Vergleich der endoskopischen Therapieverfahren bei atrialer und ventrikulärer, sekundärer Mitralklappeninsuffizienz am Universitären Herz- und Gefäßzentrum Hamburg im Zeitraum 2012 bis 2022

Abstract

Einleitung: Ein relevanter Anteil von Patient*innen mit Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion sowie ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie entwickelt eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz (SMI). Anhand des dominierenden Pathomechanismus wird sie in eine atriale (aSMI) und eine ventrikulären Form (vSMI) subklassifiziert. Beide Formen sind unabhängige Mortalitätsprädiktoren. Evidenz und medizinischer Konsensus bezüglich der chirurgischen Therapieoptionen sind weniger eindeutig als bei der primären Mitralklappeninsuffizienz. Ziel dieser Dissertationsarbeit ist daher ein Vergleich der endoskopischen, chirurgischen Therapieverfahren im Hinblick auf deren Sicherheit, Effektivität und Haltbarkeit. Material und Methoden: In diese monozentrische, retrospektive Registerstudie wurden 125 Patient*innen mit SMI (davon 62 mit aSMI und 63 mit vSMI) eingeschlossen, bei denen am UHZ Hamburg, im Zeitraum von Januar 2012 bis Dezember 2022, eine endoskopische Mitralklappenrekonstruktion mittels Ringanuloplastie durchgeführt wurde. Bei 33 Patient*innen mit vSMI wurde zudem ein ergänzendes subvalvuläres Verfahren, die sog. standardisierte Papillarmuskelrepositionierung (PMR), angewendet. Der mediane Nachbeobachtungszeitraum betrug 2 Jahre.

Ergebnisse: Das mediane Alter der Kohorte lag bei 66 Jahren mit einem EuroScore II von 2% und einem STS PROM Score von 1,1%. Intraoperativ gab es keine schwerwiegenden Komplikationen. Die Rate postoperativer Komplikationen betrug 11,2% mit einer Krankenhausmortalität von 0%. Bei einem vergleichbaren präoperativen und postoperativen Schweregrad war die Rekurrenzrate einer relevanten SMI nach 2 Jahren (aSMI: 20,5% vs. vSMI: 29,6%; p < 0,001) sowie die Gesamtmortalität (aSMI: 5,5% vs. vSMI: 18,4%; p = 0,028) in der vSMI-Gruppe signifikant erhöht. Eine erhöhte Rekurrenzrate ergab sich auch beim Vergleich der aSMI-Gruppe (20,5%) mit der vSMI-A-Subgruppe, welche eine isolierte Ringanuloplastie erhielt (37,5%; p = 0,003). Beim Vergleich der vSMI-Subgruppen mit und ohne PMR konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich Rekurrenz und Mortalität festgestellt werden. Jedoch zeigte präoperativ ein größerer Anteil von Patient*innen der vSMI-PMR-Subgruppe eine zusätzliche Restriktion des vorderen Mitralklappensegels (vSMI-A: 6,7%, vs. vSMI-PMR: 27,3%; p = 0,031) sowie eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (vSMI-A: 44% vs. vSMI-PMR: 35%; p < 0,003).

Diskussion: Die endoskopischen, chirurgischen Therapieverfahren können bei Patienten*innen mit SMI sicher angewendet werden. Dabei unterscheiden sich die Patienten*innen mit aSMI und vSMI deutlich hinsichtlich Demographie, Vorerkrankungen und Prognose. Zudem ist die Mitralklappenrekonstruktion mittels isolierter Ringanuloplastie bei der aSMI haltbarer. In der untersuchten Kohorte wurde die PMR bevorzugt bei Patient*innen mit fortgeschrittenerer Linksherzdilatation und Restriktion der Mitralklappensegel durchgeführt. Nichtsdestotrotz konnte ein vergleichbares postoperatives Akut- und Langzeitergebnis erzielt werden und die PMR hatte keinen negativen Einfluss auf die Operationszeiten, Komplikationsraten und Verweildauern. Die individuelle Therapieplanung im Heart Team bleibt unabdingbar.