Diagnostische Mini - Laparoskopie von Lebererkrankungen : Komplikationen und Risikofaktoren bei 2731 konsekutiven Untersuchungen

Abstract

Die Leberbiopsie gilt in der Diagnostik chronischer Lebererkrankungen als Goldstandard. Lange wurde die perkutane Methode favorisiert, erkennt jedoch in bis zu 30% der Fälle eine Zirrhose nicht. Die Mini-Laparoskopie (ML) erlaubt makroskopische Beurteilung und Biopsie unter direkter Sicht und ist daher ein wertvolles Diagnostikum in der Hepatologie. Die ML mit Leberbiopsie ist eine sichere Methode mit niedriger Mortalitätsrate. Die Rate an schwerwiegenden Komplikationen ist mit anderen Techniken zur Organbiopsie, transjuguläre und perkutane Leberbiopsie, vergleichbar. Die additive makroskopische Beurteilung der Lebermorphologie ist für die exakte Diagnosestellung vorteilhaft. Protrahierte Blutungen aus der Biopsiestelle oder der Bauchwand sind die wichtigsten und gleichzeitig schwerwiegendsten möglichen Komplikationen. Eine eingeschränkte Blutgerinnungsfunktion prädisponiert für dieses Ereignis. Eine erhöhte INR oder erniedrigte Thrombozytenkonzentration erhöhen das Risiko für Blutungen in bis zu 5 % der Fälle, sollten sowohl die INR erhöht als auch die Thrombozytenwerte erniedrigt sein können bis zu 8,3 % des Patientengut mit einer hämorrhagischen Komplikation konfrontiert sein. Eine mögliche Hohlorganperforation sollte gerade bei Patienten, die im oberen Gastrointestinaltrakt voroperiert sind, bedacht werden, aufgrund der dünnlumigeren Instrumente der minimal – invasiven Laparoskopie ist diese Komplikation konservativ therapierbar. In dieser retrospektiven Studie wurden die Prozedur – assoziierten Komplikationen und Risikofaktoren herausgearbeitet. In 2371 konsekutiven Fällen wurde die ML für die Evaluierung hepatischer Pathologien angewendet und die entsprechenden Daten in einer Microsoft Access Datenbank gespeichert. Nach Aufklärung, Patienteneinverständnis, Überprüfung von Ein – und Ausschlusskriterien, Indikation und präprozeduralen Untersuchungen erfolgte die Prozedur. Diese wurde nach dem Standardverfahren mit einem 1,9 mm messenden optischen Instrument durchgeführt. Die Leberbiopsiestelle wurde mittels verschiedener Koagulationsverfahren betreut. Als zu untersuchende Risikofaktoren wurden Thrombozyten (<50 / nl), INR (>1.5), laparoskopische Zeichen der Leberzirrhose sowie portalen Hypertension und Voroperationen definiert. Schwerwiegende Komplikationen traten in 1% der Fälle auf. Hierbei handelte es sich um schwerwiegende, prolongierte Blutungen an Punktionsort oder Bauchwand (0,7%) und Hohlorganperforation (0,3%). Zwei Patienten (0,07%) verstarben nach schweren Blutungskomplikationen im Multiorganversagen. Das Risiko einer Blutungskomplikation war in Patienten mit erniedrigter Blutplättchenzahl (OR = 6,1), erhöhter INR (OR = 8,9), Leberzirrhose (OR = 1,9) und portaler Hypertension (OR = 2,1) erhöht. Nur das gleichzeitige Vorliegen von erhöhter INR und erniedrigter Thrombozytenzahl (p = 0,001; OR = 14,1) erreichte nach logistischer Regressionsanalyse statistische Signifikanz. Nach Bootstrap Analyse konnte eine INR > 1,5 ebenfalls als signifikanter Prädiktor herausgearbeitet werden (p = 0,0002). Abdominelle Voroperationen alleine waren nicht mit einem erhöhten Risiko einer Hohlorganperforation assoziiert (OR = 1,1; p = 0,142), nur falls ebenfalls ausgeprägte Adhäsionen vorlagen (OR = 9,5; p = 0,0002). Eine chirurgische Korrektur nach Perforation war in keinem Fall notwendig. Die ML stellt in der Zirrhosediagnostik ein bedeutendes Verfahren mit niedriger Komplikationsrate dar. Patienten mit erhöhtem Risikoprofil für das perkutane Verfahren können von dieser Methode profitieren. Allerdings liegt die Komplikationsrate für Patienten, welche das Risikoprofil erfüllen (erhöhte INR, erniedrigte Thrombozytenzahl, Status post extensiver Abdominalchirurgie mit Möglichkeit ausgeprägter Verwachsungen) bei bis zu 5%.