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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-90501
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2018/9050/


Notfall-TAVI : Machbarkeit-/und Effektivitätsanalyse einer Notfall-Transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) bei Patienten mit lebensbedrohlich dekompensierter Aortenklappenstenose

Ramadan, Hassan Jamil

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Basisklassifikation: 44.85
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Schäfer, Ulrich (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 21.02.2018
Erstellungsjahr: 2017
Publikationsdatum: 23.03.2018
Kurzfassung auf Deutsch: Die TAVI hat sich als eine etablierte Alternative zum herzchirurgischen Aortenklappenersatz bei Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose und erhöhtem OP-Risiko durchgesetzt. Da es zur Zeit nur wenige Daten gibt zur Notfall-TAVI bei Patienten im kardiogenen Schock mit akut dekompensierter Aortenklappenstenose, soll diese Promotion zur Analyse beitragen, ob die in der Literatur beschriebene, sehr schlechte Prognose mit sehr hohen Mortalitätsraten im Rahmen der konservativen Therapie, sich durch eine transvaskuläre N-TAVI verbessern lässt.
Es wurden von insgesamt 771 Hochrisko-Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose 27 Patienten davon (3.5%; 78±9 years; 12 men) im kardiogenen Schock bei akut dekompensierter Aortenklappenstenose per Notfall-TAVI behandelt. Der transfemorale Einsatz wurde bei 25 Patienten angewendet. Bei 11 Patienten wurden Sapien- und bei 16 Patienten Core-Valve-Prothesen eingesetzt. Die Patienten im kardiogenen Schock hatten einen signifikant höheren logistischen EuroSCORE als in der elektiven Gruppe (60,4% ± 21,1%, p <0,0001) und litten häufiger an einer chronischen Nierenerkrankung (GFR<60ml/min, n=17/27 [63,0%], p= 0,015) beziehungsweise einer pulmonalen Hypertonie (n=18/27 [66,7%], p=0,003). Eine Herz-Lungen-Maschine wurde in der Notfall-Gruppe signifikant häufiger eingesetzt (n=7/27 [25,9%], p-Wert: <0,0001).
Der „akute Device-Erfolg“ wurde bei 24 Patienten im kardiogenen Schock (88,9%) erzielt. Drei Patienten verstarben innerhalb der ersten 72 Stunden, sechs weitere verstarben innerhalb der ersten 30 Tage. Die 30-Tages-Mortalität betrug 33,3%, was sich als signifikant höher zeigt als bei der elektiven Gruppe (7.7%, p<0.0001). Ausschlaggebend für die 30-Tagesmortalität in der Notfall-Gruppe bei den verstorbenen Patienten zeigte sich ein reduziertes Herzminutenvolumen (<3l/min) (n=5/9, 55,6%, p = 0,0235), eine vorbestehende eingeschränkte Nierenfunktion (n=9/9, 100%, p=0,0258) und die Notwendigkeit einer Intubation mit mechanischer Beatmung (n=8/9, 88,9%, p = 0,0128) sowie postinterventionell eine akute Nierenschädigung (n=6/9, 66,67%; p = 0,007). Erstaunlicherweise waren bei sechs der neun Notfall-Patienten, die innerhalb von 30 Tagen nach der N-TAVI verstarben, Pneumonie und Sepsis (66,7%) die überwiegende Todesursache. Ein Herzkreislaufversagen als primäre Todesursache trat nur bei drei Patienten auf.
Die 1-Jahres-Überlebensrate in der Notfall-Gruppe war mit 59,3% deutlich geringer als in der elektiv behandelten Patienten-Gruppe (82,7%, p=0,0009). Jene 18 Patienten der N-TAVI-Gruppe, die jedoch die ersten 30 Tage nach dem Eingriff überlebten, zeigten mit 72,7% rechnerisch keine schlechteren Überlebenschancen als die Kontrollgruppe.
Somit zeigt sich in dieser Arbeit, dass bei Patienten mit akut dekompensierter Aortenklappenstenose im kardiogenen Schock die N-TAVI als eine tragfähige therapeutische Option gewählt werden sollte.
Kurzfassung auf Englisch: TAVI has prevailed as an established option in cardiac surgery of aortic valve replacements for patients with symptomatic aortic valve stenosis and a high surgical risk. Due to the fact that currently only limited data about emergency TAVI in patients with cardiogenic shock with acutely decompensated aortic valve stenosis are available, this promotion aims to contribute to the analysis whether the in literature described, very poor prognosis with very high mortality rates in the context of conservative therapy, could be improved through a transvascular N-TAVI.
Of a total of 771 high-risk patients with symptomatic aortic valve stenosis, 27 (3.5%, 78 ± 9 years, 12 men) of them having a cardiogenic shock in acute decompensated aortic valve stenosis and were treated with an emergency TAVI. The transfemoral inset was used in 25 patients. The Sapien protheses were used in 11 patients and the CoreValve protheses in 16 patients. Patients with cardiogenic shock had a significantly higher logistic EuroSCORE than in the elective group (60.4% ± 21.1%, p <0.0001) and more frequently suffered from chronic kidney disease (GFR <60 ml/ min; n=17/27 [63.0%], p= 0.015) or pulmonary hypertension (n=18/27 [66.7%], p= 0.003). A cardio-pulmonal bypass was used significantly more often in the emergency group (n =7/27 [25.9%], p-value: <0.0001).
The "acute device success" was achieved in 24 patients with cardiogenic shock (88.9%). Three patients died within the first 72 hours, six died within the first 30 days. The 30-day-mortality was 33.3%, which was significantly higher than in the elective group (7.7%, p <0.0001). Decisive for the 30-day-mortality in the emergency group were a reduced cardiac output (<3l / min); n = 5/9, 55.6% p = 0.0235), a pre-existing impaired renal function (n= 9/9, 100%, p = 0.0258) and the need for intubation with mechanical ventilation (n = 8/9, 88.9%, p= 0.0128) as well as postinterventional an urgent kidney injury after TAVI (6/9, [66.67%], p = 0.007).
Surprisingly, pneumonia and sepsis (66.7%) were the leading cause of death in six of the nine emergency patients who died within 30 days of N-TAVI. A cardiovascular failure as a primary cause of death occurred just in three patients. The one-year survival rate in the emergency group was with 59.3% significantly lower than in the electively-treated patient group (82.7%, p = 0.0009). Those 18 patients in the N-TAVI group who survived the procedure in the first 30 days did not show a worse chance of survival than the control group (72.7%).
Thus, this work shows that in patients with acutely decompensated aortic valve stenosis in cardiogenic shock, N-TAVI should be considered as a viable therapeutic option.

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