Bridging Therapie bei akutem vertebrobasilären Verschluss mit intravenösem Glycoprotein 2b/3a-Inhibitor und folgender endovaskulärer Therapie : eine Multicenter Studie mit 120 Patienten

Abstract

Eine „Bridging“-Therapie mit intravenösem Glycoprotein 2b/3a-Inhibitor und nachfolgender endovaskulärer Therapie ist ein neues Verfahren bei Patienten mit akutem vertebrobasilären Verschluss. Gegenstand dieser Studie war die Auswertung von neuroradiologischen und klinischen Behandlungsergebnissen bei 120 Patienten in vier neurovaskulären Behandlungszentren (Hamburg-Altona, Hamburg-Eppendorf, Kiel und Lübeck). Evaluiert wurden die klinische Sicherheit und die Auswirkung definierter Behandlungsfaktoren auf das neurologische Outcome, gemessen anhand des modified Rankin Scale (mRS). Die endovaskuläre Behandlung umfasste eine lokale intraarterielle Fibrinolyse (LIF) und gegebenenfalls eine zusätzliche mechanische Intervention (PTA/Stenting, Thrombusaspiration). Die statistische Analyse bezüglich des neurologischen Outcome umfasste die dichotomisierte Auswertung folgender Behandlungsfaktoren: Bewusstseinsstörung bei Aufnahme (leicht versus schwer), Alter (<75 versus ≥75), Zeit bis zur Angiographie (ZZA) (<6 h versus ≥6 h), GP-Inhibitor (Abciximab versus Tirofiban), Aufnahmemodus (externe Patienten versus interne Patienten), Verschlußtyp (embolisch versus atherosklerotisch). Rekanalisationserfolg (TIMI 2/3 versus TIMI 0/1) und endovaskuläre Behandlungsart (LIF versus LIF plus endovaskuläre mechanische Thrombektomie (EMT)). Das neurologische Outcome wurde in gut (mRS 0-3) und schlecht (mRS 4-6) unterteilt. Vom Mai 2004 bis Juni 2008 wurden 120 Patienten retrospektiv evaluiert. Eingeschlossen wurden auch Patienten, die aus externen Kliniken zur endovaskulären Therapie verlegt worden waren. Ein gutes neurologisches Outcome fand sich bei 49 Patienten (41%), ein schlechtes bei 71 Patienten (59%). Die mittlere Dauer des neurologischen Follow-up betrug 52 Tage. 39 Patienten verstarben (Mortalitätsrate: 33%). Neun Patienten (8%) erlitten eine symptomatische intrakranielle Blutung (SICH). Die multivariate Regressionsanalyse (gutes Outcome versus schlechtes Outcome) zeigte, dass nur die Behandlungsfaktoren leichte Bewusstseinsstörung (p<0,001) und embolischer Verschlusstyp (p=0,010) signifikant mit einem guten neurologischen Ergebnis assoziiert waren. Trotz des späteren Behandlungsbeginns (ZZA intern: 296 min, ZZA extern: 507 min) fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen primär externen Patienten (N=49, 43% gutes Outcome) und internen Patienten (N=71, 39% gutes Outcome). Das klinische Outcome von rekanalisierten Patienten war besser (TIMI 2/3: 45% gutes Outcome versus TIMI 0/1: 22% gutes Outcome), die Differenz erreichte jedoch keine statistische Signifikanz (p=0,055). Mit zusätzlicher mechanischer Intervention konnte eine höhere Rekanalisationrate (LIF und EMT: 96% Rekanalisationsrate versus LIF: 65% Rekanalisationsrate) erreicht werden. Das klinische Outcome der Patienten unterschied sich aber nicht (gutes Outcome: LIF plus EMT 40% versus LIF 42%), vermutlich aufgrund einer erhöhten Blutungsrate bei mechanischer Rekanalisation (SICH: LIF plus EMT: 13% versus LIF 6%). Schlussfolgerungen: Die „Bridging“-Therapie mit intravenösem Glycoprotein 2b/3a-Inhibitor und nachfolgender endovaskulärer Therapie ist ein sinnvoller Therapieansatz beim akuten vertebrobasilären Verschluss. Die Blutungsrate und das neurologische Outcome bestätigen die Resultate der Pilotstudien. Eine geringe Bewusstseinsstörung und ein embolischer Verschlußsstyp sind Prädiktoren für einen guten Behandlungserfolg. Weitere Studien mit dieser parmakologischen „Bridging“-Therapie, insbesondere mit Verwendung der aktuellen Stent-Retriever Systeme, sind anzustreben.