Effects of a structured medical management intervention aimed at reducing medication complexity during hospitalization on adherence in inpatient and subsequent outpatient care

Abstract

"Medicine won't work if you don't take them" - this was a statement of the WHO report 2003 about adherence. According to this report, almost 50% of chronically ill patients do not take their medication as regularly as prescribed even though it is obligatory for a successful medication therapy. As a consequence non-adherence contributes to growing healthcare costs. In the present work a prospective, controlled study with chronically ill patients on medications against hypertension, diabetes and/or dyslipidemia was conducted. The objective was to analyze whether adherence increases through reducing medication complexity by (1) pharmaceutical counseling of the medical hospital staff in regards of simplifications and (2) additionally an information in the discharge letter for the general practitioner (GP) about the modified medication. The simplifications comprised reducing the dosing frequency as well as the total amount of dosages to take per day. The additional information explained the background of the simplification with a kind request to continue the medication unchanged if possible. The aim of it was to integrate the GP into the medication modification process and thus to provide a sustainable medication therapy across the interface between stationary and ambulatory care. Furthermore, it was examined whether these interventions influence the health-related quality of life (QoL) and satisfaction of the patients. Before running the study, the English Medication Regimen Complexity Index was translated into German and evaluated according to international approved guidelines, in order to have a validated instrument in German language for the assessment of complexity. The study sample included 240 patients. Primary endpoint was patient adherence, using the German version of the Medication Adherence Rating Scale (MARS-D) as a self-reporting tool. Adherence was dichotomized into complete (25 points) and incomplete (< 25 points) adherence. Secondary endpoints were medication regimen complexity, quality of life and satisfaction of patients regarding the information about their drugs. Adherence and medication complexity were assessed at times of admission to hospital (T0), discharge (T1) and 6 weeks after discharge (T2); patients’ quality of life and satisfaction with information about the drugs were gathered at T0 and T2. Medical staff in hospital, caring for the patients of the intervention group, was pharmaceutically counseled about feasible simplifications of the cardiovascular medication before deciding on the discharge medication. After randomization of the intervention group, the GP of the patients of one sub group received the additional information in the discharge letter as mentioned above. At T1 medication complexity was statistically significantly lower in the intervention than in the control group. This effect was partly reversed at T2 to statistically non-significant values. Propensity adjusted complete adherence rates at discharge and six weeks after discharge were slightly higher in the intervention group than in the control group, however, without reaching statistical significance. The complexity at T2 was significantly lower when the GP had received additional information in the discharge letter. Especially the dosing frequency was reduced, as was the total number of medications. Complete adherence rates were also higher in that sub group, albeit without statistical significance. Some of the changes in medication therapy done by the GP after discharge from hospital may be Germany specific due to healthcare system regulations that vary in between different countries. The study showed that complexity of cardiovascular medication therapies can be reduced by counseling the medical staff in hospital. However, the effect is largely reversed in the ambulatory care if the GPs are not well informed about the modifications. Patient adherence was not significantly changed by this intervention. As adherence depends on various aspects, interventions to ameliorate adherence need to combine multifactorial strategies in order to accomplish significant clinical benefits.

„Medicine won’t work if you don’t take them“- zu diesem Schluss ist auch die WHO in ihrem 2003 herausgegebenen Bericht gekommen, der sich ausführlich mit dem Thema Nicht-Adhärenz auseinander setzt. Fast 50 % der chronisch Kranken nehmen ihre Medikamente nach einem Jahr deutlich seltener oder gar nicht mehr ein, obwohl dies für einen Therapieerfolg ausschlaggebend ist. Für das Gesundheitswesen bedeutet das unter anderem eine große ökonomische Last. In der vorliegenden Arbeit wurde eine prospektive, kontrollierte Studie mit chronisch kranken Patienten, die Medikamente zur Behandlung von Bluthochdrucks, Diabetes oder Dyslipidämie einnehmen, durchgeführt. Untersucht wurde ob die Adhärenz indirekt durch eine Verringerung der Komplexität der Medikation gesteigert werden kann, indem (1) die Ärzte im Krankenhaus pharmazeutisch hinsichtlich Vereinfachungsmöglichkeiten beraten werden und (2) der Hausarzt zusätzlich eine Information über die veränderte Medikation im Entlassungsbrief erhält. Außerdem wurde analysiert ob dadurch die Lebensqualität der Patienten sowie ihre Zufriedenheit beeinflusst werden. Vor Beginn der Studie wurde der englische Medication Regimen Complexity Index gemäß international anerkannten Richtlinien ins Deutsche übersetzt und evaluiert, um ein auch im deutschen Sprachgebrauch validiertes Instrument zur Erfassung der Komplexität zu haben. In die Studie wurden insgesamt 240 Patienten eingeschlossen. Primärer Endpunkt war die Adhärenz (MARS-D), sekundäre Endpunkte stellten Komplexität der Medikation (MRCI-D), Lebensqualität (SF-12) sowie die Zufriedenheit mit der Information über die Medikamente (SIMS-D) dar. Die Adhärenz und Komplexität des Medikationsregimes wurden bei Aufnahme ins Krankenhaus (T0), bei Entlassung (T1) und 6 Wochen nach der Entlassung (T2) erfasst. In der Interventionsgruppe wurden die Ärzte im Krankenhaus hinsichtlich möglicher Vereinfachungen der kardiovaskulären Medikation beraten. In einer Subgruppe der Interventionsgruppe erhielt der weiterbehandelnde ambulante Arzt ein zusätzliches Informationsschreiben im Entlassungsbrief, das die Hintergründe der Veränderungen erklärte, mit der Bitte die Medikation wenn möglich so fortzuführen. Die Komplexität der Medikationsregime konnte bei T1 signifikant in der Interventionsgruppe gesenkt werden. Dieser Effekt war bei T2 zum Teil aufgehoben, so dass die Unterschiede statistisch nicht mehr signifikant waren. Propensity adjustierte vollständige Adhärenz bei T1 und T2 nach der Entlassung war in der Interventionsgruppe geringfügig höher, allerdings ohne statistische Signifikanz zu erreichen. Die Komplexität bei T2 war signifikant niedriger wenn der ambulant weiterbehandelnde Arzt zusätzliche Informationen im Entlassungsbrief erhielt. Besonders die Einnahmehäufigkeit und die Gesamtanzahl an Medikamenten waren reduziert. Der Anteil vollständig adhärenter Patienten war nicht-signifikant höher in dieser Subgruppe. Die Studie zeigt, dass die Komplexität kardiovaskulärer Medikation im Krankenhaus durch die pharmazeutische Beratung der Ärzte im Krankenhaus reduziert werden kann. Allerdings wird der Effekt zum großen Teil wieder im ambulanten Sektor nivelliert, wenn die niedergelassenen Ärzte nicht ausreichend über die Änderungen im Krankenhaus werden. Patientenadhärenz wurde von der Intervention nicht signifikant verbessert. Da Adhärenz von unterschiedlichsten Faktoren abhängt, ist vermutlich eine Intervention, die multifaktorielle Strategien zur Adhärenzverbesserung kombiniert, nötig, um einen signifikanten klinischen Nutzen zu erzielen.