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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-25918
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2005/2591/


Evaluation der Implementierung eines Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogrammes bei Patienten mit Diabetes mellitus und Hypertonie : Das RRASCH-Projekt

Osterbrink, Brigitte

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SWD-Schlagwörter: Diabetes mellitus / Typ 1 , Diabetes mellitus Typ 2 , Essentielle Hypertonie , Patientenschulung , Implementierung
Freie Schlagwörter (Deutsch): Blutdruckselbstkontrolle
Freie Schlagwörter (Englisch): blood pressure self monitoring
Basisklassifikation: 44.20
Institut: Chemie
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Mühlhauser, Ingrid (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 15.07.2005
Erstellungsjahr: 2005
Publikationsdatum: 30.08.2005
Kurzfassung auf Deutsch: Die optimale Blutdruckkontrolle ist bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1/2 für die Sekundär-Prävention und Progression diabetesbedingter Folgen von erheblicher Bedeutung. Eine evaluierte Hypertonieschulung bei Diabetes und Hypertonie war bislang in Deutschland noch nicht flächendeckend implementiert. Auch das Erleben der Ko-Morbidität von Diabetes und Hypertonie durch die Patienten und ihre Partner ist nicht untersucht. Dies war Anlass für die Implementierung und Evaluierung eines strukturierten Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramms (HBSP).
Methode und Patienten:
Die Implementierung des HBSP erfolgte im Rahmen des „RRASCH“-Projektes des Verbandes der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe e.V. in zwei Stufen: Bundesweit wurden 312 Diabetesberater (DB) in das HBSP eingewiesen. In der zweiten Stufe untersuchte die prospektive, dreijährige „RRASCH“-Studie die Implementierung des HBSP mit 473 konsekutiv rekrutierten Patienten mit Diabetes und Hypertonie, die in 35 ambulanten und stationären diabetologischen Einrichtungen geschult wurden. Das HBSP beinhaltet Informationen zu Ernährung, Einstellung des Rauchens, Gewichtsreduktion, sowie Wirkung der antihypertensiven Medikation und Empfehlungen zur Medikamentenanpassung. Alle Patienten erhalten die Anleitung zur Blutdruckselbstmessung und die Empfehlung, zweimal täglich ihren Blutdruck zu messen. Im Rahmen der „RRASCH“-Studie wurden vor und nach der Schulung und in jährlichem Abstand Daten zum Blutdruck, zur Stoffwechseleinstellung, zum krankheitsbezogenen Wissen und zu Lebensstiländerungen erhoben. In Interviews mit einzelnen Patienten und ihren Lebenspartnern wurden die Bedeutung der Ko-Morbidität und die Relevanz des HBSP für die Betroffenen erfragt.
Ergebnisse:
Drei Jahre nach der Teilnahme an dem HBSP führen 90% der in der Studie verbliebenen 284 Patienten regelmäßig die Blutdruckselbstmessungen durch. Der selbst gemessene Blutdruck beträgt im Mittel 139 (13)/78 (10) mmHg (SD). Dieser ist niedriger als die von den DB gemessenen Werte 147 (19,7)/80 (11,5) mmHg, (SD), p=<0,001). Die Patienten behalten mit 72% an richtigen Antworten beachtlich viel von dem durch Schulung und Beratung vermittelten Wissens. Die HbA1c-Werte der Patienten verbessern sich nach drei Jahren im Mittel von 7,9% (1,6) auf 7,3% (1,1) ((SD), p=<0,001), das Cholesterin sinkt von 241 mg/dl (67,1) auf 200 mg/dl (40,4) ((SD), p=<0,001). Hochrisikopatienten, d.h. Patienten mit einem initialen Blutdruck >160/90 mmHg und >180/90 mmHg senken ihren Blutdruck von 164 (8,5) / 90 (9,9) mmHg auf 153 (19,5)/82 (11,9) mmHg ((SD), p=0,001), bzw. 184 (12,2)/96 (12,7) mmHg auf 158 (21,7)/83 (15,2) mmHg ((SD), p=0,001). Bei den jährlichen Untersuchungsterminen zeigt sich, dass 50% der Patienten eine schlechte Blutdruckkontrolle/-einstellung und 30% eine unbefriedigende Stoffwechsellage aufweisen. Diese Patienten werden zu einem unmittelbaren Arztbesuch angehalten. Die Patienten nehmen mit 2,2 kg nur leicht an Körpergewicht zu (85,7 kg (17,5) nach 86,9 kg (18,7) ((SD, p=<0,001).
Die Ergebnisse von Interviews mit Patienten und Partnern zeigen, dass es viele Parallelen im Krankheitserleben von Diabetes und Hypertonie gibt: Der Diabetes dominiert dabei im Alltag der Patienten und deren Partnern ungleich mehr als die Hypertonie. Die Aussagen der Patienten zur medizinisch-therapeutischen Grundversorgung weisen, im Gegensatz zur vielfach empfundenen mangelnden fachlichen Kompetenz und Beratung durch die Hausärzte, auf eine kompetente Betreuung in Diabeteseinrichtungen und große Zufriedenheit mit dem HBSP hin.
Schlussfolgerungen:
Die Teilnahme an dem HBSP ermöglicht vielen Patienten, ein befriedigendes Selbstmanagement ihrer Hypertonie zu erreichen. So wird das von dem Gesundheits-
Modernisierungs-Gesetz geforderte Therapieziel von Blutdruckwerten <140/90 mmHg von immerhin 50% der Patienten erreicht. Die hohe Anzahl ausgeschiedener Patienten
kann durch die hohe Ko-Morbidität, insbesondere kardiovaskulären Erkrankungen, einerseits und andererseits mit mangelnder ärztlicher Unterstützung der DB im Team erklärt werden. Der recht deutliche Unterschied zwischen den von den Patienten selbst gemessenen Blutdruckwerten und den von den DB gemessen Werten ist vermutlich auf das „Weißkittelphänomen“ zurückzuführen. Für die Anpassung der blutdrucksenkenden Medikation sollten daher die von den Patienten gemessenen Werte berücksichtigt werden. Das HBSP scheint besonders für Patienten von Vorteil zu sein bei denen ein hoher Initialblutdruck vorliegt. Die Analysen der Wissensteste/Gesprächsprotokolle/Interviews während der Studie ergeben, dass die Patienten trotz Schulung viele Fragen haben, insbesondere zur Diabetestherapie. Die Ergebnisse der „RRASCH“-Studie unterstreichen die Notwendigkeit zu weiteren Verbesserungen des HBSP, z.B. eine verstärkte Einbindung von Partnern in die Schulung und das Angebot von Nachschulungen und zusätzlichen Beratungen durch qualifiziertes Fachpersonal.
Kurzfassung auf Englisch: According to several studies, optimal blood pressure control is of crucial importance for the prevention and progression of long-term complications in patients with diabetes. So far no hypertension education programme had been conducted within diabetes education or provided to patients with diabetes type 1 and 2 and co-existing hypertension all over Germany. Neither had living with the co-morbidity diabetes and hypertension been investigated in patients and their partners in Germany. These facts formed the basis for the implementation and evaluation of a structured hypertension treatment and education programme (HTEP).
Method and Patients:
The implementation of the “RRASCH”-Project of The German Association for Diabetes Education and Counselling Professions consisted of two stages. Within the first stage 312 diabetes counsellors (DC) were trained in the HTEP. The next stage was the consecutive recruitment of 473 patients with diabetes and hypertension in 35 diabetes centres throughout Germany in order to implement the HTEP. The education programme covered topics as hypertension and its complications, the effects of diet, weight reduction and cessation of smoking on hypertension, the action of hypertensive drugs and possible dose adjustments based on twice daily blood pressure self measurements. During the prospective non-experimental “RRASCH”-Study disease related knowledge of hypertension, metabolic control, blood pressure self-monitoring and life style changes were assessed before HTEP, immediately following the programme and then annually within the three years’ follow-up period. Ten patients and their partners were chosen at random for an interview in order to explore their individual experience with the co-morbidity diabetes and hypertension and the impact of the HTEP to them.
Results:
Three years after the education programme 284 patients were left for follow-up. Of these 90% monitored their blood pressure daily. The daily self-measurements were 139 (13)/78
(10) mmHg (mean, SD). The readings of the patients’ last ten self-measurement readings showed significant lower systolic and diastolic blood pressure levels than those of the
DC (147 (19,7)/80 (11,5) mmHg, (SD), p=<0,001). Patients retained their knowledge obtained in the education programme by answering 72% of the text questions correctly. Metabolic control improved significantly with HbA1c being reduced from 7,9% (1,6) to 7,3% (1,1) ((SD), p=<0,001) and Cholesterol from 241 mg/dl (67,1) to 200 mg/dl (40,4) ((SD), p=<0,001). Patients with high blood pressure >160/90 mmHg and >180/90 mmHg reduced their blood pressure significantly from 164 (8,5)/90 (9,9) mmHg to 153 (19,5)/82 (11,9) mmHg ((SD), p=0,001) and 184 (12,2)/96 (12,7) mmHg to 158 (21,7)/83 (15,2) mmHg ((SD), p=0,001) respectively. Analyses of the yearly visits showed, 50% of the participants with poor blood pressure control, 30 % with poor metabolic control, these patients were advised to see their physician. Patients weight increased very slightly by 2,2 kgs (85,7 kg (17,5) to 86,9 kg (18,7) ((SD), p=<0,001). The results of the interviews showed that patients share many disease related experiences with their partners. Diabetes dominated the patients’ daily lives and their partnerships more than hypertension. The participants rated the competency in therapeutic care in terms of the co-morbidities diabetes and hypertension higher in diabetes centres than compared to their general physician. Patients judged the competency and information provided by their GPs as insufficient. Patients and their partners propose the participation of partners in the HTEP, the necessity of outpatient education and counselling as well as the provision of re-education.
Conclusion:
Participating in the HTEP enabled most of the patients to achieve a satisfactory hypertension self-management. 50% of the patients reach the blood pressure goal of <140/90 mmHg required by the Gesundheits-Modernisierungs-Gesetz (law for the modernization of the German health care system). The high drop-out rate may be due to severe co-morbidity as well as insufficient support of DCs by physicians. The considerable difference between self-measured blood pressure readings and readings measured by the DC may be a result of the white-coat-effect. Therefore, the adjustment of antihypertensive medication should be based on patient self-measurement. The HTEP seems to be particularly beneficial to patients who had initial blood pressures >160/80 mmHg. Analyses of questionnaires/appointment notes/interviews showed that patients had indeed questions especially concerning the treatment of diabetes. The results of the “RRASCH”-Study underline the necessity for further optimisation the HTEP, for example the participation of partners, improved out-patient education and the provision of re-education and additional counselling by qualified health professionals.

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