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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-96464
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2019/9646/


Einfluss der Anämie auf die klinischen Ergebnisse nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose

Influence of anemia on results after transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic valve stenosis

Gutwein, Andreas

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Basisklassifikation: 44.85
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Diemert, Patrick (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 12.03.2019
Erstellungsjahr: 2018
Publikationsdatum: 08.04.2019
Kurzfassung auf Deutsch: Die Aortenklappenstenose zählt zum häufigsten Herzklappenvitium der Industrieländer, welche aufgrund der aktuellen demographischen Entwicklung auch in Zukunft einen erheblichen Einfluss auf das Gesundheitswesen haben wird. Für Patienten mit erhöhtem operativen Risiko stellt die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) eine Alternative zum operativen Aortenklappenersatz dar. Eine Anämie ist bei kardiovaskulär erkrankten Patienten häufig, der Einfluss auf die Ergebnisse nach TAVI allerdings noch unzureichend untersucht. Diese Fragestellung sollte anhand einer unizentrischen retrospektiven Analyse unter Berücksichtigung standardisierter Endpunkte des Valve Academic Research Consortium (VARC) bearbeitet werden.
In die vorliegende Untersuchung wurden 1.201 Patienten eingeschlossen, bei denen im Zeitraum von März 2008 bis September 2014 am Universitären Herz-zentrum eine TAVI erfolgte. Die Prävalenz einer Anämie nach WHO-Definition (Hämoglobin <12g/dl für Frauen, <13g/dl für Männer) lag bei 59%. Unabhängige präoperative Prädiktoren für eine Anämie waren ein erhöhtes Serumkreatinin (OR 3,95, CI 2,13-4,45, p<0,001), vorausgegangene gastrointestinale Blutung (OR 3,53, CI 1,87-7,21, p<0,001), eine schwere pulmonale Hypertonie (OR 2,01, CI 1,31-3,11, p=0,001) und Diabetes Mellitus (OR 1,71, CI 1,23-2,39, p=0,002). Das präoperativ kalkulierte Risiko war dabei signifikant höher, sofern eine Anämie vorlag (STS-PROM 7,8% ± 5,7% vs. 6,2% ± 4,1%, p<0,001). Zudem lag akutes Nierenversagen gehäuft bei Patienten mit Blutarmut vor (9,6% vs. 4,9%, p<0,003). Trotz einer schlechteren NYHA Funktion bei gleichzeitig bestehender Anämie (NYHA III/IV: 20,6% vs. 15,6%, p=0,006) wiesen beide Gruppen postinterventionell ähnliche Resultate für das 30-Tage Überleben auf (90,5% vs. 91,2%, p=0,626). Unabhängige periprozedurale Komplikationen für die 30-Tage Sterblichkeit waren ein Herzinfarkt (HR 10,17, CI 4,99–20,75, p<0,001), akutes Nierenversagen Stadium 2/3 (HR 4,34, CI 2,73-6,90, p<0,001), schwerer Schlaganfall (HR 3,49, CI 1,98-5,14, p<0,001), pAVK (HR 1,79, CI 1,17-2,73, p=0,007), periprozedurale Bluttransfusion (HR 3,19, CI 1,98-5,14, p<0,001) und NYHA >III (HR 1,92, CI 1,19-3,07, p=0,007). Mit einer 3-Jahres Sterblichkeit waren zudem eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion <45% (HR 1,73, CI 1,33–2,25, p<0,001), Vorhofflimmern (HR 1,51, CI 1,19-1,92, p<0,001), nicht-transfemoraler Zugang (HR 1,45, CI 1,13–1,85, p=0,003), erhöhtes Serumkreatinin (HR 1,37, CI 1,10–1,71, p<0,006), trikuspidale Regurgation (HR 1,77, CI 1,16–2,70, p=0,008) sowie eine lebensbedrohliche Blutung gemäß VARC (HR 1,47, CI 1,06–2,03, p=0,019) assoziiert. Das Mortalitätsrisiko in der 3-Jahres Nachbeobachtung zeigte sich bei Vorliegen einer Anämie signifikant erhöht (HR 1,43, CI 1,13–1,82, p=0,003). Der Effekt der Anämie wurde jedoch bei Berücksichtigung periprozeduraler Komplikationen übertroffen und konnte daher nur unter Ausschluss dieser Parameter mit der Sterblichkeit assoziiert werden.
Limitierend auf die Ergebnisse wirken die üblichen Einschränkungen einer retrospektiven und unizentrischen Untersuchung, so dass auf keinen eindeutigen kausalen Zusammenhang geschlossen werden kann, sondern die Ergebnisse als Hypothesen-generierend gewertet werden müssen.
Als Schlussfolgerung dieser Untersuchung wird die Anämie mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität nach TAVI assoziiert. Die Optimierung des Therapiema-nagements sowie die weitere Evaluation eines passenden Cut-Off Wertes oder eines alternativen Markers (z.B, die Erythrozytenverteilungsbreite) anstelle der WHO-Definition für Anämie bei Hochrisikopatienten sollten das Ziel weiterer Un-tersuchungen sein. So könnte die Berücksichtigung dieser Aspekte die prognostische Vorhersagekraft der Anämie verstärken und zur besseren Risiko-Abschätzung vor TAVI verwendet werden.
Kurzfassung auf Englisch: The aortic valve stenosis is one of the most common heart valve diseases of in-dustrialized countries which will continue to have a significant impact on health care in the future due to the current demographic development. For patients at increased operative risk, catheter-assisted aortic valve implantation (TAVI) is an alternative to surgical aortic valve replacement. Anemia is common in patients with cardiovascular disease but the impact on TAVI results is still poorly under-stood. This research question was to be addressed by means of a unicentric ret-rospective analysis taking standardized endpoints of the Valve Academic Re-search Consortium (VARC) into account.
The present study included 1.201 patients who underwent TAVI at the University Heart Center from March 2008 to September 2014. The prevalence of WHO-defined anemia (hemoglobin <12g/dl for women, <13g/dl for men) was 59%. In-dependent preoperative predictors of anemia were increased serum creatinine (OR 3.95, CI 2.13-4.45, p<0.001), previous gastrointestinal bleeding (OR 3.53, CI 1.87-7.21, p<0.001), severe pulmonary hypertension (OR 2.01, CI 1.31-3.11, p=0.001) and diabetes mellitus (OR 1.71, CI 1.23-2.39, p=0.002). The preopera-tively calculated risk was significantly higher if anemia was present (STS-PROM 7.8% ± 5.7% vs. 6.2% ± 4.1%, p<0.001). In addition, acute renal failure was more common in patients with anemia (9.6% vs. 4.9%, p<0.003). Despite a poorer NY-HA function with concomitant anemia (NYHA III/IV: 20.6% vs. 15.6%, p=0.006), both groups postinterventionally showed similar results for 30-day survival (90.5% vs. 91.2%, p=0.626). In the regression model for 30-day mortality, cardiac infarction (HR 10.17, CI 4.99-20.75, p<0.001), acute renal failure stage 2/3 (HR 4.34, CI 2.73-6.90, p<0.001), severe stroke (HR 3.49, CI 1.98-5.14, p<0.001), pre-existing peripheral vascular disease (HR 1.79, CI 1.17-2.73, p=0.007), periprocedural blood transfusion (HR 3.19, CI 1.98-5.14, p<0.001) and NYHA grade>III (HR 1.92, CI 1.19-3.07, p=0.007) were identified as independent periprocedural complications. In addition, left ventricular ejection fraction <45% (HR 1.73, CI 1.33-2.25, p<0.001), atrial fibrillation (HR 1.51, CI 1.19-1.92, p<0.001), a non-transfemoral approach (HR 1.45, CI 1.13-1.85, p=0.003), increased serum creatinine (HR 1.37, CI 1.10-1.71, p<0.006), tricuspid regurgitation (HR 1.77, CI 1.16-2.70, p=0.008) and life-threatening bleeding according to VARC (HR 1.47, CI 1.06–2.03, p=0.019) were also associated with a 3-year mortality.
The mortality risk in the 3-year follow-up was significantly increased in the pres-ence of anemia (HR 1.43, CI 1.13-1.82, p=0.003). The effect of anemia was how-ever surpassed by the influence of periprocedural complications and could therefore only be presented through the exclusion of these parameters.
In conclusion, anemia is associated with an increased morbidity and mortality rate. The optimization of therapy management and the further evaluation of a suitable cut-off value or an alternative marker such as the red cell distribution width instead of the WHO definition for anemia in high-risk patients should be the target of further investigations. Thus, taking into account the EVB, the prognostic predictive power of anemia can be increased. The influence of anemia and more precise markers can be implemented in the algorithm of risk scores. More sensitive risk scores with higher weighting of anemia to the outcome after TAVI would result in better patient selection and targeted treatment of anemia.
The results listed are limited by the limitations of a retrospective and unicentric examination, so that no clear causal relationship can be concluded. The reproducibility of the results requires complementary, prospective, multicenter studies.

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