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Hamburg, Carl von Ossietzky

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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-31857
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2007/3185/


Präoperative Risikostratifizierung vor nicht-kardialen Operationen

Schierwater, Ina

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Freie Schlagwörter (Deutsch): präoperative Risikostratifzierung , evidenzbasierte Leitlinien
Freie Schlagwörter (Englisch): preoperative risk stratification , cardiac risk index , noncardiac surgery , betablocker therapy in noncardiac surgery , cardiovascular complications
Basisklassifikation: 44.52 , 44.85 , 44.51
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Kähler, Jan (PD Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 10.01.2007
Erstellungsjahr: 2006
Publikationsdatum: 26.02.2007
Kurzfassung auf Deutsch: Menschen mit Herz- und Kreislauferkrankungen, die sich einem nichtherzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, haben ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko in der perioperativen Phase. Dieses Risiko nimmt mit dem Alter zu; das OP-spezifische Risiko von Patienten mit kardiovaskulärer Anamnese nimmt zu; das Durchschnittsalter von chirurgischen Patienten, und entsprechend auch die Anzahl der Vorerkrankungen, nimmt jährlich zu.
Im Klinikalltag sind Internisten, Chirurgen und Anästhesisten gleichermaßen gefordert, sich diesen gesundheitspolitischen und demographischen Herausforderungen zu stellen und der jeweiligen Klinik und den Abläufen angepasste Risikostratifizierungskonzepte für die betroffenen Patienten zu entwickeln.

1996 wurde in den Richtlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) ein schrittweises Vorgehen beschrieben, wie Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko zu evaluieren seien, um die perioperative Komplikationsrate von nichtherzchirurgischen Eingriffen zu verringern. Für die Beurteilung wurden definierte klinische Risikoprädiktoren, vorangegangene Koronaruntersuchungen und –interventionen, die körperliche Belastungsfähigkeit sowie das individuelle operationsspezifische Risiko zugrundegelegt. Im Update der Richtlinien (2002) wird die perioperative Betablockerprophylaxe als eine effiziente Maßnahme beschrieben, die perioperative Morbidität und Mortalität von kardiovaskulären Risikopatienten zu senken. Eine Auswahl bzw. Zuordnung derjenigen Patienten, die von der perioperativen Betablockertherapie profitieren könnten, wird durch den von Lee und Kollegen (1999) beschriebenen Revised Cardiac Risk Index ermöglicht.

Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wurde 2002 auf den allgemeinchirurgischen Stationen der Versuch gestartet, Patienten präoperativ nach dem Leitlinien-Algorithmus zu stratifizieren. Im Verlauf wurde ein Evaluierungsbogen für die Krankenakte entwickelt, der in 2003 regelhaft für die Analyse des Risikoprofils zum Einsatz kommen sollte: Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen und auffälligem Ruhe-EKG sollten den Kardiologen vorgestellt werden und ggf. weitere Diagnostik erhalten. Aufgabe der Anästhesesie sollte es sein, Patienten mit definierten Risikoprädiktoren und Lee-Index-Kategorie II bis IV perioperativ mit Betablockern zu versorgen; dafür wurde das Stufenschema von Mangano und Kollegen (1996) zugrundegelegt.

Im Rahmen der prospektiven Erhebung wurden insgesamt 1200 Patienten auf 3 allgemeinchirgischen Stationen des Universitätsklinikum Eppendorf erfasst, in 2002 waren es 650 Patienten, in 2003 550 Patienten; statistisch ausgewertet wurden die Datensätze von 700 Patienten. In die Evaluierung, die sich an Anästhesieprotokollen für die Operationen des darauffolgenden Tages orientierte, flossen alle zu operierenden Patienten ein, auch die nicht kardiovaskulär vorbelasteten. Die meisten Eingriffe waren elektiver Natur und involvierten ein breites Spektrum allgemein-, viszeral- und gefäßchirurgischer Operationen. Ein kleinerer Teil der Patienten wurde unfall- bzw. hepatobiliärchirurgisch versorgt.

Während die jüngeren Patienten zumeist mit minimalinvasiven Eingriffen oder Operationen mit niedrigem Risiko versorgt werden konnten, waren große, hochrisikoreiche Eingriffe bei älteren Patienten mit Vorerkrankungen häufiger. Insbesondere Tumorpatienten und kardiovaskuläre Risikopatienten in dieser Altersgruppe entwickelten im Verlauf der Operation Komplikationen, entsprechend verlängerte sich die Dauer ihres stationären Aufenthalts. Zu den Patienten mit kardialen Komplikationen zählten auch Patienten, die perioperativ Betablocker erhalten hatten. 36 Patienten verstarben in der Folge des Eingriffs respektive im poststationären Verlauf. Bei allen diesen Patienten hatte ein hohes OP-spezifisches Risiko bestanden. In 2003 waren weniger Patienten verstorben, und mehr Patienten hatten eine perioperative Betablockerprophylaxe erhalten.
Insgesamt wurden 80 von 700 Patienten perioperativ mit Betablockern versorgt. Zusätzliche präoperative kardiale Diagnostik erhielten 113 Patienten, dabei handelte es sich ausschließlich um nicht-invasive Maßnahmen. Durch einen Chirurgen präoperativ evaluiert wurden in 2003 knapp 90 von 355 Patienten; eine korrekte Zuordnung zum Lee-Index erfolgte jedoch lediglich in zwei Fällen.

Seit dem Jahr 2003 sind eine Vielzahl weiterer Arbeiten publiziert worden, die die zunehmende Wichtigkeit der adäquaten Stratifizierung von kardiovaskulären Risikopatienten unterstreichen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist gewiss ausbaufähig, ebenso das Bewusstsein für die besondere individuelle Verantwortung des evaluierenden Arztes für „seinen“ Patienten, für dessen Erkrankung und für dessen Lebensqualität.

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