Evaluierung des quantitativen Gleason-Score Systems zur präziseren Beurteilung von Prostatakarzinomen

Abstract

Der Gleason-Score ist der heute am weitverbreiteste morphologische Prognose-Parameter beim Prostatakarzinom. Allerdings ist die Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufes insbesondere bei „mittleren“ Gleason Kategorien (3 + 4 und 4 + 3) schwierig. Dazu kommt, dass die Bestimmung des Gleason Grades an der Stanzbiopsie oft ungenau ist, was sich in einer schlechten Übereinstimmung des Gleason Grades in der Stanze mit der Ektomie zeigt. Die Bestimmung des Gleason-Scores hat jedoch weitreichende Folgen für die Therapieentscheidung. Insbesondere die Entscheidung zwischen der „Active Surveillance“ Strategie und einer invasiven Therapie (z.B. radikale Prostatektomie) basiert unter anderem auf dem Gleason-Score. Aus diesem Grund ist es essentiell, die Präzision des Gleason-Scorings weiter zu verbessern.

Ziel der vorliegenden Studie war es daher zu prüfen, ob der prozentuale Gleason-Anteil in allen Biopsiepräparaten eine bessere Übereinstimmung mit dem tatsächlichen Gleason-Score im Ektomiepräparat erzielt als der heute meist verwendete „schlimmste“ Gleason-Score in der Stanzbiopsie. Dazu wurden die prozentualen Gleason-Anteile in allen Stanzbiopsien von 1657 Patienten bestimmt und mit dem Gleason-Score in den dazugehörigen Prostatektomien verglichen. Grundlage dafür war die seit 2005 am Institut für Pathologie des UKE etablierte Tumordatenbank, in der für jede Stanzbiopsie der Tumorbefall in Millimetern und der jeweilige Gleason Grad in Millimetern erfasst wurde. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen eindrucksvoll, dass eine Mittlung des Gleason-Scores über alle Stanzbiopsien zur Prognose des finalen Gleason-Scores in der Prostatektomie aussagekräftiger ist, als die dem bisherigen Usus folgendene Verwendung des schlimmsten Stanzbefundes. In der wichtigen Untergruppe der Tumoren mit einem Gleason-Score von 4 + 3 = 7 in der „schlimmsten“ Stanze, lag bei 57 % der Patienten nur ein Gleason-Score von 3 + 4 = 7 im Prostatektomiepräparat vor. Im Fall des durchschnittlichen Gleason-Scores ist der prozentuale Anteil der fehlerhaft zu hoch eingeschätzten Fälle mit 35,2 % hingegen deutlich geringer. Insgesamt ist der Anteil der Patienten mit einem niedrigen Gleason-Score (3 + 3 oder 3 + 4) bei Klassifikation nach dem durchschnittlichen Gleason mit 76 % etwas höher als mit 66 % bei Verwendung der schlimmsten Stanze. Folglich führt die Klassifikation nach der „schlimmsten“ Stanze in der Biopsie zu einer „Grad-Verschiebung“ mit insbesondere steigendem Anteil der höheren Gleason-Grade ≥ 4 + 4. Die zusätzliche Quantifizierung des Gleason 4 Anteils lässt eine noch subtilere Voraussage des nachfolgenden Gleason-Grades in der radikalen Prostatektomie zu. Vor allem bei der Analyse aller in die Studie eingeschlossener Tumoren zeigt sich eine eindrucksvolle und stetige Zunahme der ungünstigen Gleason-Befunde im Prostatektomiepräparat mit zunehmendem Gleason 4 Anteil in der Stanze. Dass ähnliche graduelle Zunahmen ungünstiger Befunde auch innerhalb der heute üblichen klinischen Gruppen gefunden wurden, welche nach dem „schlimmsten Gleason-Grad“ gebildet wurden, unterstreicht die Bedeutung des quantitativen Gleason-Gradings. Im Hinblick auf die Problematik der häufig auftretenden Interobserver-Variabilität bleibt es zukünftigen Studien vorbehalten, ob die prozentuale Angabe der Gleason Anteile - als indirekter Marker für die Sicherheit der Diagnose - auch einen positiven Einfluss auf die Reproduzierbarkeit zeigen kann.

Today, the Gleason score is the strongest prognostic parameter in prostate cancer. However, estimation of the risk for progression remains difficult especially in “moderate” grade tumors (3 + 4 and 4 + 3). In addition, determination of the Gleason score is subject to interobserver variances, which can be seen by the low overall agreement between the score of biopsy and subsequent radical prostatectomy specimens. A more subtle risk prediction using quantitative aspects of the Gleason grading is of particular interest in moderate grade tumors as these patients have a wide variety of treatment options ranging from active surveillance to radical prostatectomy. It is, therefore, of crucial importance to assess the Gleason score in biopsy specimens as accurate as possible.

The aim of this study was to evaluate whether the average Gleason score across all biopsies yields a better concordance with the definite Gleason score in radical prostatectomy specimen than the Gleason score of the worst biopsy, which is used by many pathologist. For this purpose, percentage of Gleason patterns across all biopsies was determined and compared to the Gleason score of the radical prostatectomy in a cohort of 1657 patients. Data for the analysis have been prospectively collected since 2005 at the Institute of Pathology at the University Medical Center Hamburg-Eppendorf. In summary, these data demonstrate impressively that the average Gleason score across all prostate biopsies is better correlated with the final pathological Gleason score of the radical prostatectomy than the Gleason score of the worst biopsy. In the important subgroup of tumors with a Gleason score of 4 + 3 = 7 in the "worst" biopsy, there was only a Gleason score of 3

+ 4 = 7 in 57 % of prostatectomy specimens. If the average Gleason score was used, the percentage of erroneously overestimated cases was distinctly smaller (35.2 %). Overall, the proportion of patients with a low Gleason score (3 + 3 or 3 + 4) according to the average Gleason score (76 %) was slightly higher as if the worst biopsy Gleason was used (66%). Consequently, classification according to the Gleason of the worst biopsy leads to a shift in tumor stage and an increasing proportion of cancers with higher Gleason grade (≥4 + 4). The additional quantification of the Gleason 4 percentage allows for an even more subtle prediction of the subsequent Gleason grade in a radical prostatectomy. Especially in the analysis of all tumors in the study, an impressive and steady increase in unfavorable Gleason findings is shown in prostatectomy specimens with an increasing Gleason 4 proportion in the biopsy specimen.

As similar gradual increases in adverse findings were also found within actual clinical groups, which were defined by the "worst Gleason grade", underlines the importance of quantitative Gleason grading. It remains to be shown in future studies whether the percentage of Gleason patterns - as an indirect marker for diagnostic accuracy - can also show a positive effect on the reproducibility.