Diagnostik und Therapie bei Schussverletzungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich

Abstract

Im Gegensatz zu Amerika und Südafrika sind Schussverletzungen zu Friedenszeiten in Deutschland relativ selten. Behandlungsalgorithmen, angepasst an hier bestehende Strukturen, existieren kaum. Zur Optimierung der Versorgung von Schussverletzungen war es Ziel der Arbeit, klinikspezifische Erfahrungen aus einem Zentrum der Maximalversorgung und unter Einsatz der navigationsassistierten Chirurgie und DVT zur Weiterentwicklung von Behandlungsalgorithmen in die internationale Literatur einzubringen.

Anhand eines Erhebungsbogens wurden 50 Schussverletzungen (39 waren männlich und 11 weiblich) im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich, zwischen 1998 und 2008 versorgt am Universitätsklinikum Eppendorf in Hamburg ausgewertet.

Der Grund für die Schussverletzungen war am häufigsten (38 %) gewalttätige Auseinandersetzungen, gefolgt von suizidalen Absichten (26 %), Unfall (22 %) und beruflichen Gründen (14 %). Die Schussverletzten imponierten zu 46 % mit einem Steckschuss, 22 % zeigten einen Durchschuss gefolgt von 13 % mit einem Streifschuss und lediglich 6 % mit Schrotschussverletzungen.

Diagnostisch sind neben der klinischen Befunderhebung in 76 % der Fälle CT-Untersuchungen durchgeführt worden, in 32 % kombiniert mit konventionell radiologischer Bildgebung (16 % d.F.) und in 8 % aller Schussverletzten fand keine radiologische Bildgebung präoperativ statt. 84,2 % (CT) bzw. 70,8 % (Konventionelle Bildgebung) der Befunde waren pathologisch.

Therapeutisch sind 32 Fälle unter Einsatz des Navigationssytems, 18 ohne Navigation operiert worden. In 5 Fällen (10 %) kam intraoperativ zur Fremdkörperlokalisation die DVT zum Einsatz. Dabei zeigte sich eine signifikant niedrigere Komplikationsrate (32% vs. 8 %, p=0,0132) unter Einsatz des Navigationssytems und eine insgesamt niedrigere Operationsdauer (durchschnittlich 129 min. vs. 164 min.) bei positiver Korrelation zwischen steigender Komplikationsrate mit zunehmender Operationsdauer.

Im Verlauf kam es bei 62 % aller Patienten zur Restitutio ad integrum, 22 % zeigten eine Heilung mit Einschränkung und bedurften z.T. weitere plastischer Rekonstruktionsmaßnahmen, bei 12 % der Fälle kam es zu bleibenden Beeinträchtigungen, wie z.B. Sehverlust. 4 % aller Patienten verstarben infolge Ihrer Verletzungen.

Nach Ausschluss absoluter Operationsindikationen ist zur Minimierung operativer Komplikationen ein selektives Management anzuwenden. CT- oder DVT-Bildgebung sollte Standard bei Schusserletzungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich sein. Minimalinvasive Techniken durch Einsatz der intraoperativen Navigation und 3D-C-Bogenkontrollen ergänzen die Therapie.

Eine antibiotische Therapie ist für Schussverletzungen obligat und grosszügig durchgeführt werden. Evidenzbasierte Daten fehlen hier noch. Zur Vermeidung septischer Komplikationen ist ein ausreichendes chirurgisches Debridement mit Schusskanalrevision Grundvoraussetzung.

Insgesamt stellen Schussverletzungen des Viszero- und Neurokraniums die grösste Herausforderung bei der Versorgung penetrierender Verletzungen durch Schussverletzungen dar.

PURPOSE: Gunshot wounds are a rare occurance during times of peace. The removal of projectiles is recommended; in some cases, however, this is a controversy. The reproduction of a projectile can be difficult if it is not adjacent to an anatomical landmark. Therefore, navigation systems give the surgeon continuous real-time orientation intraoperatively. The aim of this study was to report our experiences for image-guided removal of projectiles and the resulting intra- and postoperative complications.

PATIENTS AND METHODS: We investigated 50 patients retrospectively, 32 had image-guided surgical removal of projectiles in the oral and maxillofacial region, 18 had surgical removal of projectiles without navigation assistance.

RESULTS: There was a significant correlation (p=0.0136) between the navigated surgery vs. not navigated surgery and complicaton rate including major bleeding (n=4 vs. n=1, 8% vs. 2%), soft tissue infections (n=7 vs. n=2, 14% vs. 4%) and nerval damage (n=2 vs. n=0, 4% vs. 0%) (p=0.038) between the operating time and postoperative complications. A high tendency between operating time and navigated surgery (p= 0.1103) was shown. When using navigation system, we could reduce operating time.

CONCLUSION: In conclusion, there is a significant correlation between reduced intra- and postoperative complications, including wound infections, nerval damage and major bleeding and the appropriate use of a navigation system. In all these cases, we could present reduced operating time. Cone-beam CT plays an important role in detecting projectiles or metallic foreign bodies intraoperatively.