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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-92103
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2018/9210/


Ergebnis-, Prozess- und Strukturqualität in der Gefäßchirurgie - eine Literaturübersicht

Result-, process- and structurequality in vascular surgery - a review

Heilberger, Julika

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SWD-Schlagwörter: Gefäßchirurgie , Qualität , Struktur , Prozess , Ergebnis , Aneurysma , Aortenaneurysma , Anästhesie , Carotisstenose , Periphere arterielle Verschlus
Freie Schlagwörter (Deutsch): Ergebnisqualität , Strukturqualität , Prozessqualität , Qualitätsmanagement , Patientensicherheit , Anästhesieverfahren , Fehlerberichtsystem
Basisklassifikation: 44.19 , 44.17
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Debus, Sebastian (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 18.06.2018
Erstellungsjahr: 2017
Publikationsdatum: 01.08.2018
Kurzfassung auf Deutsch: Bei Patienten mit iAAA liegt die Letalitätsrate nach OR- und EVAR-Eingriffen in allen Studien unter den in den Leitlinien maximal geforderten Werten von 5% bzw. 3%. Der perioperativ zu beobachtende Überlebensvorteil nach EVAR wird mittel- und langfristig nicht mehr beobachtet. Durch Behandlungspfade wie das Fast-track-Prinzip kann die Krankenhausaufenthaltsdauer bei Patienten mit iAAA reduziert und dadurch Kosten gesenkt werden. Nicht-randomisierte Studien zeigen, dass Krankenhausaufenthaltsdauer und Komplikationsraten nach LA / RA im Vergleich zur GA / EA bei EVAR-Patienten geringer sind. In Ausnahmefällen können OR-Eingriffe auch unter LA durchgeführt werden. Studiendaten zum Vergleich LA vs. GA bei OR-Patienten fehlen.
Bei rAAA-Patienten werden nach OR und EVAR in RCTs vergleichbare Ergebnisse erzielt, in Registerstudien und Studien mit niedrigerer Evidenz sind die Letalitätsraten nach EVAR deutlich geringer. Zum Vergleich LA vs. GA bei EVAR-Patienten mit rAAA wurde eine RCT gefunden in welcher die Letalitätsrate nach LA signifikant geringer war als nach GA. In einer Metaanalyse aus 33 Studien konnte jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Anästhesiemethoden gefunden werden. Um Empfehlungen auszusprechen fehlen hier weitere Studiendaten.
Bei Patienten mit asymptomatischer oder symptomatischer Karotisstenose werden nach CEA perioperativ sowie langfristig bessere Ergebnisse erzielt als nach CAS. In den Leitlinien gilt die CEA als Methode der Wahl bei asymptomatischen Patienten, solange die Komplikationsrate bei unter 3% liegt. Bei symptomatischen Patienten wird die CEA in den Leitlinien nicht einheitlich favorisiert. Nach Auswertung der Studien kann keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden, es müssen zunächst noch neue Studien mit beispielsweise verbesserten Stents beendet werden. Behandlungspfade dienen bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose vor allem der Verkürzung der Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Operation und sind deshalb extrem wichtig für den weiteren Krankheitsverlauf. Zur Anästhesiemethode werden in den Leitlinien keine Präferenzen bei CEA-Eingriffen ausgesprochen. In einem Review aus 14 RCTs wurden vergleichbare Ergebnisse zwischen LA und GA beobachtet, die Anästhesiemethode bleibt deshalb individuelle Entscheidung.
Bei IC-Patienten wird nach ausgeschöpfter konservativer Therapie in den Leitlinien die endovaskuläre Therapie empfohlen. Es wurden kaum Studien zum Vergleich EVR vs. OR gefunden. Auch Ergebnisse nach EVR und OR bei CLI-Patienten wurden in nur einer RCT verglichen, hier konnte sich kein Verfahren gegenüber dem anderen durchsetzen. Femorale Bypasse können laut Leitlinien unter RA, teilweise sogar unter LA durchgeführt werden. In den zitierten Studien unterscheiden sich die Letalitätsraten bei verschiedenen Anästhesiemethoden nicht signifikant untereinander.

Bei allen drei Krankheitsbildern wird durch ein höheres jährliches Fallaufkommen pro Krankenhaus bzw. pro Chirurg die postoperative Letalität gesenkt. Fallzahlgrenzen in Studien zu NV-, MV- und HV-Chirurgen bzw. Krankenhäusern variieren erheblich.
Für eine optimale Betreuung sollte ein gefäßchirurgisches interdisziplinäres Team bestehend aus Gefäßchirurgen, endovaskulären Spezialisten, geschulten Schwestern, Anästhesisten und Neurologen zur Verfügung stehen. Chirurgen und Radiologen müssen rund um die Uhr erreichbar bzw. anwesend sein. In den ESVS- und in den ESC-Leitlinien wurden hierzu bereits Empfehlungen ausgesprochen und können für Deutschland übernommen werden.
Zur Erfassung und Vorbeugung von Fehlern und somit zur Qualitätssicherung ist ein Berichtsystem (CIRS) unabdingbar. Die DGCH sowie der Gemeinsame Bundesausschuss empfehlen die Nutzung von Fehlermeldesystemen, die WHO veröffentlichte 2009 bereits Leitlinien zu dieser Thematik.
Hybrid-Operationssäle mit stationärer Angiographieanlage sollten in Gefäßzentren Standard sein, hierbei können die Leitlinien aus Großbritannien als Orientierung dienen.
Mithilfe von Checklisten und/oder standardisierten Übergabeprozessen kann Fehlern vorgebeugt, die Zufriedenheit aller Beteiligten (Pflege, Ärzte, Patienten) gesteigert und die Patientensicherheit verbessert werden. Die amerikanische Joint Commission, die Joint Commission International und die WHO veröffentlichten im Jahr 2007 gemeinsam ein Lösungskonzept zur Verbesserung der Kommunikation während der Patientenübergabe und empfahlen unter anderem die Einführung eines standardisierten Konzepts für die Übergabe-Kommunikation.
Kurzfassung auf Englisch: All studies showed that the mortality rate of patients with iAAA after OR- and EVAR-surgery was lower than the 5% or 3% cut-off recommended in german guidelines. Although EVAR had a better perioperative outcome, there was no benefit seen in mid- and longterm follow-ups. Fast-Track can reduce the length of stay and therefore lower costs of treatment. In non-randomized studies the length of stay and complication rate of EVAR patients was lower after surgery in LA/ RA compared to GA/ EA. In exceptional cases OR-surgery can be performed in LA, but there are no studies comparing LA vs GA procedures.
For patients with rAAA, RCTs showed comparable results for OR and EVAR. In registry studies and studies with a lower evidence EVAR showed a significant better outcome.
In one RCT a significant lower mortality rate after EVAR in LA compared to GA has been observed. But a meta-analysis of 33 studies was not able to show a significant difference between the two anaesthesia procedures. Further studies will be needed to publish new recommendations.

Patients with asymptomatic or symptomatic carotid artery stenosis had better perioperative and long-term results after CEA than after CAS. As long as the complication rate is less than 3%, guidelines recommend CEA as the method of choice for asymptomatic patients, but not for symptomatic patients. Since the evaluation of the studies was not conclusive, recommendations cannot be published. First, new studies with improved stents have to be completed. Especially symptomatic patients benefit from clinical pathways which shorten the time between onset of symptoms and surgery. Because there is no guideline recommendation and a review of 14 RCTs showed comparable results for LA vs. GA, the choice of anaesthesia method for CEA remains an individual decision.

For IC Patients, guidelines recommend endovascular therapy after conservative therapy is exhausted. There are only a few studies comparing EVR vs OR. For CLI patients there was only one RCT comparing these therapy methods and it showed no superior procedure. According to current guidelines, femoral bypasses can be performed in RA and even in LA, depending on the situation. The cited studies showed mortality rates after different anaesthesia methods did not vary significantly.

The postoperative mortality of all three pathologies can be reduced by a higher number of patients treated per hospital or per surgeon. In studies on NV-, MV, and HV-surgeons or rather hospitals, the cut-off for number of cases varied significantly. An interdisciplinary team consisting of vascular surgeons, endovascular specialists, trained nurses, anaesthesiologists and neurologists should be available for optimal care. Surgeons and radiologists must be available around the clock. ESVS and ESC guidelines have already provided recommendations on that topic which can be adopted for german guidelines.
A reporting system (CIRS) is indispensable for recording and preventing errors and thus for quality assurance. The DGCH as well as the Joint National Committee recommend the use of error reporting systems, the WHO has already published guidelines on this subject in 2009.
Hybrid operating rooms with a stationary angiography system should be standard in vascular centers. Guidelines from the UK can serve as a model.
Using checklists and / or standardized transfer processes can lead to preventing errors, increasing satisfaction of all parties involved (nurses, doctors, patients) and improving patient safety. The American Joint commission, the Joint commission International and the WHO published a solution for improving the communication during patient transfer in 2007 and recommended the introduction of a standardized concept for patient transfer communication.

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