D-Dimere, Gerinnungsparameter und klinisch-apparative Befunde als Prädiktoren nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma

Abstract

Die vorliegende Arbeit untersucht das Auftreten von Blutgerinnungsstörungen nach schweren Schädel-Hirnverletzungen an einem Kollektiv von 60 Patienten. Das Hauptergebnis spricht dafür, dass bedingt durch unterschiedlich starke Freisetzungen von Gewebsthromboplastin die Blutgerinnungsstörung je nach neurotraumatologischer Verletzungsschwere von einer leichten systemischen Aktivierung bis hin zu einer schweren Verbrauchskoagulopathie reicht. Das Spektrum der pathologisch veränderten Parameter der Blutgerinnung ist daher weit. Für die Parameter D-Dimere (p=0,04), Thrombinzeit (p=0,02) und Fibrinogen (p=0,02) können hier statistisch signifikante Beziehungen zum Outcome gezeigt werden. Die häufigsten Beobachtungen pathologischer Werte (65 %) betreffen die Fibrinspaltprodukte (D-Dimere), deren maximale Serumkonzentration bereits wenige Stunden nach dem Trauma erreicht wird. Die Veränderung des Serumspiegels der D-Dimere ist im Vergleich zu den übrigen Blutgerinnungsparametern deutlich größer (bis 16fach gegenüber der Norm erhöht) und korreliert mit der Verletzungsschwere der Patienten bei Klinikaufnahme (p=0,03). Bei Vergleich der Blutgerinnungsbefunde (D-Dimere, Fibrinogen, Thrombinzeit) mit den Parametern, die beim Neurotrauma eine prognostische Aussagekraft besitzen (GCS, ICP, SEP, CCT), zeigt sich gegenüber den Variablen „ICP“ (p=0,02) und „CCT“ (p=0,03) eine vergleichbare Beziehung zum Behandlungsergebnis (Glasgow Outcome Score). Es besteht jedoch im Gruppenvergleich für die Parameter „SEP“ und „GCS“ jeweils eine engere Korrelation (p=0,0002 bzw. p=0,001) zum Behandlungsresultat als für die Blutgerinnungsbefunde. Dennoch kann die Beurteilung der Blutgerinnungsabweichung zur Erfassung der neurotraumatologischen Situation unter bestimmten Umständen in Einzelfällen sinnvoll sein. Solche Aspekte ergeben sich zum Beispiel bei der Beurteilung intoxizierter oder bereits analgosedierter Patienten, bei denen die genaue und differenzierte klinische Einschätzung (GCS) stark eingeschränkt ist. Zusatzinformationen durch Blutgerinnungsbefunde sind auch in solchen Fällen gegeben, in denen elektrophysiologische und klinische Befunde die traumatische Hirnschädigung nicht anzeigen können, beispielsweise bei Läsionen in den frontalen Hirnregionen. Desgleichen können Blutgerinnungsbefunde auch bei widersprüchlichen Untersuchungsergebnissen oder eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten (Diffus axonales Trauma [DAI], Artefakte in den SEP) Zusatzinformationen liefern. Diese Hypothese wurde durch die vorliegenden Ergebnisse unterstützt, die eine Korrelation der Serumkonzentration der D-Dimere sowohl zu den SEP-Befunden (p=0,005), als auch zu dem initialen GCS und dem besten GCS nach 24 Stunden zeigen (p=0,03 bzw. p=0,004). Voraussetzung für die zutreffende Interpretation der Blutgerinnungsanalytik ist der Ausschluss anderweitiger Blutgerinnungsstörungen -zum Beispiel nach Polytrauma, Schock, Sepsis, Thrombosen, bei Koagulopathien und unter Antikoagulanzientherapie. Nur in diesen Fällen kann die deutliche Erhöhung der Konzentration der D-Dimere im Serum (über 2,0 µg/ml) eine klinisch relevante Traumatisierung des Gehirns anzeigen. Zwar sollte die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) nach einem SHT wegen ihrer Lebensbedrohlichkeit schnell erkannt und behandelt werden, eine Verbesserung der Prognose durch eine spezifische Therapie der DIC belegen die vorliegenden Ergebnisse jedoch nicht. Weitere prospektiv angelegte Studien sollten erfolgen, um den diagnostischen und prognostischen Wert der Blutgerinnungsparameter, ggf. auch anderer serologischer Marker einer zerebralen Traumatisierung genauer bewerten zu können.