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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-75303
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2015/7530/


Bedeutung des Home Monitorings im Bereich der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie

Wagner-Andelewski, Cläre Katharina

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Basisklassifikation: 44.85
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Nägele, Herbert (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 01.06.2015
Erstellungsjahr: 2014
Publikationsdatum: 07.09.2015
Kurzfassung auf Deutsch: Die Zahl der Herzschrittmacher- und ICD-Implantationen und der damit verbundenen ICD-Nachsorgen ist seit Entwicklung dieser Technologie im Jahre 1980 stetig angestiegen. Nach den Leitlinien finden Herzschrittmacher- und Defibrillatorkontrollen in Intervallen von 3-6 Monaten statt, wodurch Herzrhythmusstörungen, Therapieabgaben sowie Geräte- und Elektrodenfehlfunktionen erst zeitverzögert erkannt werden. Auch stellt die zunehmend steigende Zahl an Nachsorgen einen erheblichen Kostenfaktor für das Gesundheitssystem dar.
In dieser Arbeit wurde der Frage nachgegangen, inwieweit die Verwendung von Telemonitoringsystemen zu einer verbesserten Patientenversorgung beitragen und zu einer Kostensenkung im Gesundheitswesen führen kann. Hierzu wurden retrospektiv erhobene Home Monitoring®-Daten von 182 Patienten, die zwischen Juni 2004 und Juni 2010 mit einem solchen Gerät ausgestattet worden waren, ausgewertet und mit Daten aus der Fachliteratur verglichen.
Die Qualität des über das Home Monitoring® übertragenen und online auf der passwortgeschützten Internetseite abrufbaren IEGMs ist für die korrekte Beurteilung der jeweiligen Episode ausreichend. Aufgrund der retrospektiven Datenerhebung konnte jedoch nicht nachvollzogen werden, ob die Beurteilung der IEGMs in Einzelfällen von den in der Herzschrittmacher- und Defibrillatorkontrolle beurteilten Episoden abwich. Den Ergebnissen der RIONI-Studie zufolge ist in der Mehrzahl der Fälle bereits die Qualität des IEGM-Online der 1. Generation für eine korrekte Beurteilung der Episoden und der ICD-Therapien ausreichend (Perings, Bauer et al. 2011). Als großer Vorteil des Home Monitorings® gegenüber der konventionellen Herzschrittmacher- und Defibrillatorkontrolle kann die zeitnahe Detektion der aufgetretenen Ereignisse angesehen werden: 39,7% der aufgetretenen Episoden wurden noch am selben Tag erkannt. Als wichtig hat sich die Warnmeldung „fehlende Nachrichten“ erwiesen, wodurch der behandelnde Arzt eine rasche Information über Störungen der Datenübertragung erhält. Bei 18,1% der Patienten trat diese Warnmeldung während des Untersuchungszeitraums auf.
In dieser Arbeit konnte aufgrund der fehlenden Kontrollgruppe kein Nachweis geführt werden, ob sich durch die zeitnahe Detektion der Ereignisse via Home Monitoring® die Anzahl adäquater und inadäquater Schocktherapien tatsächlich verringert.
Die Tatsache, dass nicht anhaltende Episoden von ventrikulären Tachykardien, Störsignalen und T-Wellen-Oversensing in vielen Fällen einer Schockabgabe vorausgehen (Spencker, Coban et al. 2009; Guedon-Moreau, Lacroix et al. 2013), weist jedoch darauf hin, dass dies durch eine frühzeitige Detektion von Ereignissen via Home Monitoring® möglich ist (Spencker, Coban et al. 2009; Guedon-Moreau, Lacroix et al. 2013). Erste Studien mit kleinen Fallzahlen haben bereits eine Reduzierung inadäquater Schocktherapien durch die Anwendung der Telemonitoringüberwachung nachgewiesen. (Spencker, Coban et al. 2009; Guedon-Moreau, Lacroix et al. 2013). Die Ergebnisse umfangreich angelegter Studien liegen bisher jedoch noch nicht vor. In unserer Untersuchung traten in 40,9% der Fälle nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien Tage bis Stunden vor einer Schockabgabe aufgrund einer ventrikulären Tachykardie auf. Nicht anhaltende Episoden von Störsignalen oder T-Wellen-Oversensing gingen in 60% einer inadäquaten Schocktherapie voraus. Studien, die eine Reduzierung der durch supraventrikuläre Tachykardien verursachten inadäquaten Schocks durch die Telemonitoringüberwachung nachweisen, fehlen bisher ebenfalls. Supraventrikuläre Tachykardien gelten als häufigste Ursache inadäquater Schocks (Res, Theuns et al. 2006). In dieser Arbeit fiel ihr Anteil mit 27,8% jedoch geringer aus. Möglicher Grund hierfür könnte die frühzeitige Detektion dieser Episoden durch die Home Monitoring®-Überwachung sein, die wiederum eine rasche Entwicklung von Therapiestrategien ermöglicht.
Das Home Monitoring® hat sich auch hinsichtlich der Detektion eines drohenden Sonden- und Implantatversagens als nützlich erwiesen, da es neben Störsignalen auch Warnmeldungen pathologischer Implantat- und Elektrodenwerte überträgt. Bereits anhand der Online-Information war eine Beurteilung der 14 übermittelten Warnmeldungen über pathologische Elektroden- und Schockimpedanzen möglich. Daher konnte das Therapieprozedere ohne vorherige Vorstellung in der Herzschrittmacher- und Defibrillatorambulanz festgelegt werden.
Mit Hilfe der Home Monitoring®-Datenbank war es möglich, die Patientenaktivität, die mittlere Herzfrequenz und die CRT-Stimulationsrate zu erfassen. Eine Korrelation wurde lediglich zwischen Patientenaktivität und Versterben sowie Patientenaktivität und Krankenhausaufnahme nachgewiesen. Für eine Risikostratifikation von Patienten scheint eine Kombination von 7 (Sack, Wende et al. 2011) bzw. 8 (Whellan, Ousdigian et al. 2010) Parametern notwendig zu sein. Dem daraus resultierenden klinischen Nutzen steht der hohe Arbeitsaufwand einer solchen Erhebung entgegen. Als sinnvoll hat sich die vom Home Monitoring® generierte Warnmeldung über eine geringe CRT-Stimulationsrate erwiesen, da die positive Wirkung einer hohen CRT-Stimulationsrate auf die Morbidität und Mortalität als bewiesen gilt (Koplan, Kaplan et al. 2009).
Die Frage der Mortalitätssenkung durch Verwendung des Home Monitorings® konnte anhand der retrospektiv ausgewerteten Daten nicht beantwortet werden. Die In-time-Studie ist die erste kontrollierte randomisierte Studie, in der diese Frage untersucht worden ist. Die Home Monitoring®-Gruppe wies mit 3,4% eine deutlich geringere Mortalität auf als die durch die Standardnachsorge betreute Gruppe, deren Mortalität 8,7% betrug.
Die Akzeptanz der Patienten bezüglich des Home Monitorings® war gut. Lediglich 7,1% der Patienten wünschten eine vorzeitige Beendigung. Auch andere Studien wiesen ein hohes Maß an Patientenakzeptanz und –zufriedenheit bezüglich dieser Technologie nach (Marzegalli, Lunati et al. 2008; Ricci, Morichelli et al. 2010).
Die Frage einer Kostensenkung im Bereich der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie durch Verwendung des Home Monitorings® konnte in dieser Untersuchung nicht beantwortet werden. Verschiedene Studien haben jedoch eine Kostenersparnis nachgewiesen. Eine Kostenreduzierung ist vor allem durch eine Reduzierung der routinemäßig geplanten Nachsorgen und eine Senkung der Transportkosten zu erwarten (Fauchier, Sadoul et al. 2005; Elsner C 2006; Raatikainen, Uusimaa et al. 2008; Varma, Michalski et al. 2010).

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