Transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) : Evaluation invasiver Globalparameter und deren prognostische Bedeutung.

Abstract

Die transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) gilt zur Therapie der Aortenklappenstenose bei Hochrisikopatienten als etabliert. Unklarheit besteht bislang, ob die TAVI auch bei Patienten im „low-flow und low-gradient“ Status mit hochgradiger Aortenstenose mit einer ähnlichen Erfolgsrate angewendet werden kann. Grundsätzlich wird zwischen der low-flow, low-gradient Aortenstenose mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (LFLG) und jener mit paradox erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion unterschieden (P-LFLG). Anhand des hier untersuchten sehr umfangreichen Datensatzes, der erstmals invasive Rechtsherz- und Linksherzkatheterdaten umfasst, zeigt sich, dass die TAVI auch bei speziellen Subgruppen wie die der LFLG und P-LFLG mit Erfolg angewendet werden kann. Im Vergleich zur klassischen Aortenstenose mit hohem Gradienten (NFHG) zeigen sich eine vergleichbare prozedurale Sicherheit, günstige Auswirkungen auf die Mortalität und funktionelle Kapazität, sowie günstige laborchemische und hämodynamische Veränderungen in den untersuchten Subgruppen. So lässt sich bereits akut nach TAVI eine Abnahme des mittleren Druckgradienten, Zunahme des Herzzeitminutenvolumens, eine Abnahme der valvuloarteriellen Impedanz/Nachlast, sowie eine Verbesserung des links- und rechtsventrikulären Arbeitsindex feststellen. Ein weiteres Ziel war es unabhängige Risikofaktoren für Mortalität in unserem Patientenkollektiv zu analysieren. So zeigt sich, dass Patienten mit periprozedural majoren Gefäßkomplikationen (VARC) ein 4-fach erhöhtes Risiko haben zu versterben. Auch eine postprozedurale paravalvuläre Leckage (≥ II+) bedingt eine 2,5-fach erhöhte Mortalität, die glücklicherweise in unserer Untersuchung nur in 5% beobachtet wurde. Bei Patienten mit einem kleinen mittleren Druckgradienten (ΔPmean ≤ 40 mmHg) und/oder einer hochgradig eingeschränkten Pumpfunktion (LV-EF ≤ 30%) zeigt sich ein fast 3-fach bzw. 2-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko. Finden sich erhöhte Spiegel von CRP vor Implantation, so zeigt sich auch hier, wie bei anderen kardiovaskulären Interventionen beschrieben, eine erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit im Rahmen der TAVI. Generell zeigen die Analysen sowohl für die LFLG als auch für die P-LFLG Gruppe, vergleichbare Daten mit den in der Literatur beschriebenen Effekten nach chirurgischem Klappenersatz. Die überlebenden Patienten profitierten bezüglich der Klinik (NYHA) enorm von der TAVI. So erfahren die Patienten in nur kürzester Zeit eine Verbesserung der LV-EF und eine wesentliche Entlastung für den linken Ventrikel, was sich an der Reduktion des Biomarkers NT-pro-BNP erkennen lässt. Diese Veränderungen gelten insbesondere für Patienten mit LFLG AS. Bei Patienten mit einer P-LFLG AS wird wegen kleiner transvalvulärer Gradienten augenscheinlich die systolische LV Funktion regelhaft überschätzt. Mittels Swan-Ganz-Katheter zeigt sich insbesondere hier eine hohe valvuloarterielle Impedanz (Zva, als Maß der globalen Nachlast) vor und nach TAVI, was eine besondere Implikation hinsichtlich der pharmakologischen Nachbetreuung (Nachlastsenkung) nahelegt. Auch zeigt sich anhand der Mortalität und der Verteilung der NYHA-Stadien, dass sich Patienten mit P-LFLG im Vergleich zu Patienten mit NFHG in einem fortgeschritteneren Krankheitsstadium befinden und somit einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Interessant ist in diesem Zusammenhang ein gewisses diagnostisches Dilemma, da 35 Patienten von der Analyse per Definition (Klappenöffnungsfläche < 1 cm2) ausgeschlossen wurden, obwohl sie sich eindeutig aufgrund von morphologischen Kriterien (Verkalkung der Aortenklappe mit eingeschränkter Separation) und typischen klinischen Beschwerden für eine TAVI qualifizierten. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die TAVI für alle Patienten mit erhöhtem Risiko für einen konventionellen Klappenersatz empfohlen werden kann, obgleich bei Patienten mit hochgradig reduzierter LV-Funktion eine deutlich erhöhte Sterblichkeit im Verlauf registriert wird.