Time-dependent ICP-thresholds in patients undergoing decompressive craniectomy

Abstract

This doctoral thesis investigated postoperative intracranial pressure (ICP)-levels and their correlation with clinical outcome in patients who underwent decompressive craniectomy (DC). DC is an established part of the treatment in patients suffering from malignant infarction of the middle cerebral artery or severe traumatic brain injury. While the ICP lowering effect of decompressive craniectomy has been proven before, the benefit of ICP-guided therapy remains unclear. Currently, an ICP of 20 mmHg frequently serves as threshold, which determines further therapy. The objective of this study was therefore to evaluate this threshold’s accuracy and to investigate the course of ICP-values with respect to the neurological outcome in patients who underwent DC. A retrospective evaluation of ICP-values of the first 168 hours after DC in 102 patients revealed significant differences between patients with favorable and unfavorable outcome. Since mean postsurgical ICP-values in both outcome groups lay below 20 mmHg, a new time-dependent threshold concept was assessed. Kaplan Meier survival estimates were calculated based on this new threshold concept and showed significantly higher survival probability in patients with "low" ICP. Although this study has its biases and limitations due to its retrospective design, it nonetheless provides new insights into the field of ICP-management. However, the question remains whether ICP-guided treatment has a positive impact on clinical outcome. This is beyond the scope of this analysis. Should future prospective multicenter studies be able to reproduce our findings in a greater cohort, the currently missing evidence for the benefit of ICP-guided therapy will have to be revised.

Diese Dissertation untersuchte den postoperativen intrakraniellen Druck und seine Korrelation mit dem klinischen Ergebnis bei Patienten, bei denen eine dekompressive Hemikraniektomie durchgeführt wurde. Die dekompressive Hemikraniektomie ist ein etablierter Bestandteil in der Behandlung von Patienten, welche an einem malignen Infarkt der Arteria cerebri media oder einem schweren Schädelhirntrauma leiden. Während der Hirndruck senkende Effekt der dekompressiven Hemikraniektomie bereits bewiesen werden konnte, bleibt der Nutzen der Hirndruck gesteuerten Therapie an sich unklar. Aktuell dient ein Wert von 20 mmHg häufig als Grenzwert, welcher die weitere Therapie bestimmt. Das Ziel dieser Studie war es daher, die Genauigkeit dieses Grenzwertes sowie die intrakraniellen Druckwerte im Hinblick auf das neurologische Ergebnis bei Patienten nach dekompressiver Hemikraniektomie zu untersuchen. Die retrospektive Analyse intrakranieller Druckwerte der ersten 168 postoperativen Stunden zeigte signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit gutem und schlechtem Outcome. Da die mittleren Druckwerte in beiden Outcome-Gruppen unter 20 mmHg lagen, wurde ein neues zeitabhängiges Grenzwertkonzept erstellt. Kaplan-Meier Überlebenszeit Analysen wurden, basierend auf diesem neuen Grenzwertkonzept, berechnet und zeigten eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten mit "niedrigem" Hirndruck. Obwohl diese Studie durch ihr retrospektives Design limitiert ist, bietet sie dennoch neue Einsichten in das Feld der Hirndrucktherapie. Die Frage, ob die Hirndruck gesteuerte Therapie einen positiven Effekt auf das klinische Ergebnis hat, bleibt jedoch unbeantwortet. Dies entzieht sich der Aussagekraft dieser Analyse. Sollten zukünftige prospektive Multicenterstudien unsere Ergebnisse in einer größeren Kohorte reproduzieren können, müsste die aktuell fehlende Evidenz für Hirndruck gesteuerte Therapie überdacht werden.