Vergleich einer konservativen Visitenteilnahme mit einer telepharmazeutischen Betreuung durch einen Krankenhausapotheker in der Intensivmedizin

Abstract

Bedingt durch Organinsuffizienzen und pathophysiologische Veränderungen einhergehend mit der Schwere der Erkrankung werden bei Intensivpatienten komplexe Therapieregime mit einer Vielzahl von Medikamenten benötigt. Das Risiko einen Medikationsfehler (MF) zu erleiden, ist erhöht (26) und darüber hinaus sind diese häufiger mit einem bleibenden Schaden oder einer lebenserhaltenden Intervention verbunden als bei Nicht-Intensivpatienten (28). MF können an allen Stellen im Medikationsprozess auftreten, sind aber besonders häufig in der Anwendung bzw. Applikation zu beobachten (28). Die Medikationsanalyse ist geeignet, Arzneimittelbezogene Probleme (AbP) und MF zuerkennen und ist Bestandteil des Medikationsmanagements, welches die kontinuierliche Betreuung der Patienten durch den Apotheker einschließt (1). Eine proaktive und prospektive Prüfung der Medikation im Patientenkontext kann das Auftreten von AbP reduzieren und verhindern (1). Aus diesem Grund nehmen am UKE seit 2006 regelmäßig Apotheker an den Visiten in der Intensivmedizin teil und stehen konsiliarisch zur Beratung zur Verfügung (60). Doch die stetig wachsende Anzahl von Intensivpatienten und die begrenzte zeitliche Verfügbarkeit der Ressource „Klinischer Apotheker“ erfordern neue Konzepte für die pharmazeutische Betreuung. Die vorliegende Untersuchung stellte die Hypothese auf, dass der effektive Einsatz eines Apothekers in der Intensivmedizin in Deutschland sowohl durch die Visitenteilnahme als auch durch eine ausschließlich telepharmazeutische Arbeitsweise ohne Anwesenheit auf den Stationen möglich ist. Die Akzeptanz von pharmazeutischen Interventionen (PI) wurde als Indikator für die Effektivität gewählt und auf Nicht-Unterlegenheit mit einer maximalen Abweichung von zehn Prozentpunkten (absolut) getestet. Prospektiv wurden regelmäßige erweiterte Medikationsanaylsen auf Grundlage der elektronischen Akte durchgeführt. In der telepharmazeutischen Phase (tP) fand dies ohne Anwesenheit auf den Stationen ausschließlich fernmündlich statt, hingegen in der konservativen Phase (kP) die Apothekerin an den Visiten und Kurvenvisiten auf den Stationen teilnahm. Des Weiteren wurde zur Beschreibung der PI und der Tätigkeit von Apothekern in der Intensivmedizin die Gründe und ergriffenen Maßnahmen sowie der Einfluss der PI auf den Patienten analysiert. Medikationsanalysen wurden für 133 Patientenfälle an 574 beobachteten Patiententagen (BPT) in der tP und für 130 Fälle an 449 BPT in der kP durchgeführt. Dies resultierte in 304 PI in der tP und 301 PI in der kP. Es wurden in je 65 % der Patientenfälle mindestens eine PI dokumentiert. Dies entsprach 2,3 PI pro Patientenfall und 0,53 (tP) bzw. 0,67 (kP) PI pro durchgeführter Medikationsanalyse (BPT, p=0,021). Die Akzeptanz der PI unterschied sich in den Phasen signifikant (p<0,001) und war mit 88 % in der kP der in der tP mit 75 % überlegen. Am häufigsten wurden Arzneimittelbezogene Gründe (AM, 44 % [tP] 36 % [kP]) für PI in beiden Phasen dokumentiert. Daran anschließend waren Dosis-bezogene Gründe (D, 36 % [tP] 35 % [kP]) und sonstige Gründe (S, 10 % [tP] 18 % [kP]) oft Anlass für eine PI. Am häufigsten wurden eine Beendigung der Therapie (M3, 31 % [tP] 29 % [kP]), eine Änderung der Dosis (M5, 31 % [tP] 30 % [kP]) und eine Neuverordnung (M4, je 14 %) empfohlen. Der Einfluss der PI wurde nach den National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP-Index ®) bewertet und blieb in 83 % (tP) bzw. 81 % (kP) ohne Schaden für den Patienten (Kategorien B bis D). In 17 % (tP) bzw. 19 % (kP) führten die PI mit MF zu einem Patientenschaden (Kategorien E bis F). Die Bewertung nach Schweregrad und klinischer Relevanz stufte 68 % (tP) bzw. 66 % (kP) als mindestens „bedeutend“ und 77 % (tP) bzw. 83 % (kP) als mindestens „wichtig“ für den Patienten ein. Die vorliegende Studie beschreibt das Spektrum PI in der Intensivmedizin einer Universitätsklinik und untersuchte den Unterschied einer konservativen Visitenteilnahme mit einer telepharmazeutischen Betreuung. Das Ziel einer Nicht-Unterlegenheit der Akzeptanz von PI in der tP gegenüber der kP konnte nicht gezeigt werden. Die Akzeptanz in der kP (88 %) entspricht den Ergebnissen aus der Literatur (44, 89). Hingegen der Wert für die tP zum Teil deutlich über den Werten vergleichbarer Studien (51-78 %, [66, 67, 69, 92]) lag. Es konnte gezeigt werden, dass durch beide Arbeitsweisen AbPs identifiziert, analysiert und gelöst werden konnten. Die vom Apotheker vorgeschlagenen PI wurden zu mindestens 75 % implementiert und haben vor allem MF (87% [tP], 78% [kP]) in der Verordnung identifiziert und behoben. In beiden Phasen profitierten die Patienten von der Arbeit des Apothekers durch die Optimierung der Pharmakotherapie und dem Beitrag zur Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit. Der Beitrag des Apothekers umfasst die Analyse einer komplexen Pharmakotherapie, die Förderung der Adhärenz an lokale, nationale und internationale Standards sowie die Optimierung der Arzneimittelauswahl und -dosierung und Verminderung unerwünschten Arzneimittelereignisse.

Due to organ insufficiencies and pathophysiological changes along with the severity of the disease, intensive care patients require complex therapy regimens with many medicines. The risk of having a medication error (MF) is increased (26) and, compared to non-intensive-care-patients, it is more often associated with persistent harm or life support (28). MF can occur at any point in the medication process however they are particularly common in the administration-phase (28). The medication analysis is suitable to detect drug related problems (AbP) and MF and is part of the medication management, which includes the continuous care of the patients by the pharmacist (1). A proactive and prospective medication review in the patient context can reduce and prevent AbP (1). For this reason, pharmacists have been regularly participating in intensive care ward rounds since 2006 and are available for consultation (60) at the UKE. However, the steadily growing number of intensive care patients and the limited time availability to Clinical Pharmacists require new concepts for pharmaceutical care. The present study hypothesized that the effective use of a pharmacist in intensive care medicine in Germany is possible both through the participation in ward rounds and through an exclusively telepharmaceutical service without presence on the wards. The acceptance of pharmaceutical interventions (PI) was chosen as an indicator of effectiveness and tested for non-inferiority with a maximum deviation of 10 percentage points (absolute). Prospectively, regular extended medication analyses were performed based on the electronic patient record. In the telepharmaceutical phase (tP) this took place without pharmacist attendance at wards and was exclusively by telephone. Whereas in the conservative phase (kP) the pharmacist took part in ward rounds and visited the wards. Furthermore, the reasons and actions taken as well as the influence of PI on the patient were analysed to further describe PI and the activity of intensive care pharmacists. Medication analyses were performed on 133 cases of 574 monitored patient days (BPT) in the tP and 130 cases on 449 BPT in the kP. This resulted in 304 PI in the tP and 301 PI in the kP. At least one PI was documented in 65% of patient cases. This corresponded to 2.3 PI per patient case and 0.53 (tP) and 0.67 (kP) PI per BPT (p=0.021). The acceptance of PI differed significantly in the phases (p <0.001) and was with 88% in the kP superior to that in the tP with 75%. Most commonly, drug-related reasons (AM, 44% [tP] 36% [kP]) for PI were documented in both phases. Subsequently, dose-related reasons (D, 36% [tP] 35% [kP]) and other reasons (S, 10% [tP] 18% [kP]) often led to PI. Treatment discontinuation was most frequently (M3, 31% [tP] 29% [kP]) recommended followed by dose change (M5, 31% [tP] 30% [kP]) and start a medicine (M4, 14% each). The influence of PI was rated according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP Index®) and was in 83% (tP) and 81% (kP) without harm to the patient (categories B to D). In 17% (tP) and 19% (kP), the PI and MF resulted in an error with patient damage (categories E to F). Assessment by severity and clinical relevance rated 68% (tP) and 66% (kP) as at least "significant" and 77% (tP) and 83% (kP) at least "important" for the patient. The present study describes the range of PI in intensive care at a university hospital and examined the difference between conservative ward round participation and telepharmaceutical care. The goal of non-inferiority for the acceptance of PI in the tP with respect to the kP could not be shown. The acceptance in the kP (88%) corresponds to the results from the literature (44, 89). In contrast, the value for tP was significantly above the values of comparable studies (51-78%, [66, 67, 69, 92]). It could be shown that AbPs could be identified, analysed and solved by both ways of working. At least 75% of the pharmacist's proposed PI have been implemented and mostly identified and solved MF (78% [kP], 87% [tP]) in the prescription. In both phases, patients benefited from the pharmacist's work by optimizing pharmacotherapy and contributing to patient and drug therapy safety. The pharmacist's contribution includes the analysis of complex pharmacotherapy, the promotion of adherence to local, national and international standards, as well as the optimization of drug selection and dosing and the reduction of adverse drug events. The effectiveness of telepharmaceutical service shown in the present study, in particular the role in the extension and stabilization of pharmaceutical care and thus also in drug and patient safety, requires further examination.