Einfluss der frühen zielgerichteten Volumentherapie auf das Outcome bei schwerer akuter Pankreatitis : eine tierexperimentelle Untersuchung am Schwein

Abstract

Hintergrund: Bis heute stellt die schwere nekrotisierende Form der akuten Pankreatitis (AP) eine zwar seltene, jedoch, bei einer Letalität von bis zu 50 Prozent, lebensbedrohliche Erkrankung dar. Von besonderer Bedeutung ist hierbei der Ausgleich der durch SIRS/Sepsis hervorgerufenen hämodynamischen Instabilität. In der vorliegenden Dissertation wurden zwei Algorithmen zur frühen zielgerichteten Volumentherapie im Hinblick auf Überleben, pankreatische Mikrozirkulation und Gewebeoxygenierung, klinischer Verlaufsbeobachtung sowie histopathologischer Organveränderungen verglichen. Methoden: Es handelte sich um eine prospektive kontrollierte Studie an 34 Schweinen. Nach Induktion der akuten Pankreatitis wurden die Tiere randomisiert zwei Gruppen zugeteilt. Zielparameter der Volumentherapie der Gruppe 1 (n=17) war die Schlagvolumenvariation (SVV; <10%), die Therapie der Gruppe 2 (n=17) wurde anhand des Zentralen Venendrucks (ZVD; ≥12mmHg) gesteuert. Über sechs Stunden wurden Hämodynamik sowie die pankreatische Mikrozirkulation und Gewebeoxygenierung überwacht, darauf schloss sich ein siebentägiger Beobachtungszeitraum an. Nach Ende des Beobachtungszeitraumes und Tötung der Tiere folgte die histopathologische Untersuchung und Bewertung von entnommenen Organproben. Ergebnisse: Gruppe 1 zeigte innerhalb des Beobachtungszeitraumes ein signifikant höheres Überleben als Gruppe 2 (29,4% versus (vs.) 11,8%; p<0,05). Auch die pankreatische Mikrozirkulation (area under the curve (AUC): 1121±510,4 vs. 737,2±315; p<0,05) und die Gewebeoxygenierung (AUC: 138±89,5 vs. 71,7±35,3mmHg; p<0,05) erwies sich in Gruppe 1 im Vergleich zur Gruppe 2 als signifikant überlegen. Histopathologisch wies Gruppe 2 einen durchschnittlich größeren Gewebeschaden auf als Gruppe 1 (Mininum (Min)/Median (Med)/Maximum (Max): 5/7,6/10 vs. 6,5/9,1/12; p<0,05). Schlussfolgerung: Diese experimentelle Studie zeigt, dass in der Therapie der akuten Pankreatitis ein auf funktionellen Vorlastparametern basierender Algorithmus zur Volumensubstitution einem ZVD-basierten Therapieansatz in Bezug auf Überleben, pankreatischer Mikrozirkulation und Gewebeoxygenierung, klinischer Verlaufsbeobachtung sowie histopathologischer Organveränderungen überlegen ist.

Introduction: Even though it shows low incidence, severe acute pancreatitis (SAP) is still considered a highly life-threatening disease with mortality rates up to 50%. The hemodynamic instability caused by an eventually developing systemic inflammatory response is one of the most dangerous complications of SAP. The trial presented in this study compares two different treatment algorithms for guiding volume therapy. The criteria for evaluation were overall survival, pancreatic microcirculation and tissue oxygenation, clinical observation and histopathological damage. Methods: A prospective randomized trial was performed in 34 pigs. After induction of SAP, the animals were randomized in two groups: Group 1 (n=17) was treated by the stroke volume variation (SVV)-guided fluid therapy (<10%). In Group 2 volume substitution was guided by central venous pressure (CVP; ≥12mmHg). Hemodynamic data, pancreatic microcirculation and tissue oxygenation were measured during 6 hours, followed by a seven day observation phase. Afterwards, the animals were euthanized and tissue specimen were taken for histopathological examination and scoring. Results: The overall survival of group 1 was significantly higher than group 2 (29.4% versus (vs.) 11.8%; p<0.05). The results of pancreatic microcirculation (area under the curve (AUC): 1121±510.4 vs. 737.2±315; p<0.05) as well as tissue oxygenation (AUC: 138±89.5 vs. 71.7±35.3mmHg; p<0.05) from group 1 were superior to the results from group 2. The clinical score, which was generated in the observational phase, proofed a better condition of the animals of group 1 compared to group 2 (AUC: 142.8±110.5 vs. 62.6±85.4; P<0.05). Histopathological examination demonstrated less tissue damage in specimens of group 1 (Minimum (min)/Median (med)/Maximum (max): 5/7.6/10 vs. 6.5/9.1/12; p<0,05). Conclusion: An algorithm for fluid therapy based on dynamic preload parameters is superior to the standard CVP-guided volume substitution in the treatment of early SAP in an animal model as it was shown in overall survival, pancreatic microcirculation and tissue oxygenation, clinical observation and histological damage.