Effektivität der Initialkariestherapie mit Fluoriden im bleibenden Gebiss : eine systematische Literaturübersicht

Abstract

Das frühe Behandeln von Demineralisierungen des Zahnschmelzes ist die Grundlage einer non-operativen Kariestherapie, bevor es zur Kavitation und dem Kreislauf aus Restaurieren und Füllungserneuerung kommt. Dabei gilt das seit Jahrzehnten erfolgreich zur Kariesprävention genutzte Fluorid als Ansatzpunkt der ersten Wahl, um durch Applikation auf initiale Läsionen eine Remineralisierung zu erzielen. Mit der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit sollte untersucht werden, inwieweit diese Vorgehensweise ausreichend über aussagekräftige In-vivo-Untersuchungen abgesichert ist. Hierzu wurde ein Systematic Review mit vorab festgelegter Such- und Selektionsstrategie angefertigt. Anhand der Schlagworte „fluoride“, „remineralization“, „caries“, „arrest“, „vivo“ und „white spot“ wurde die Recherche in den Datenbanken PubMed, Cochrane Library und Ovid (inklusive EMBASE) durchgeführt. Die Ergebnisse wurden auf in vivo Untersuchung selektiert und ob Fluorid auf eingangs dokumentierte Initialläsionen appliziert wurde. Die verbliebenen Studien wurden bezüglich Fluoridverbindung, -konzentration, -träger, Lokalisation der Initialkaries am Zahn, Effekt auf die Initialkaries sowie methodischer Merkmale wie Patientenkollektiv und Beobachtungsmethodik beurteilt. Zusätzlich wurden die Studien auf mögliche Verzerrungen überprüft, und anhand des Studiendesigns erfolge eine Zuordnung in Evidenzklassen. Aus Verzerrungen und Evidenz wurden Aussagen zur wissenschaftlichen Aussagekraft der Studien abgeleitet. Die Schlagwortsuche ergab 4242 Treffer, unter denen viele Studien mehrfach vorkamen. Die Sichtung ergab für zahlreiche Arbeiten, dass es sich nicht um In-vivo-Studien handelte, oder dass sie sich mit Prävention befassten. Nach Ausschluss dieser Studien verblieben 22 Quellen zur Initialkariestherapie mit Fluorid im bleibenden Gebiss in der systematischen Bewertung. Die Methodenanalyse zeigte bei 15 dieser Studien ein hohes bis sehr hohes Bias-Risiko. Die Evidenz der selektierten Studien war überwiegend mäßig bis schwach, so dass den inhaltlichen Schlussfolgerungen durchweg schwache Aussagekraft zukommt. Aus 13 der gefundenen Studien konnten positive Resultate für die Wirkung von Fluorid entnommen werden. Unter diesen Studien wurde das Bias-Risiko neunmal mit hoch oder sehr hoch bewertet. Zwei Untersuchungen waren der Evidenzklasse I, zehn der Evidenzklasse II (darunter eine Studie mit einer der Klasse IV zuzuteilenden Versuchsreihe) und eine Studie der Evidenzklasse III zuzuordnen. Von den neun Studien mit einem negativen Ergebnis bezüglich einer klinisch oder röntgenologisch nachweisbaren non-invasiven therapeutischen Fluoridwirkung war das Bias-Risiko sechsmal hoch bis sehr hoch und dreimal gering oder mäßig. Sechs dieser Studien entsprachen dem Level von Evidenzklasse I. Eine Metaanalyse war aufgrund der sich vollständig unterscheidenden Untersuchungsschwerpunkte, Studienprotokolle, Patientenauswahlen, Resultate und Ergebnisanalysen nicht möglich. Die qualitativ hochwertigeren Studien ergaben mehrheitlich keinen Beleg für eine klinisch nachweisbare Remineralisation von Initialkaries an bleibenden Zähnen. Die Literaturübersicht führt zu der Schlussfolgerung, dass klinisch oder röntgenologisch sichtbare Demineralisationen an bleibenden Zähnen durch Fluoridapplikation in vivo nur selten klinisch oder röntgenologisch nachweisbar remineralisiert werden. Arretierungen finden statt, können aber nicht allein auf appliziertes Fluorid bezogen werden. Die kariespräventive Wirkung von Fluorid, die unter anderem mit der Remineralisation subklinischer Demineralisationen erklärt wird, wird durch diese Feststellung nicht berührt. Eine Übertragung dieser Wirkung auf Situationen mit klinisch erkennbaren White Spots oder röntgenologisch erkennbaren approximalen Initialdefekten ist jedoch kritisch zu bewerten. Auch wenn einige der ausgewerteten Studien zeigen, dass es prinzipiell zu klinischen bzw. röntgenologischen Reduktionen von White Spots oder approximalen Initialläsionen der bleibenden Dentition kommen kann, ist dies insgesamt nur selten der Fall und scheint nicht durch Anwendung konkreter Fluoridverbindungen, -konzentrationen, in bestimmten Anwendungsarten oder –frequenzen mit vorhersagbarem Ergebnis steuerbar zu sein. Eine Karies-Arretierung scheint ebenfalls nicht gezielt steuerbar zu sein. Klinische Konzepte, allein Fluorid zur non-invasiven Initialkariestherapie klinisch oder röntgenologisch erkennbarer Defekte im bleibenden Gebiss einzusetzen, sind daher durch klinische Studien nicht hinreichend abgesichert. Dies spricht nicht gegen die Fluoridierung bei erkennbaren Initialdefekten. Es leitet sich aber die Notwendigkeit weiterer Kariespräventionsmaßnahmen ab, und es sind mehr qualitativ hochwertige Studien zur Frage der non-invasiven Therapie initialkariöser Defekte mit Fluorid erforderlich.

Timely treatment of initial carious enamel lesions are fundamental for of the non-operative caries therapy, before cavitation occurs and the cycle of restoration and re-restoration begins. Fluoride applications, which have been used successfully for caries prevention for decades, represent the main approach to achieve the remineralisation of initial lesions. The purpose of this systematic review is to evaluate if this strategy is adequately covered by in-vivo studies. A systematic literature review with predefined search and selection strategy was conducted. The research was carried out in the databases PubMed, Cochrane Library and Ovid (including EMBASE) using the keywords "fluoride", "remineralization", "caries", "arrest", "vivo" and "white spot". The results were selected according to whether the investigation was carried out in vivo and whether fluoride was applied to documented initial lesions. The remaining studies were evaluated according to the effect on the initial caries as well as methodological criteria such as the patient cohort, mean caries experience and observation method. In addition, the studies were examined for bias, and based on the study design an assignment into evidence classes was carried out. Based on the risk of bias and the evidence class the scientific significance of each study was derived. The keyword-based search yielded 4242 hits, with many paper being registered manifold. The screening revealed that numerous studies were not in-vivo studies, or that they were related to the preventive effect of fluoride. After exclusion of these studies, 22 papers dealing with fluoride for the therapy of initial caries in the permanent dentition remained in the systematic review. 15 of these studies exhibited a high to very high risk of bias. The evidence of the selected studies was mainly moderate to weak, so that the conclusions regarding the non-operative effectivity are predominantly weak. 13 of the included studies reported positive results regarding the fluoride effect. However, in nine of these studies the risk of bias was rated high or very high. Two studies were assigned to evidence class I, ten to evidence class II (including a study with a separate part to be allocated to class IV) and one study to evidence class III. Of the 9 studies reporting a negative result for a clinically or radiologically detectable non-invasive therapeutic fluoride effect, the risk of bias was six times high to very high.. Six of these studies were categorized as of evidence level class I and three as of evidence level class II. It was not possible to calculate a meta-analysis from the data due to the completely different examination methods, study protocols, methods of patient selection, reporting of results and result analyses. The studies of higher quality and therefore more important significance did not show any evidence for a clinically demonstrable remineralisation of initial carious defects in permanent teeth. The systematic review leads to the conclusion that clinically or radiographically visible demineralisations in permanent teeth are in vivo rarely remineralized to a clinically or radiographically detectable extend by fluoride applications. Caries arrestment takes place, but cannot be reliably referred to the applied fluoride alone. The caries-preventive effect of fluoride is not affected by this finding. A transfer of this subclinical effect to situations with clinically recognizable white spots or radiographically recognizable approximal initial defects is, however, to be assessed critically according to the presented systematic review. Although some of the evaluated studies show that there may in principle occur clinical or radiographic reductions of white spots or proximal initial lesions in the permanent dentition, this outcome is rarely the case. A successful non-operative caries therapy with fluoride does not appear to be due to the use of specific fluoride applications at definable concentrations in certain frequencies. The exclusive application of fluoride does not lead to a predictable result. More frequent a caries arrestment occurs, but this does not seem to be predictable either. In conclusion, clinical concepts using exclusively fluoride for the non-invasive treatment of initial caries lesions in the permanent dentition are not adequately covered by clinical studies. This does not challenge the use of fluoride compounds in the case of recognizable initial defects. However, clinical concepts should comprise additional measures of caries prevention. Finally, more high-quality studies on the question of the non-invasive therapy of initial caries lesions with fluoride are required.