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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-68825
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2014/6882/


Strategien niedergelassener Hausärztinnen und Hausärzte bei der Reduktion von Polypharmazie bei alten, multimorbiden Patienten

Dresse, Stephanie

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SWD-Schlagwörter: Multimorbidität , Hausarzt , Arzneiverordnung , Reduktion , Qualitätszirkel , Revision , Patient , Praxisverwaltung , Arzneimittel
Freie Schlagwörter (Deutsch): Polypharmazie , Medikamentenreduktion , Medikamentenrevision , Patientenpräferenz
Freie Schlagwörter (Englisch): multimorbidity , general practice , polypharmacy , prescriptions , guidelines
Basisklassifikation: 44.38 , 44.62 , 44.68
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Kaduszkiewicz, Hanna (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 09.07.2014
Erstellungsjahr: 2014
Publikationsdatum: 28.07.2014
Kurzfassung auf Deutsch: Die Therapie älterer multimorbider Patienten ist komplex. Die Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften üben auf die behandelnden Ärzte einen massiven Druck in Richtung Verschreibung von Medikamenten aus. Dieses führt häufig zur Polypharmazie.
Eine Revision der Medikation und damit verbundenes „Herunterverschreiben“ langer Medikamentenlisten gehört zum hausärztlichen Alltag. Wissenschaftlich wurde das genaue Vorgehen der Ärzte und die Schwerpunkte, die sie dabei setzen, bisher noch nicht untersucht. Ziel dieser Arbeit war es daher, einen detaillierten Einblick in die Strategien niedergelassener Hausärztinnen und Hausärzte bei der Reduktion von Polypharmazie bei alten, multimorbiden Patienten zu schaffen. Konkrete Fragen waren:
• Wie ist die Medikamentenrevision strukturell in der Praxis verankert?
• Welche Überlegungen und Instrumente fließen in den Entscheidungsprozess und die verschiedenen Umsetzungsstrategien ein?
• Welche Rolle spielen insbesondere ärztliche Kollegen und Patienten in diesem Prozess?
Im Rahmen dieser qualitativen Studie wurden 13 Interviews mit praktizierenden Hausärztinnen und –ärzten geführt. Die Befragten waren im Schnitt 54,2 Jahre alt, hatten in ihren Praxen durchschnittlich 914 Scheine pro Quartal und ca. 43% Patienten über 65 Jahre. Die Interviews wurden aufgezeichnet und vollständig transkribiert. Mit der Software MaxQDA11 wurde das Datenmaterial mit Hilfe von 218 aus dem Material entwickelten Codes strukturiert, 1.079 Textstellen wurden codiert.
Die Auswertung der Codes ergab sechs Themenkomplexe, anhand derer die Ergebnisse und die Diskussion strukturiert wurden:
• Revisionsanlässe,
• wissenschaftliche Evidenz,
• klinische Expertise der Hausärztinnen und Hausärzte,
• Mitbestimmung des Patienten,
• praktische Umsetzung einer Medikamentenrevision/-reduktion und
• Verbesserungsvorschläge.
Die Anlässe zur Revision und Reduktion von Medikamenten sind vielfältig und sehr unterschiedlich stark in Praxisroutinen verankert. Leitlinien und evidenzbasierte Entscheidungshilfen wurden von den Ärzten als häufig wenig hilfreich insbesondere für die Gruppe der älteren, multimorbiden Patienten kritisiert. Hier läge wenig wissenschaftliche Evidenz vor. Die Ärzte verlassen sich bei der Reduktion von Medikamenten stark auf ihr pharmakologisches Wissen und ihre Erfahrungen. Hinsichtlich der Reduktion sind Medikamente mit folgenden Eigenschaften im besonderen Fokus der Ärzte: neu zugelassene Medikamente, Psychopharmaka, Medikamente mit lebensbedrohlichen Nebenwirkungen wie beispielsweise Antidiabetika und Medikamente, deren Wirkung eher präventiver Natur ist - und für ältere Menschen von unklarem Nutzen. Die Präferenzen der Patienten beeinflussen die Medikation sehr stark – sowohl in Richtung Reduktion als auch in Richtung Polypharmazie. Bei der praktischen Umsetzung einer Medikamentenreduktion zeigen die Ärzte ein breites Repertoire: Absetzen, Ausschleichen, Ändern der Medikation, Abwarten, in eine Bedarfsverordnung umwandeln etc. Der Medikamentenplan ist ein zentrales Arbeitsinstrument.
Basierend auf diesen Ergebnissen zeigen sich im Hinblick auf eine Reduktion der Polypharmazie und gleichzeitig eine Verbesserung der Medikationsqualität mehrere Ansätze, die miteinander kombiniert werden müssten:
1. bessere strukturelle Verankerung von Medikamentenrevisionen im Praxisalltag durch Definition von Revisionszielen, -anlässen, -inhalten, -umfängen und personellen Zuständigkeiten, am besten IT-unterstützt,
2. Verbesserung der wissenschaftlichen Evidenz für Medikationsentscheidungen bei älteren, multimorbiden Patienten und gleichzeitig eine lebenslange Integration der Abwägung von klinischer Erfahrung und wissenschaftlicher Evidenz, z.B. durch eine stärkere wissenschaftliche Orientierung im Studium und berufsbegleitende Arbeit in Qualitätszirkeln und
3. Unterstützung des Arzt-Patient-Gespräches über Medikation durch Einüben spezieller Gesprächstechniken sowie adäquate Honorierung des Aufwandes.
Kurzfassung auf Englisch: General practitioners face the challenge to reduce polyphamacy for older patients with multimorbidity. In this context the author analysed by doing 13 qualitative interviews the following questions:
- How is a revision / reduction of the medication structurally organised in a general practice?
- Which ideas and tools influence the decision process and the different strategies of implementation?
- Which role are playing general practitioners and patients in this situation?
The discussion was structured along the following topics:
- Drivers for revision / reduction
- Scientific evidenz
- Clinical expertise
- Shared decision making
- Implementation of the reduction
- Ideas for improvement.
In total the author describes the following proposals for improvements:
1. Better structural connection of revision / reduction of pharmacy in the day to day-situation of a general practitioner by definition of targets, drivers, responsibilities and IT-support
2. Improvement of the knowledge by quality audits and more scientific exchange
3. Improvement of the shared decision making process by dialogue technic and appropriate payment for the increased effort

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