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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-97835
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2019/9783/


Wertigkeit der Schnellschnitt-gesteuerten Nerverhaltung : Ergebnisse von 11.069 konsekutiven radikalen Prostatektomien

Schwachulla, Caroline

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SWD-Schlagwörter: Prostatakrebs , Prostatektomie , Prostata
Freie Schlagwörter (Deutsch): Nerverhalt , Schnellschnitt , Radikale Prostatektomie , NeuroSAFE
Basisklassifikation: 44.88
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Graefen, Markus (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 14.05.2019
Erstellungsjahr: 2018
Publikationsdatum: 14.06.2019
Kurzfassung auf Deutsch: Die Prostata ist von funktionellem, neurovaskulären Gewebe umgeben, dessen Schonung bei einer operativen Entfernung eine besondere Bedeutung hat. Die radikale Prostatektomie gilt beim lokal begrenzten Prostatakarzinom als Therapie der Wahl. Hierbei ist die Gefahr für positive chirurgische Absetzungsränder groß, die durch extrakapsuläres Tumorwachstum oder iatrogene intrakapsuläre Verletzungen während des Nerverhalts herbeigeführt werden. Das Vorliegen eines negativen Resektionsrandes hat höchste Priorität, da positive Resektionsränder mit einem höheren Risiko für ein biochemisches Rezidiv assoziiert sind. Präoperativ ist mittels Staging und bildgebenden Verfahren allerdings keine sichere Einschätzung des Resektionsrandes möglich. Schnellschnittverfahren bei radikalen Prostatektomien werden bisher kontrovers diskutiert. In der vorliegenden Arbeit wird die Effizienz und die onkologische Sicherheit einer systematischen Durchführung von intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen bei radikalen Prostatektomien, die sogenannte NeuroSAFE-Methode, untersucht.Die Durchführung von intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen bei radikalen Prostatektomien beim lokal begrenzten Prostatakarzinom erlaubt sowohl eine histologische Beurteilung der Absetzungsränder in Echtzeit als auch eine Identifizierung möglicher Kandidaten für einen Nerverhalt unter der Operation.
Von Januar 2002 bis Juni 2011 wurden 11.069 konsekutive radikale Prostatektomien an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf durchgeführt, davon wurde bei 5392 (49%) die NeuroSAFE-Methode angewandt.
Bei dieser Vorgehensweise wird der gesamte Umfang der laterorektalen Prostata begutachtet, um den Status der Resektionsränder des gesamten neurovaskulären, die Prostata umgebenden Gewebes zu ermitteln.
Das onkologische Ergebnis der NeuroSAFE-Technik auf den Nerverhalt, auf die Resektionsränder und das Biochemische Rezidiv wurde statistisch durch einen Chi-Quadrat-Test zum Vergleich der Häufigkeiten und für die Überlebensanalyse durch eine Cox Proportional Hazard Analyse bzw. nach einer Propensity Score Matching Analyse über den Log-Rank Test untersucht.
Positive Resektionsränder wurden bei 1368 (25 %) der NeuroSAFE-gelenkten Operationen gefunden, was zu einer sekundären Nachresektion des ipsilateralen neurovaskulären Gewebes führte. Dies führte zu einer Konversion zu definitiven negativen Resektionsrändern bei 1180 Patienten (86 %). Bei Operationen mit NeuroSAFE war die Häufigkeit des Nerverhalts signifikant höher (in allen Stadien: 97 % vs. 81 %; pT2: 99 % vs. 92 %; pT3a: 94 % vs. 72 %; pT3b: 88 % vs. 40 %; p < 0.0001) und positive Resektionsränder waren signifikant seltener (in allen Stadien: 15 % vs. 22 %; pT2: 7 % vs. 12 %; pT3a: 21 % vs 32 %; p < 0.0001) als bei den Operationen, bei denen die Methode nicht angewandt wurde. Bei den propensity score-basierten Vergleichen hatte NeuroSAFE keinen negativen Einfluss auf ein biochemisches Rezidiv (pT2, p = 0.17; pT3a, p = 0.17; pT3b, p = 0.99) und das Biochemische Rezidiv-freie Überleben bei Patienten mit konvertierten negativen Resektionsrändern unterschied sich nicht signifikant von Patienten mit primären negativen Resektionsrändern (pT2, p = 0.16; pT3, p = 0.26).
Die Treffsicherheit der NeuroSAFE-Methode lag bei 97 % mit einer falsch-negativen Rate von 2.5 %. Die wesentliche Einschränkung dieser Studie sind ihr retrospektiver Charakter und das relativ kurze Follow-up.
NeuroSAFE ermöglicht eine histologische Kontrolle der onkologischen Sicherheit in Echtzeit. Systematisch angewandt verbessert NeuroSAFE signifikant die Häufigkeit des Nerverhalts und vermindert ein Auftreten positiver Resektionsränder. Patienten, bei denen mittels NeuroSAFE ein positiver Resektionsrand erkannt wurde, konnten mit einer sekundären Nachresektion in den prognostisch viel günstigeren negativen Resektionsrandstatus überführt werden.
Kurzfassung auf Englisch: Intraoperative frozen-section analysis allows real-time histologic assessment of surgical and identification of candidates for nerve-sparing procedures.
The efficacy and oncologic safety of a systematic neurovascular structure-adjacent frozen-section examination (NeuroSAFE) during nerve-sparing radical prostatectomy was examined.
From January 2002 to June 2011, 11 069 consecutive radical prostatectomies were performed at the University Medical Center Hamburg-Eppendorf. Of these, 5392 (49 %) were conducted with NeuroSAFE.
The NeuroSAFE approach included the whole laterorectal circumference of the prostate to determine the status of the surgical margin of the complete neurovascular tissue-corresponding prostatic surface.
The impact of NeuroSAFE on nerve-sparing frequency, status of surgical margins, and biochemical recurrence was analyzed by chi-square test, and by Kaplan-Meier anaylses in propensity score-based matched cohorts.
Positive surgical margins were detected in 1368 (25 %) radical prostatectomies with NeuroSAFE, leading to a secondary resection of the ipsilateral neurovascular tissue. Secondary wide resection resulted in conversion to a definitive negative surgical margin status in 1180 (86 %) patients. In NeuroSAFE radical prostatectomies frequency of nerve-sparing was significantly higher (all stages: 97 % vs. 81 %; pT2: 99 % vs. 92 %; pT3a: 94 % vs. 72 %; pT3b: 88 % vs. 40 %; p < 0.0001) and rates of positive surgical margins were significantly lower (all stages: 15 % vs. 22 %; pT2: 7 % vs. 12 %; pT3a: 21 % vs. 32 %; p<0.0001) than in the matched non-NeuroSAFE radical prostatectomies. In prospensity score-based comparisons, NeuroSAFE had no negative impact on biochemical recurrence (pT2, p = 0.06; pT3a, p= 0.17, pT3b, p = 0.99), and biochemical rcurrence-free survival of patients with conversion to negative surgical margins did not differ significantly from patients with primarily negative surgical margins (pT2, p = 0.16; pT3, p =0.26). The accuracy of the NeuroSAFE approach was 97 % with a false-negative rate of 2.5 %. The major limitations of this study are ist retrospective nature and relatively short follow-up.
NeuroSAFE enables real-time histologic monitoring oft he oncologic safety of a nerve-sparing procedure. Systematic NeuroSAFE significantly increases nerve-sparing frequencies and reduces positive surgical margins. Patients with a NeuroSAFE-detected positive surgical margin could be converted to a prognostically more favorable status of negative surgical margins by secondary wide resection.

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