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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-54953
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2012/5495/


Lymphogene Metastasierungsmuster der Larynx- und Hypopharynxkarzinome

Yousefi, Müveyla

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SWD-Schlagwörter: Kehlkopftumor , Rachen , Hals-Nasen-Ohren-Tumor
Freie Schlagwörter (Deutsch): Larynxkarzinom, Hypopharynxkarzinom, Lymphogene Metastasierung
Basisklassifikation: 44.94
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Knecht, Rainald (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 16.01.2012
Erstellungsjahr: 2011
Publikationsdatum: 01.02.2012
Kurzfassung auf Deutsch: Über den Zeitraum von April 1995 bis Juli 2004 wurden Daten von insgesamt 170 Patienten mit der histologisch gesicherten Erstdiagnose eines Plattenepithelkarzinoms des Larynx- oder Hypopharynx an der HNO-Klinik der Universitätsklinik Frankfurt am Main retrospektiv erfasst und ausgewertet. Die Studie umfasste ausschließlich Patienten, die mit einem kurativen Ansatz operativ therapiert werden konnten. Ziel dieser Studie war die Untersuchung der lymphogenen Metastasierung von Larynx- und Hypopharynxkarzinomen, um daraus Rückschlüsse auf deren Hauptmetastasierungswege zu ziehen.

Bei den Larynxkarzinomen sollte eine differenzierte Betrachtung für supraglottische und glottische Karzinome erfolgen.
Die Hauptmetastasierung der supraglottischen Karzinome erfolgt nach Auswertung unserer Daten in die Level II und III, wobei beim Epiglottiskarzinom zusätzlich eine Metastasierung in Level IV in 15 % der Fälle erfolgte. Anhand unserer Ergebnisse zeigt sich keine Dominanz innerhalb der Sublevel von II, so dass hier die Meinung von Lim mit Dissection von Level IIb für N+-Fälle vertretbar ist [147]. Level Vb und Level VII waren in keinem Fall von lymphogener Metastasierung bei den supraglottischen Karzinomen betroffen. Höchst seltene Metastasen in Level I, Level V und Level VI entsprechen den Angaben in der Literatur, wobei interessanterweise nur Sublevel Va von 3 LK-Metastasen (6,8 %) betroffen war.
Die glottischen Karzinome zeigen in unserer Untersuchung keine Metastasen in Level I und VI, was mit den Beobachtungen der anderen Studien übereinstimmt. Allerdings konnten LK-Metastasen in Level V in vier Fällen (20 %) und in einem Fall jeweils in Level IV (5 %) und VII (5 %) nachgewiesen werden. Die Hauptmetastasierung erfolgt in Level II (11 Fälle, 55 %) und Level III (3 Fälle, 15 %).

Die Hypopharynxkarzinome haben insgesamt eine Metastasierungsrate von 76 %.
Bei den Hypopharynxkarzinomen kann eine Hauptmetastasierung in die Level II − V bestätigt werden, wobei Level II und Level III am häufigsten involviert waren. Eine Sublevel-Dominanz konnte hierbei nicht nachgewiesen werden.
Level VI war insgesamt in 4 (3,1 %) Fällen betroffen, davon waren 3 mit Primärtumorsitz am Recessus piriformis und einer mit Sitz in der Postkrikoidgegend. Eine generelle Übereinstimmung bezüglich der höchst seltenen Involvierung von Level I kann durch unsere Studie ebenfalls bestätigt werden. Level VII war in keinem Fall von lymphogener Metastasierung betroffen. Eine bilaterale Metastasierung zeigte sich anhand unserer Studie nur bei den Recessus piriformis-Karzinomen bei 9 (7,8 %) von insgesamt 115 LK, so dass hier sicherlich eine Tendenz der bilateralen Metastasierung zu erkennen ist, allerdings keine hohe.
Ein weiteres − zuvor von Baghi veröffentlichtes − Ergebnis unserer Studie ist die prognostische und diagnostische Bedeutung des pathologischen Tumorvolumens (PTV) für die Hypopharynxkarzinome. Es zeigen sich signifikante Korrelationen zwischen dem PTV und pT, pN und UICC, sowie ein signifikanter Zusammenhang zwischen PTV und pN mit dem Gesamtüberleben. Bezieht man diese Ergebnisse in die multivariaten Analysen mit ein, so erhält man einen hochsignifikanten Einfluss von PTV auf das Gesamtüberleben bei den Hypopharynxkarzinomen. Das rezidivfreie Überleben wird signifikant von pN (p = 0,01) und UICC (p = 0,03) beeinflusst. Die entsprechenden Analysen zum Larynxkarzinom zeigen ähnliche Tendenzen. Die Rangkorrelations-Analysen nach Spearman ergeben bei den Larynxkarzinomen eine signifikante Abhängigkeit von UICC, pN und Grading sowohl zum Gesamtüberleben als auch zum rezidivfreien Überleben. Je höher UICC, pN und Grading sind, desto niedriger sind das Gesamtüberleben und das rezidivfreie Überleben in Monaten. Diese Korrelationen sind statistisch zum Teil hochsignifikant (p < 0,01), sonst auf dem 5%-Niveau der Vertrauenswahrscheinlichkeit. Das mediane Tumorvolumen ist umso größer, je höher die Stadieneinteilung nach pN, UICC bzw. pT ist. Diese Zusammenhänge sind statistisch hochsignifikant (p < 0,01).
Im klinischen Alltag kann das pathologische Tumorvolumen dazu herangezogen werden, um die Prognose der Patienten in günstige oder ungünstige Fälle zu differenzieren. Dies würde auch bedeuten, dass Patienten in der gleichen pN-Kategorie, aber mit größerem PTV, aggressiver behandelt werden sollten.
Daher ist es wünschenswert, dass das pathologische Tumorvolumen in zukünftige klinische Studien mit einbezogen wird, damit eine Überprüfung und Definierung der prognostischen Bedeutung des pathologischen Tumorvolumens global für die Kopf-Hals-Tumoren stattfinden kann.
Unsere Studie zeigt, dass sich die Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensrate der Patienten mit Larynxkarzinom bei Vorliegen von LK-Metastasen von pN0 68 % auf pN2 42 % und pN3 sogar 38 % verkürzt. Bei den Hypopharynxkarzinomen zeigt sich ein Abfall der 5-Jahres-Überlebensrate von pN0 70 % auf pN3 28 %.
Die Cox-Regressionsanalysen zeigen bei den Larynxkarzinomen für fünf untersuchte Faktoren signifikante Abhängigkeiten für das Risiko zu Versterben.
So bedeutet eine Erhöhung der Anzahl der LK links um eine Einheit, dass sich das Risiko des Versterbens um das 9fache erhöht (p = 0,04). Bei Vorhandensein von LK-Konglomeraten zeigt sich sogar ein 20fach höheres Risiko zu Versterben (p = 0,06). Ein Tumorvolumen über dem Median von 4900 mm³ erhöht dieses Risiko um fast das 3fache (p = 0,05) und eine nur rechts- oder linksseitige ND lässt das Risiko zu Versterben im Vergleich zur beidseitigen ND um das 5,6- (p = 0,03) bzw. 4,5fache (p = 0,04) steigen.
Bei den Hypopharynxkarzinomen zeigen die Cox-Regressionsanalysen, dass sich bei Vorliegen eines mikro-oder makroskopischen Residualtumors (R Klassifikation) das Risiko zu Versterben um das 5fache erhöht.
Die multivariaten Analysen zum rezidivfreien Überleben verdeutlichen, dass Larynxkarzinom-Patienten mit einem medianen PTV > 4900 mm³ ein 3fach höheres Risiko haben, ein Rezidiv zu erleiden, als Patienten mit einem PTV < 4900 mm³.
Bei den Hypopharynxkarzinomen zeigt sich bei den Cox-Regressionsanalysen eine signifikante Korrelation auf dem 10 %-Niveau im Hinblick auf das Alter. Patienten im höheren Alter haben ein etwas höheres Risiko, Rezidiv zu erleiden, als Patienten, die jünger sind. In der statistischen Analyse nach Log Rank ergibt sich ein signifikanter Unterschied in der rezidivfreien Überlebenszeit zwischen Larynx mit 77 Monaten und Hypopharynx mit 53 Monaten.

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