenz signifikant schlechter aus, je höher der tägliche Zigarettenkonsum ist. Ebenfalls abhängig von der Stärke des täglichen Tabakkonsums ist die Erfahrung mit Abstinenzversuchen in der Vorgeschichte. Die 52% Abstinenzerfahrenen weisen einen signifikant geringeren täglichen Tabakkonsum auf. Die Anzahl derer, die einen Abstinenzversuch unternehmen, nimmt bereits beim zweiten Versuch deutlich ab, nur wenige unternehmen noch einen dritten Versuch. Zwar scheint sich ein stärkerer Tabakkonsum ungünstig auf die Abstinenzbereitschaft und auf die Anzahl von Abstinenzversuchen auszuwirken, doch kann nicht generell davon ausgegangen werden, daß Schizophrene als stärker Rauchende nicht zu einer Abstinenz bereit wären.

Addington et al (1997) kann unter Anwendung eines 5 stufigen Modells zur Erfassung der Abstinenzbereitschaft nach Prochaska gegenüber der Normalbevölkerung keine geringere Bereitschaft zum Rauchen erkennen. Höher Motivierte hätten häufiger Abstinenzversuche in der Vorgeschichte und gäben am häufigsten Motive an, die auf die eigene ökonomische Situation gerichtet seien.

In Erweiterung dessen sprechen die positiven Wahrnehmungen der hier untersuchten Probanden während der Abstinenz für eine Intensivierung der Gesundheitsfürsorge in Bereichen des Tabakkonsums. Neben dem Verlangen und Vermissen einer Zigarette sind positive Effekte wie Wohlbefinden, geistige Frische, Zufriedenheit und Ausgeglichenheit die stärksten Wahrnehmungen während der Abstinenz.

Die an dieser Stelle angestrebte Untersuchung möglicher Wechselwirkungen zwischen dem Rauchverhalten und dem Konsum psychotroper Substanzen unter Einschluß des Alkoholkonsums weist wohl die stärksten methodischen Schwachpunkte dieser Arbeit auf. Zum einen orientiert sich die Beschreibung der Konsum- bzw Mißbrauchsformen nicht an standardisierten diagnostischen Verfahren, es fehlt die Berücksichtigung klinischer Zusatzdiagnosen im Sinne einer Komorbidität und ein Teil der Stichprobe wird aus Übergangseinrichtungen mit suchttherapeutischen Abstinenzauflagen rekrutiert. Die deskriptive Beschreibung illegalen Substanzgebrauchs mit ihrer Fülle verschachtelter Kategorien führte zur Unübersichtlichkeit und zu einer Einschränkung in der Auswertung.

Der Anteil Probanden, der zum Zeitpunkt der Untersuchung illegale Substanzen konsumierte, ist im Vergleich zu anderen Studien (Soyka et al (1992); Täschner (1986); Test et al (1989)) äußerst gering. Nur drei Probanden wiesen zum Zeitpunkt der Untersuchung eine regelmäßige (fast) tägliche über einen Monat dauernde Einnahme von Halluzinogenen auf, zwei Probanden konsumierten Tranquilizer und nur ein Proband Opiate.

78% der Raucher weisen entgegen 60% der Nichtraucher signifikant häufiger Erfahrungen mit psychotropen Substanzen im Lebenszeitraum auf. Nahezu alle Befragten der Teilstichprobe, die einen Livetime-Konsum aufwiesen, geben Erfahrungen mit Halluzinogenen an. In 55% der Fälle wurden Aufputschmittel, gefolgt von Tranquilizern (45%) und Opiaten (40%) konsumiert. Nach der (fast) täglichen Einnahme über mindestens einen Monat geordnet verändert sich die Gewichtung der einzelnen Substanzklassen dergestalt, daß Opiate hinter Halluzinogenen die am zweithäufigsten regelmäßig konsumierte Substanz darstellte.

32% aller befragten schizophrenen Probanden betreiben einen regelmäßigen Alkoholkonsum oder einen episodischen Alkoholmißbrauch. Von Ehemaligen Rauchern und Nichtrauchern, aber auch von Rauchern mit niedrigem Zigarettenkonsum wird signifikant weniger Alkohol getrunken als von starken Rauchern. Die tägliche Menge an Alkohol ist positiv mit dem täglichen Zigarettenkonsum korreliert (Rho=1, p=0,009).

Obwohl die diagnostische Einschätzung eines Mißbrauchs oder einer Alkoholabhängigkeit nicht berücksichtigt wurde, dürfte etwa ein Drittel der alkoholkonsumierenden Probanden, also etwa 10% der gesamten Stichprobe, Kriterien der Abhängigkeit erfüllt haben. 44% der Alkoholkonsumenten geben an, zuviel zu trinken, in 6 Fällen (33%) werden Kontrollverluste eingeräumt. In gleicher Häufigkeit (33%) sind sie der Kritik des sozialen Umfeldes ausgesetzt. Damit liegt die Prävalenzrate aktueller Alkoholabhängigkeit in vergleichbarer Höhe zu Befunden von Soyka et al (1992), der in seiner Stichprobe von 447 stationär behandelten Schizophrenen in 7,6% der Fälle die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit stellte.

Ein Modell zur Erklärung dieser engen Beziehung beider Sucht- bzw. Konsumformen bei Schizophrenen legen Befunde von Noble et al (1994) nahe, der gegenüber einer Kontrollgruppe ein vermindertes Vorkommen des A1 Allels dopaminerger D2Rezeptoren (DRD2) bei Alkoholikern und Rauchern, aber auch bei Konsumenten illegaler Drogen belegen konnte.

Der Pathomechanismus süchtigen Verhaltens wird in einer D1 und D2 Rezeptor vermittelten Regulationsstörung in Strukturen des Tegmentum ventralis und des Nuc. accumbens vermutet. Nikotin stimuliert eine Freisetzung des Dopamins in diesen für Belohnungs- und verhaltensverstärkenden Funktionen verantwortlichen Hirnarealen (Miller et al (1990b); Wise (1988)). Darüber hinaus erhält der Nucleus accumbens über glutaminerg stimulierbare NMDA Rezeptoren frontaler Projektionen eine exzitatorische das sog Dopaminleck ("tonic leak") beeinflussende Innervation. Dieses Dopaminleck spielt anscheinend eine zentrale Rolle in der Regulation von Sensitivität und Anzahl dopaminerger Rezeptoren (Ereshefsky (1995)).

Meiner Ansicht nach könnten somit zwei neurobiologische Mechanismen in engem Verhältnis zur Entwicklung süchtigen Verhaltens schizophrener Patienten stehen. Einerseits könnte eine genetisch determinierte mangelhafte Präsenz des A1Allels eine generelle Veranlagung für eine gestörte Regulation zwischen D1 und D2 Rezeptoren und somit für süchtiges Verhalten darstellen, andererseits wäre eine schizophreniespezifische Funktionsschwäche deszendierender, aus präfrontalen und frontalen Arealen stammenden glutaminerger Projektionen über eine Beeinflussung des tonic leak an der Kopplung zwischen Psychopathologie und Prädisposition zum süchtigen Verhalten beteiligt. Über letzteren Mechanismus wäre nicht nur der Komorbiditätsaspekt erklärbar, sondern auch ein modellhafter Erklärungsversuch für viele Befunde dieser Arbeit erbracht, die den stärkeren Nikotinkonsum mit dem chronifizierenden Krankheitsverlauf in Verbindung bringen (früherer Erkankungsbeginn und ausgeprägtere Chronizitätsmerkmale).

Ein komplizierter und chronischer Verlauf wäre also mit einer stärkeren hypofrontalen Dysfunktion schizophrener Patienten verbunden, welche zur Entwicklung negativer Symptome führt. Gleichfalls könnte eine derartige Dysfunktion über eine verminderte Funktion deszendierender glutaminerger Projektionen nicht nur Regulationsprozesse der Belohnungs- und Verstärkersysteme des Nuc. accumbens beeinträchtigen und zur Entwicklung süchtigen Verhaltens beitagen, sondern auch, nach dem Modell Ereshefskys, über Projektionen in das Limbische System eine episodische oder chronische Deregulation dopaminerger Systeme des Mittelhirns bewirken. Letzteres bedeutet die episodische oder chronifizierende Entwicklung von Positivsymptomen bei gleichzeitigem Bestehen der Negativsymptomatik. Allerdings bleibt eine derartige Betrachtung bei gegenwärtigem Kenntnisstand hypothetisch.

Die protektive Bedeutung des Tabakkonsums hinsichtlich der Parkinson Erkrankung kann als evident angesehen werden und wurde in epidemiologischen (Baron (1986); Goodwin-Austin (1982); Wagner et al (1988)) und genetischen Studien (Bharucha et altera (1986)) belegt. Menza et al (1991) und Vinarova et al (1984).zeigten, daß schizophrene Raucher einer höheren Neuroleptikadosis bedürfen. Miller et al (1990a) brachte Veränderungen der Clearence und der Reduktion der Plasmakonzentration mit dem Rauchen schizophrener Patienten in Verbindung. Ziedonis und George (1997) werteten den Tabakkonsum in diesem Zusammenhang als eigentherapeutisches Mittel zur Reduktion neuroleptischer Plasmakonzentration und Nebenwirkungen.

Von den ärztlichen Behandlern dieser Untersuchung wurden in 56% der Fälle Neuroleptika bedingte Nebenwirkungen beobachtet, von denen das Parkinsonoid (31%), die vegetativen Nebenwirkungen (29%) und die Akathisie (25%) am häufigsten genannt wurden. Differenziert nach Geschlecht und täglicher Zigarettengesamtzahl zeigt sich für das neuroleptische Nebenwirkungsspektrum (ohne Spätdyskinesien) kein signifikanter Unterschied, so daß die Grundannahme von der Reduktion neuroleptischer Nebenwirkungen durch den Tabakkonsum durch die vorliegende Arbeit nicht gestützt werden kann.

Wagner et al (1988) kann an 322 Schizophrenen ebenfalls keinen Einfluß des Rauchens auf Bewegungsstörungen festmachen, Menza et al (1991) untersuchte 126 chronisch schizophrene Patienten auf Dyskinesien, Akathisien und Spätdyskinesien, ohne einen Zusammenhang mit dem Rauchverhalten herstellen zu können. Für die Entwicklung von Spätdyskinesien konnten Binder et al (1987) sowie Yassa et al (1987) im Gegensatz zu Menza für Raucher höhere Prävalenzen finden.

Der korrelative Vergleich ergibt für den Faktor phBS und die Skala FBF-S mit einem Rho von 0,72 (p<0,0001) die höchsten Korrelationsmaße. Andresen und Seifert (1994) werteten den ph-Faktor als zentrales klinisches Syndrom paranoider Symptome, welches starke phänomenale Überschneidungen mit typischen paranoid-psychotischen Symptomen zeige. Maß et al (1997b; 1995) ordnete unter differentialdiagnostischen Gesichtspunkten der Skala FBF-S eine schizophreniespezifische Erfassung von Störungen der Motorik, Sprache und Wahrnehmungen im Sinne des Konzeptes der Filterstörungen zu.

Die nächsthöhere Korrelation betrifft den Faktor daBS und die Skala FBF-A mit einem Verhältnis von 0,69 (Rho=0,69; p<0,0001). Beiden Skalen wird eine geringere Schizophreniespezifität und die Erfassung allgemeiner Konzentrationsstörungen, dysthymer Beschwerden und vegetativer Störungen zugeordnet. Da die asthenische Komponente des dysthym-asthenisch akzentuierten Faktors nicht in der Skala FBF-A enthalten ist, dürfte er an dem Zustandekommen der Korrelation nicht beteiligt sein.

Die Interkorrelationen der HBL (daBS/phBS; Rho=0,63) und des FBF (FBF-A/FBF-S; Rho=0,66) liegen unterhalb der oben genannten Korrelationen auf hohem Niveau. Auch unter Berücksichtigung der Korrektur verneinender Tendenzen liegen sie jedoch relativ hoch, so daß das individuelle Antwortverhalten des selbstbeurteilenden Probanden einen entscheidenden Einfluß auf die Basisstörungsscores ausübt.

Zwei unterschiedliche Instrumente zur Erfassung von Basisymptomen und mittels verschiedener Methoden (Faktorenanalyse und differentialdiagnostischer Einzelitemvergleich) benutzend konnten beide Autoren unabhängig voneinander aber übereinstimmend einen dysthymen und konzentratiosbeeinträchtigten Beschwerdebereich von einem paranoid-halluzinatorisch akzentuierten Bereich trennen. Der hier angestellte Vergleich belegt diese Polarität ohne näher auf das Spezifitätsproblem oder gar auf den vermutlich nicht unerheblichen syndromalen Charakter eingehen zu wollen.

Der von Andresen (1993) und Neuwirth et al (1995) beschriebene Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und Basisstörungen konnte in dieser Arbeit nicht bestätigt werden. Weder das tägliche Rauchquantum noch die Unterscheidung zwischen Rauchern und Nichtrauchern war mit erhöhten Basistörungsscores verbunden. Auf der Ebene der Einzelitems zeigte sich sogar eine geringere Wahrnehmung von einzelnen, heterogenen Basissymptomen.

Der nicht nach diagnostischen Kriterien sondern als tägliches Konsumverhalten operationalisierte Alkoholkonsum des Konsumfragebogens steht in keinem signifikanten oder deskriptiv faßbaren Verhältnis zur Basisstörungssymptomatik.

Die von Maß et al (1997a) beschriebene diagnostische Spezifität des FBF-A, das heißt die Fähigkeit zwischen Patienten mit Schizophreniediagnose und Patienten mit Schizophrenie-Alkoholismus-Doppelproblematik zu unterscheiden, scheint an die Diagnosestellung einer Alkoholabhängigkeit oder an einen stärkeren Alkoholkonsum gebunden zu sein.

Frauen dieser Stichprobe zeigten in allen Faktoren oder Skalen höhere Scores als Männer. Gegenüber Männern erreichten sie signifikant höhere Werte im Faktor dysthym-asthenisch akzentuierte Basisstörungen. Die geschlechtspezifischen Unterschiede im Antwortverhalten gegenüber den Basissymptomen scheinen in erster Linie durch stärker wahrgenommene Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, der Konzentration und des Gedächtnisses gekennzeichnet zu sein. Alle sechs Items des Faktors daBS, die von Frauen signifikant häufiger Zustimmung erhielten, sind diesen kognitiven Bereichen zugeordnet. An anderer Stelle, bei der Beschreibung von geschlechtsspezifischen Antwortverhalten gegenüber Stimuli und Motiven des Rauchens, verbinden schizophrene Raucherinnen den Tabakkonsum mit ängstlichen und traurigen Empfindungen und Zuständen der Anspannung und Verunsicherung.

Bedenkt man die in der Einleitung vorgestellten Ergebnisse von Mundt und Kasper (1987); Rösler et al (1986; 1985) und von Kryspin-Exner und Lutterotti (1982), so lassen sich die hier vorliegenden geschlechtsspezifischen Befunde in einen Zusammenhang und in Einklang mit der Literatur bringen. Neurotische und depressive Patienten erreichen höhere Werte in den Bereichen Denk- und Konzentrationsstörungen als schizophrene Probanden. Dabei ist weniger von einem spezifisch-diagnostischen Antwortverhalten auszugehen, als von einem starken Einfluß emotionaler Bewertung oder ängstlich-depressiver Gestimmtheit gegenüber der Selbstwahrnehmung eigener Denk- und Konzentrationsstörungen. Innerhalb einer schizophrenen Population dürften somit depressive, dysthyme und ängstliche Symptome zu einem verstärkten Antwortverhalten gegenüber Denk- und Konzentrationsstörungen führen, welche durch den Faktor da-BS stärker beschrieben werden. Eine derartige dysthym-depressive Bereitschaft zeigt sich in dem durch Verunsicherungen und Ängsten geprägten Antwortverhalten der Raucherinnen dieser Stichprobe gegenüber den Stimuli des Rauchens.

Meiner Ansicht nach spricht die höhere Prävalenz depressiver Störungen und Angsterkrankungen, aber auch die stärker ausgeprägte emotionale Introspektionsfähigkeit der Frauen in Anlehnung an die Beobachtungen gegenüber neurotischen und depressiven Patienten für eine generell stärker ausgeprägte Bereitschaft der Frauen, bei neurotisch-dysthymer und depressiver Grundbereitschaft höhere Werte in der Selbstbeurteilung von Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen zu beschreiben.

Wie wichtig eine derartige Berücksichtigung des Geschlechts bei der Interpretation von Basisstörungsbefunden ist, läßt sich von den Ergebnissen von Neuwirth et al (1995) ableiten, der in einer explorativen Studie zum quantitativen Ruhe-EEG paranoid-halluzinatorische Psychosen Kriterien entsprechend unterteilte: a) sog. familiäre Psychosen, b) neuropsychologische Defizite, c) Drogen- und Alkoholabusus und d) idiopathisches Auftreten der Psychose . Die Gruppe der sporadischen Schizophrenien (SPO) und die Gruppe der sog. familiären Schizophrenien (FAM) wiesen höhere Werte für dysthym-neurasthenisch akzentuierte Basissymptome auf. Betrachtet man das Geschlechterverhältnis im Vergleich zu den anderen Gruppen, so fällt der deutlich höherer Anteil an Frauen auf. Darüber hinaus sind in diesen Gruppen häufiger schizoaffektive und depressive Syndrome zu finden. Eine Erklärung dieser zu hinterfragenden Ergebnisse könnte sich mit der geschlechtsspezifischen und affektmodulierten Selbstbeobachtung von Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen ergeben.

Die Skalen (FBF-S und phBS) weisen den Ausprägungen der Chronizität entsprechende Steigerungen der Mittelwerte auf. Probanden mit stärkerer Tendenz zur Chronizität haben höhere Mittelwerte in den Skalen FBF-S und phBS, während Probanden mit geringerer Chronifizierung höhere Mittelwerte der Skalen FBF-A und daBS aufweisen. Die Gruppe, die keine Hinweise einer Chronifizierung aufweisen, beschreiben am wenigsten Basisstörungen.

Die in dieser Arbeit dargestellte Beziehung zwischen Krankheitsdauer bzw. Chronizitätsmerkmalen und paranoid-halluzinatorisch akzentuierter Basisstörungen wird überwiegend von coenästhetischen und hyperkinetischen Basistörungen bestimmt. Diejenigen Einzelitems des Beschwerdefragebogens, die signifikante Unterschiede hinsichtlich der Verteilung von Chronizitätsmerkmalen aufweisen kommen in der Tabelle 24 zur Darstellung. Sie beschreiben coenästhetische Syptome wie Kinästhesien (3 Items) und Wandersensationen (1 Item) aber auch extrapyramidale Hyperkinesen im Sinne von Automatosen (2 Items). Ein Item der affektiven Interferenz steht den übrigen, choenästhetisch-motorischen Beschwerden gegenüber. Die Korrelation mit der Krankheitsdauer ist in allen Fällen signifikant positiv, die mit den fremdananmnestisch erfaßten Neuroleptikanebenwirkungen nicht. Unberücksichtigt bleibt dabei jedoch die Erfassung der Spätdyskinesie, die in Zusammenhang mit den hyperkinetischen Automatosen als möglicher ätiopathogenentischer Faktor dieser Basissymptome diskutiert werden müßte. Die Wahrnehmung von Basissymptomen mit dem Beschwerdebild der Automatose, denen durch das Basistörungskonzept eine auf der Stufe 2 stehende Nähe zur Erstrangsymptomatik der Willensbeeinflussung (Stufe 3) zugeordnet wird, könnten einer unvollständigen Erfassung von Spätdyskinesien durch die Basissymptomlisten entsprechen. Unterstützt wird diese Ansicht durch das überwiegend motorische Gepräge der coenästhetischer Basisstörungen, die eine korrelative Beziehung zur Erkrankungsdauer aufweisen. Die Entwicklung von Spatdyskinesien ist - unter anderen Faktoren - abhängig von der Dauer der neuroleptischen Therapie und somit von der Krankheitsdauer. Eine andere mögliche Interpretation dieser Befunde ist durch das Auftreten extrapyramidaler Symptome auch bei neuroleptikafreien, schizophrenen Patienten gegeben (Caligiuri et al (1993)). Die Autoren interpretieren die Entwicklung extrapyramidaler Symptome über den Krankheitsverlauf als Bestandteil schizophrener Psychopathologie. Eine Trennung zwischen iatrogener oder psychopathologischer Kausalität kann aus methodischen Gründen in dieser Arbeit jedoch nicht geleistet werden.

Coenästhetische Basissymptome gehören nach den Bonner Verlaufsuntersuchungen (Gross (1985)) zu den vier häufigsten Basissymptomgruppen und werden neben der Minderung der Belastungsfähigkeit gegenüber den postpsychotischen, reversiblen Basisstadien häufiger in irreversiblen Basisstadien gefunden. Kognitive Denkstörungen und Veränderungen der emotionalen Resonanz werden zwar in ähnlicher Häufigkeit in irreversiblen Basisstadien gefunden, sie sind jedoch in Abgrenzung zu reversiblen Basisstadien unspezifisch verteilt. Nach der Auffassung von Gross sind Coenästhesien phasenhaft und in Querschnittsunteruchungen schwer zu erfassen. Als psychopathologischer Prägnanztyp lassen sie häufiger langjährig-uncharakteristische und chronifizierende Verläufe erkennen.

Auch Neuwirth et al (1995) findet für die sog. organisch affizierte Psychosegruppe, die den größten Anteil chronifizirender Verläufe und dyskinetischer Syndrome ausmachen, die höchsten Faktorenwerte für vegetativ-somatoform akzentuierte Basisstörungen. Diese Gruppe von Basisstörungen beschreibt coenästhetische Basissymptome und hyperkinetischen Automatosen und ist in der hier verwendeten Zwei-Faktoren-Lösung in den paranoid-halluzinatorisch akzentuierten Faktor übergegangen.

Der von Andresen und Neuwirth beschriebene Zusammenhang zwischen Basisstörungen und Tabakkonsum kann in dieser Arbeit nicht bestätigt werden. Paranoid-halluzinatorisch akzentuierte Basisstörungen weisen ebenso wie der Tabakkonsum enge Beziehungen zu Chronizitätsmerkmalen auf ohne das die Basisstörungen und der Tabakkonsum in korrelativem Verhältnis stünden.

Ausgehend von amerikanischen Studien zur Prävalenz des Rauchens und neurobiologischen Befunden wird dem Tabakkonsum Schizophrener eine wichtige Stellung innerhalb des klinischen Krankheitsgeschehens eingeräumt. Dabei reichen neurobiologische Erkenntnisse über eine nikotinerge Beeinflussung dopaminerger Systeme eng an neuere ätiopathogenetische Modelle der Schizophrenie heran, ohne daß mögliche psychotrope Effekte des Tabakkonsums bei Schizophrenen untersucht wurden.

Ziel dieser Arbeit war die Erfassung epidemiologischer und klinischer Konsumparameter, der Stimuli und Motive des Rauchverhaltens, die einerseits den Repräsentativdaten und andererseits der Psychopathologie sowie den klinisch relevanten Variablen der schizophrenen Erkrankung gegenüber gestellt wurden.

Zusätzlich wurden in der vorliegenden Arbeit Vorbefunde aufgegriffen, die einen faktorenanalytisch bestimmten paranoid-halluzinatorisch akzentuierten Basisstörungsfaktor mit dem Tabakkonsum Schizophrener in Verbindung bringen und die eine experimentelle Basissymptomskala des Frankfurter Beschwerdefragebogens der Diagnose einer Alkoholabhängigkeit gegenüber stellen. Die Erfassung von Basisstörungen mittels der Hamburger Basissymptom-Liste (HBL) und zweier experimenteller Skalen des Frankfurter Beschwerde Fragebogen (FBF) diente in der Untersuchung über das Rauchverhalten Schizophrener der Erfassung psychopathologischer Prägnanztypen. Auf die neuere Literatur und insbesondere auf das Spezifitätsproblem des Basisstörungskonzeptes wurde im theoretischen Teil der Arbeit eingegangen.

Ergebnisse:

Rauchverhalten:

Die Raucherquote Schizophrener dieser Stichprobe liegt mit dem Faktor 2,0 für Männer und mit dem Faktor 1,5 für Frauen über den Repräsentativdaten des Hamburger Raums. Nahezu doppelt so groß ist der Anteil starker Raucher, 80% der Probanden rauchen _20 Zigaretten täglich. Auch an dem gegenüber der Normalbevölkerung gesteigerten Konsum filterloser Zigaretten und eines schnelleren und intensiveren Inhalationsverhaltens läßt sich ein intensiviertes Rauchverhalten der schizophrenen Probanden belegen.

Im Vordergrund der angegebenen Motive und Stimuli des Rauchens stehen ritualisierende und Langeweile reduzierende Gewohnheitsbildungen, hedonistische Attribute und Versuche der Spannungsreduktion bei seelischer Anspannung. Geringer wurden Stimuli bewertet, denen man eine Beeinflussung typischer schizophrener Symptomatik wie Konzentrationsverbesserung, Anxiolyse, Selbstsicherheit und Verbesserung der inneren Integration zuschreiben könnte. Die Unterschiede gegenüber den Stimulimustern der Normalbevölkerung scheinen eher unbedeutend zu sein, so daß die Annahme eines schizophrenie-spezifischen Musters erwarteter psychotroper Effekte hier nicht angenommen werden kann.

Eine längere Krankheitsdauer und eine stärkere Ausprägungen der Chronizitätsmerkmale sind positiv mit dem Rauchquantum korreliert. Das heißt: innerhalb der Stichprobe lassent sich Nichtrauchern und ehemaligen Rauchern die günstigsten, starken Rauchern die ungünstigsten prognostischen Kategorien des Krankheitsverlaufes zuordnen.

Der Beginn des Rauchens liegt bei 94% der aktuellen und ehemaligen Raucher vor der Erstdiagnose und ist im Mittel 11 Jahre vor der Erstdiagnose angesiedelt. Auch der Zeitpunkt höchsten Tabakkonsums liegt mit 38% relativ häufig vor der Erstdiagnose, so daß vom Autor die frühe Prävalenzkonturierung des Rauchverhaltens und der korrelative Zusammenhang mit den Chronizitätsmerkmalen primär auf eine genuine Koppelung mit der schizophrenen Erkrankung zurückgeführt wird. In diesem Zusammenhang werden neurobiologische sowie psychosoziale Modelle diskutiert.

Basisstörungen:

Zwischen dem Rauchstatus der schizophrenen Probanden und den Basisstörungsskalen und -faktoren, aber auch den einzelnen Basissymptomen können keine richtungsweisenden Befunde dargestellt werden. Anderslautende Vorbefunde können mit der hier erstmals dargestellten Verklammerung von Chronizitätsmerkmalen und coenästhetischen und hyperkinetischen Basissymptomen erklärbar gemacht werden. Ihre Einordung in einen Zusammenhang iatrogener oder psychopathologischer Kausalität wird erörtert.

Der in der Literatur beschriebene starke Einfluß ängstlich-depressiver Emotionalität auf die Selbstwahrnehmung eigener Denk- und Konzentrationsstörungen konnte in der vorliegenden Arbeit als geschlechtsspezifischer Trend bestätigt und auf die Erfassung von selbstbeurteilten Stimuli und Motiven des Rauchens übertragen werden. Eine vergleichende Gegenüberstellung der Interkorrelationen mit den Korrelationsbefunden der hier verwendeten bidimensionalen Faktoren der HBL und der diagnostisch-spezifischen Skalen des FBF demonstriert den umfassenden Einfluß individuellen Antwortverhaltens selbstbeurteilender Probanden auf die Basisstörungsscores.

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Tabelle 11b: Tabaktypen zum Zeitpunkt des Höchstkonsums

Ich danke Herrn Prof. Dr. med. D. Naber, daß ich in seiner Klinik Gelegenheit hatte, meine Doktorarbeit durchzuführen.

Desweiteren bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. F.M. Stark, der durch seine freundlichen Hilfestellungen den Ablauf der Erhebung erleichterte.

Für die Überlassung des Themas zur wissenschaftlichen Bearbeitung möchte ich Herrn PD Dr. phil. B. Andresen und Dr. phil. Maß, Abteilung für Psychophysiologie der Psychiatrischen und Nervenklinik der Universität Hamburg, danken.

Ein besonders herzlicher Dank gilt den an dieser Arbeit beteiligten Probandinnen und Probanden!