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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-34583
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2007/3458/


Lymphogene Metastasierung und Prognosefaktoren des Ösophaguskarzinoms : Ein Beitrag zu einer Neudefinition des TNM-Staging-Systems anhand eines Kollektivs von 368 Patienten

Lymphatic spread and prognostic factors of esophageal carcinoma : A contribution to a redefinition of the TNM-staging-system based on an analyse of 368 patients

Onken, Florian

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SWD-Schlagwörter: Speiseröhrenkrebs
Freie Schlagwörter (Deutsch): Ösophaguskarzinom , TNM-Staging , Lymphknotenmetastasierung , Prognosefaktoren , Staging
Freie Schlagwörter (Englisch): esophageal carcinoma , tnm-staging , prognostic factors , lymphatic spread , staging
Basisklassifikation: 44.81 , 44.61 , 44.87 , 44.46 , 44.65
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Yekebas, Emre (PD Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 11.10.2007
Erstellungsjahr: 2006
Publikationsdatum: 31.10.2007
Kurzfassung auf Deutsch: Das Ösophaguskarzinom gehört zu den bösartigsten Tumoren des Menschen. Nach kurativ intendierter Operation werden durchschnittliche Fünf-Jahres-Überlebensraten von lediglich 20 Prozent beschrieben. Es weist eine Vielzahl von Einflussfaktoren auf, deren Zusammenspiel und Bedeutung noch unbekannt sind oder kontrovers diskutiert werden.
Die vorliegende Analyse von 368 aufgrund eines Ösophaguskarzinoms operierten Patienten in Hinblick auf die beim Ösophaguskarzinom wirkenden Einflussfaktoren weist die große prognostische Bedeutung des quantitativen Ausmaßes der lymphogenen Metastasierung bei dieser Entität nach. Das derzeitige TNM-Staging-System ist diesbezüglich als unzureichend anzusehen, da eine differenzierte Prognoseabschätzung des großen und heterogenen Patientenkollektivs mit Lymphknotenmetastasen aufgrund der nur bivariaten N-Klassifikation (N0/N1) nicht möglich ist. Eine entsprechende Adaptation fand bisher aufgrund einer unzureichenden Datenmenge nicht statt. Basierend auf den eigenen Ergebnissen und einer umfassenden Literaturanalyse wird in der vorliegenden Studie eine Stratifizierung von Patienten mit lymphogener Metastasierung in drei Subgruppen anhand der Anzahl bei ihnen befallener Lymphknoten oder des Verhältnisses von befallenen zu entnommenen Lymphknoten (Ratio) vorgeschlagen, ähnlich wie dies beim Magenkarzinom bereits der Fall ist. Beide Parameter stellen starke unabhängige Prognosefaktoren dar und ermöglichten die Identifizierung von Patienten in Frühstadien lymphogener Metastasierung mit relativ guter Prognose ebenso wie von Patienten mit weit fortgeschrittener Metastasierung, deren Prognose infaust ist. Das durch unterschiedlich ausgedehnte Lymphadenektomien verursachte Risiko der Stage migration ist bei Verwendung der Lymphknoten-Ratio im Vergleich zur Anzahl befallener Lymphknoten deutlich geringer, da bei ersterer die Anzahl resezierter Lymphknoten mitberücksichtigt wird.
Die Untersuchung der topografischen Metastasierungswege bestätigt die Unvorhersagbarkeit und Komplexität der lymphogenen Metastasierung des Ösophaguskarzinoms. Insbesondere die besonders ungünstige Prognose von Karzinomen des oberen Ösophagus in Verbindung mit der hohen Prävalenz zervikaler Metastasen rückt die seit kurzem auch von westlichen Autoren befürwortete Drei-Feld-Lymphadenektomie in den Mittelpunkt der Diskussion.
Ferner ergeben sich Hinweise darauf, dass nicht der Tumorzelltyp an sich, sondern die aufgrund der unterschiedlichen Lokalisationspräferenzen mit ihm einhergehenden topografischen und therapeutischen Implikationen die Prognose beeinflussen. Entsprechend stellt der Tumorzelltyp in der multivariaten Überlebensanalyse keinen unabhängigen Prognosefaktor dar, wohl aber die Tumorlokalisation.
Desweiteren konnte das häufige Auftreten eines Skip-Metastasierungsmodus gezeigt werden. Betroffene Patienten weisen Charakteristika früher Stadien lymphogener Metastasierung auf und besitzen dementsprechend eine signifikant bessere Prognose als nicht skip-metastasierte N1-Patienten.
Kurzfassung auf Englisch: Esophageal carcinoma is one of the most malignant visceral neoplasms known to mankind. The average survival rate after five years is 20 percent. Many of its features remain to be understood. The present study of 368 patients operated upon for esophageal carcinoma demonstrates the huge prognostic significance of the quantitative extent of lymphatic spread in this entitiy. The current TNM-staging-system is widely considered insufficient in this regard, as it differenciates patients according to their lymphatic spread only into those with and those without lymph node metastases (No/N1). This does not allow for a correct and precise prognostic prediction of the big and heterogenous group of N1-Patients. Due to insufficient data an adaptation of the TNM-staging-system has yet not been realized. Based on the own results and an extensive review of the existing data in the literature the present study proposes a stratification of patients depending on the number of positive lymph nodes or one depending on the ratio of positive to examined lymph nodes, as this is already the case in staging of gastric cancer. Both parameters were strong independent prognostic factors with good capability of differenciating patients in early stages of lymphatic spread with relatively good prognosis from those with advanced stage and no chances of long term survival. The phenomenon of stage migration (Will-Rogers-Effect), occuring due to the variable extent of lymphadenectomy, is much less significant if the ratio is used in contrast to a staging based on the absolute number of metastatic nodes, reflecting the lacking consideration of the surgical extent of lymphadenectomy in the latter.
The topografic analyse confirms the unpredictability and complexity of lymphatic spread of esophageal carcinoma. Especially the bad prognosis of patients with upper esophageal carcinoma connected with the high prevalence of cervical lymph node metastasis in this subgroup moves the three-field-lymphadenectomy, which recently is being started to be advocated even by western surgeons, into the focus of interest. Furthermore the high prevalence of nodal skip metastasis has been shown. These patients showed features of early lymphatic stages with an according good prognosis.

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