Interkulturelle Ätiologieforschung am Beispiel der Schizophrenie : Psychotische Erfahrungen und familiäre Umweltfaktoren im Ländergruppenvergleich

Abstract

Die Debatte über Risikofaktoren, die die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Schizophrenie bedingen, wird durch berichtete Unterschiede zwischen Ländern mit hohem Einkommen (High-income countries; HIC) und Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen (Low- and middle-income countries; LAMIC) angeregt. Insbesondere die geringeren Prävalenzraten sowie die bessere Prognose der Schizophrenie in LAMIC im Vergleich zu HIC werden seit Jahrzehnten diskutiert. Eine mögliche Ursache für diese Unterschiede wird in (sozio-)kulturellen Faktoren, insbesondere hinsichtlich günstigerer bzw. weniger stigmatisierender familiärer Umweltfaktoren (z. B. mehr Familienunterstützung und weniger Kritik seitens der Familie) in LAMIC, vermutet. Demnach sollte sich zeitgemäße Forschung verstärkt insbesondere der Untersuchung psychotischer Erfahrungen und ihrer assoziierten Risikofaktoren in verschiedenen kulturellen Ländergruppen widmen, dessen Erforschung dabei helfen könnte, zu einem besseren Verständnis der Schizophrenie beizutragen. Ziel der vorliegenden Dissertation war es, interkulturelle Vergleichsstudien durch-zuführen, um zu untersuchen, ob sich familiäre Umweltfaktoren (Stereotype, Emotionen und diskriminierendes Verhalten) und psychotische Erfahrungen zwischen HIC und LAMIC unterscheiden sowie miteinander interagieren. Für die in dieser Arbeit vorgestellten interkulturellen Studien wurden zwei Ländergruppen getestet, die sich als HIC und LAMIC kategorisieren lassen (Stand der wirtschaftlichen Entwicklung) und die sich hinsichtlich ihrer kollektivistischen Werte und ihrer Familienstruktur unterscheiden (Kulturtyp). Zuerst wurden die familiären Umweltfaktoren (Risikofaktoren und protektive Faktoren) zwischen den Ländergruppen verglichen: Diese wurden sowohl in einer Fragebogenerhebung aus Sicht der Betroffenen (Studie I) als auch in einem experimentellen Vignettendesign aus Sicht der Familienmitglieder (Studie II) erhoben. Zudem wurde der Zusammenhang zwischen familiären Umweltfaktoren und psychotischen Erfahrungen untersucht (Studie I). In Studie II wurde darüber hinaus eine mögliche Ursache für die kulturell variierenden familiären Umweltfaktoren untersucht, indem der Einfluss des westlich gebräuchlichen Etikettierungs¬ansatzes der Schizophrenie (die Benennung von Symptomen als „Schizophrenie“ bzw. „psychische Krankheit“) auf familiäre Umweltfaktoren im Ländergruppenvergleich untersucht wurde. Abschließend ging es in Studie III um die Replikation und Erweiterung der Befundlage zu psychotischen Erfahrungen entlang des Psychosekontinuums. Die Folgen kultureller Variation wurden untersucht, indem die interkulturellen Prävalenzraten von psychotischen Erfahrungen verglichen und die klinische Relevanz von psychotischen Erfahrungen in den zwei Ländergruppen betrachtet wurde. Dafür wurden die mit den psychotischen Erfahrungen assoziierte Belastung in den beiden Ländergruppen untersucht sowie die Verbindungen der psychotischen Erfahrungen untereinander anhand von Symptomnetzwerken interkulturell verglichen. Insgesamt konnte in den Studien bestätigt werden, dass sich familiäre Umweltfaktoren und psychotische Erfahrungen zwischen individualistischen HIC und kollektivistischen LAMIC unterscheiden. In LAMIC konnten weniger stigmatisierende familiäre Umweltfaktoren als in HIC gefunden werden (Studie I und II). Bei näherer Betrachtung waren Menschen aus LAMIC zwar nicht ausschließlich durch günstigere familiäre Umweltfaktoren bevorteilt. Familiäre Kritik war jedoch besonders in kollektivistischen LAMIC mit mehr psychotischen Erfahrungen assoziiert (Studie II). Das Benennen der Symptome als „Schizophrenie“ zeigte eine Verstärkung der stigmatisierenden familiären Umweltfaktoren in beiden Ländergruppen, wobei der Zusammenhang stärker in HIC ausfiel, d. h. in den Ländern, in denen bereits mehr Stigmatisierung innerhalb des Familienkontextes gefunden wurde (Studie II). Dies machte deutlich, dass es komplexe, ländergruppenspezifische Zusammenhänge zwischen familiären Umweltfaktoren und psychotischen Erfahrungen zu geben scheint, die über den etablierten Kontext von HIC hinausgehen. Die Unterschiede zwischen den Ländergruppen zeigten sich darüber hinaus in einer zwar höheren Frequenz jedoch niedrigeren klinischen Relevanz von psychotischen Erfahrungen (weniger assoziierte Belastung mit psychotischen Erfahrungen und ein weniger stark verbundenes Symptomnetzwerk) in kollektivistischen LAMIC im Vergleich zu individualistischen HIC (Studie III). Es konnte ein Beitrag zu einem besseren Verständnis hinsichtlich (sozio-)kultureller Faktoren in Bezug auf psychotische Erfahrungen geleistet werden. Die Erkenntnisse können genutzt werden, um langfristig (effektivere) Behandlungs-interventionen zu entwickeln, die insbesondere in LAMIC aber auch in HIC angewandt werden können, indem die Kultur sowie der Familienkontext berücksichtigt werden.

The debate concerning risk factors that are involved in the emergence and maintenance of schizophrenia has been promoted by identified differences between high-income countries (HIC) and low- and middle-income countries (LAMIC). The lower prevalence rates and better prognosis of schizophrenia in LAMIC in comparison to HIC have been discussed for decades. A possible reason for these differences is thought to lie in socio-cultural factors; in particular better and less stigmatising family environmental factors in LAMIC, for example more support and less criticism from family members. Thus, current research should turn its focus to the examination of psychotic experiences and the associated risk factors in different cultural country types, the research of which could help to contribute to a better understanding of schizophrenia. The aim of this dissertation was to conduct intercultural comparison studies in order to test whether family environmental factors (stereotypes, emotions and discriminating behavior) and psychotic experiences differ between HIC and LAMIC, and whether these factors interact with each other. For the purpose of the intercultural studies presented in this thesis two country types were tested which were classified as HIC and LAMIC (level of economic development) and which presented differences with regard to their collectivistic values and family structure (cultural type). Firstly, the family environmental factors (risk factors and protective factors) were compared between the country types. These were collected with use of a questionnaire survey from the perspective of the affected (Study I), and in an experimental vignette design from the perspective of the family members (Study II). Moreover, the association between family environmental factors and psychotic experiences was investigated (Study I). Additionally, a possible cause for the culturally variable family environmental factors was investigated in Study II. This was done by analysing the influence of the Western tendency to label schizophrenia (giving symptoms the name ‘schizophrenia’ or ‘mental illness’) on family environmental factors in the comparison of country types. To conclude, Study III was concerned with the replication and expansion of the findings of psychotic experiences along the psychosis continuum. The consequences of cultural variation were examined by comparing the intercultural prevalence rates of psychotic experiences and considering the clinical relevance of psychotic experiences in the two country types. For this, the distress associated with psychotic experiences in both country types was examined and the interconnection of psychotic experiences was compared across cultures by symptom networks. As a whole, the studies were able to confirm that family environmental factors and psychotic experiences differ between individualistic HIC and collectivistic LAMIC. Less stigmatising family environmental factors were identified in LAMIC than in HIC (Studies I and II). After closer inspection, however, people in LAMIC did not benefit solely from better family environmental factors. Criticism from within the family, though, was associated with more psychotic experiences particularly in collectivistic LAMIC (Study II). The labeling of symptoms as ‘schizophrenia’ was shown to reinforce stigmatising family environmental factors in both country types although the association was stronger in HIC, i.e. in those countries where more stigmatisation had already been identified (Study II). This clearly shows that there seem to be complex, culture-specific relationships between family environmental factors and psychotic experiences which extend further than the established context of HIC. The differences between the country types were also visible in the higher frequency, yet lower clinical relevance of psychotic experiences (less distress associated with psychotic experiences and a less strongly connected symptom network) in collectivistic LAMIC in comparison to individualistic HIC (Study III). A better understanding of (socio-)cultural factors related to psychotic experiences could be reached. The findings can be used to develop (more effective) treatment interventions in the long term, which can be applied especially in LAMIC but as well in HIC by considering the cultural and family contexts.