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Dissertation zugänglich unter
URN: urn:nbn:de:gbv:18-98343
URL: http://ediss.sub.uni-hamburg.de/volltexte/2019/9834/


Entwicklung einer postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) in Abhängigkeit von der Invasivität kardiochirurgischer Eingriffe

Knothe, Julia

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Freie Schlagwörter (Deutsch): POCD
Freie Schlagwörter (Englisch): POCD
Basisklassifikation: 44.66
Institut: Medizin
DDC-Sachgruppe: Medizin, Gesundheit
Dokumentart: Dissertation
Hauptberichter: Kiefmann, Rainer (Prof. Dr.)
Sprache: Deutsch
Tag der mündlichen Prüfung: 27.05.2019
Erstellungsjahr: 2018
Publikationsdatum: 10.07.2019
Kurzfassung auf Deutsch: Die POCD ist ein zunehmend an Relevanz gewinnendes Problem in unserer heutigen Gesellschaft. Da Menschen immer älter werden und immer häufiger OPs durchgeführt werden, steigt die Rate Betroffener an. Eine POCD ist mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität assoziiert, führt zur Verlängerung des stationären Aufenthaltes, vermindert die Lebensqualität Betroffener und erhöht das Risiko vorzeitig aus dem Arbeitsleben auszuscheiden. Somit stellt die POCD eine ernst zu nehmende postoperative Komplikation, mit Auswirkungen auf den Patienten und dessen Angehörige, die versorgende Klinik und das Gesundheitssystem dar.

Eine POCD tritt insbesondere nach kardiochirurgischen OPs häufig auf. Herzoperationen sind besonders große und invasive OPs, die mit einer langen Narkosedauer, einem ausgeprägten Gewebetrauma mit entsprechendem inflammatorischen Reiz und einer langen Rekonvaleszenzdauer einhergehen.
Mittlerweile werden immer mehr Herz-OPs minimalinvasiv durchgeführt. Dies führt dazu, dass sich viele der genannten Faktoren zu Gunsten des Patienten ändern. Dies könnte bewirken, dass eine POCD nach einem minimalinvasiven Eingriff am Herzen seltener auftritt als nach einem konventionellen Eingriff.

Im Zentrum der vorliegenden Arbeit steht die Untersuchung des Einflusses der Invasivität eines kardiochirurgischen Eingriffs und damit assoziierter Variablen auf die Entwicklung einer POCD. Es handelt sich dabei um eine der ersten Studien, die die Auftretenshäufigkeit einer POCD zwischen konventionell und minimalinvasiv behandelten kardiochirurgischen Patienten vergleicht.
Zusätzlich werden Zusammenhänge mit Variablen untersucht, die sich in der Literatur als wichtig in Zusammenhang mit der Entwicklung einer POCD erwiesen haben. Zu diesen zählen der postoperativ empfundene Schmerz, der Entzündungsparameter CRP (postoperativ) und die Narkosedauer. Es wird geprüft, ob diese mutmaßlich assoziierten Variablen tatsächlich von der Invasivität des Eingriffs abhängen und ob sie Einfluss auf die Entwicklung einer POCD haben.

Die vorliegende Studie ist eine prospektive Längsschnittstudie mit 3 Messzeit-punkten (präoperativ, 5.-10. Tag postoperativ, 3 Monate postoperativ), zu denen die Patienten getestet wurden. Die Erhebung der kognitiven Fähigkeiten zu den jeweiligen Messzeitpunkten erfolgte mittels neuropsychologischer Testbatterie. Diese umfasste verschiedene Tests zur Prüfung der Aufmerksamkeit, der Gedächtnisleistung und der Exekutivfunktionen.

Insgesamt nahmen 108 Patienten an den Messungen teil. 28 Patienten (26%) schieden noch während des stationären Aufenthaltes aus der Studie aus (DO vor T1). Während des dreimonatigen Follow Up-Zeitraums schieden weitere 39 Patienten (36%) aus der Studie aus. Somit lagen zum Messzeitpunkt T2 noch von 41 Patienten vollständige Daten vor. Dies entspricht 38% der ursprünglich an den Messungen teilnehmenden Patienten.

In der vorliegenden Studie konnte zu keinem Messzeitpunkt ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Häufigkeit einer POCD bei minimalinvasiv operierten und konventionell operierten Patienten gezeigt werden.
Von den Variablen, die sich in der Literatur als wichtig in Zusammenhang mit der Entwicklung einer POCD erwiesen haben, zeigten sowohl die Narkose-dauer, die postoperativ empfundene Schmerzintensität als auch der Infektions-parameter CRP postoperativ einen positiven Zusammenhang mit der Invasivität eines kardiochirurgischen Eingriffes. Hiervon zeigte jedoch lediglich die Narkosedauer auch einen positiven Zusammenhang mit dem Auftreten einer POCD. Die Dauer der Narkose konnte zudem als einzige der drei untersuchten Variablen als unabhängiger Prädiktor einer POCD eine Woche postoperativ identifiziert werden.

Die Aussagekraft der Ergebnisse könnten aufgrund der hohen DO-Rate in der Studie und der damit einhergehenden Stichprobenverzerrung vermindert seien. Um sichere Aussagen treffen zu können, sollte eine Folgestudie durchgeführt werden, in der Maßnahmen zur Reduktion der DO-Rate eingeplant werden. Hierzu zählen eine heimatnahe Testung der Patienten und eine Reduktion der Testlast.
Kurzfassung auf Englisch: POCD is an increasing relevant problem in our society. The number of people concerned is rising due to the aging population and the increase in surgeries performed. POCD is associated with rising morbidity and mortality, extended hospitalization, decreasing quality of life and higher risk of shortened profes-sional life. Therefore, POCD is a relevant postoperative complication with effects on the patient and his or her relatives, the clinic and the healthcare system. It is desirable to identify patients who are at high risk of developing POCD before surgery and to find ways of preventing and treating POCD.

POCD occurs especially after cardiac surgery. Cardiac surgeries are usually invasive and long, associated with a lot of tissue trauma and accompanied by inflammatory reactions and a long period of recovery. Today a lot of cardiac surgeries are performed minimally invasive, which changes many of the given factors in the patients favor. This could lead to a decrease in POCD after minimally invasive cardiac surgery compared to conventional open surgery.

This study focuses on examining the influence of the invasiveness of a cardiac surgery and associated variables on the occurrence of POCD. It is one of the first studies to focus on POCD in minimally invasive cardiac surgery versus conventional open cardiac surgery. Also, the relationship between variables, that seem to be important in coherence with POCD due to literature, are examined. These variables are postoperative pain, inflammation marker CRP postoperative and duration of anesthesia. It is examined whether these variables are really related to the invasiveness of the surgery and whether they predict the occurrence of POCD.

The study is based on a prospective panel study with three measurements (preoperative, on the 5. to 10. postoperative day, 3 months postoperative). The measurements consisted of a neuropsychological test battery that contained tests regarding the alertness, memory function and executive functions.
Additionally, the patients where visited three times daily postoperative (first postoperative day to the 5th postoperative day) to record medical data and the patient’s adverse events (such as postoperative pain).

108 patients participated in the study. 28 patients (26%) dropped out of the study during the in clinic stay (drop out before T1). 39 patients (36%) dropped out during the follow up period 3 months postoperative. This left full data of 41 patients during the measurement T2 (38% of the originally enrolled patients). There were statistically significant differences between the group of the enrolled patients and the non-participants regarding the age of the patients. Also, there were statistically significant differences between the participants and the drop out patients. The drop out patients were significantly older, presented sig-nificantly less years of education and scored significantly lower in some of the tests in the neuropsychological test battery (MMST, TMT A and B, RWT letters). These differences might have led to an underestimation of the occurrence of POCD in this study.

In this study there were no statistically significant differences in the occurrence of POCD between the group of minimally invasive and conventional operated patients at any measurement.
Variables, that have shown to be important in the occurrence of POCD in literature, naming the duration of anesthesia, postoperative pain and postoperative inflammatory markers (CRP) have been positively related to the invasiveness of cardiac surgery in this study. However only the duration of anesthesia was also statistically significant related to the occurrence of POCD.
The duration of anesthesia was also the only variable that was an independent predictor of POCD one week postoperatively.

The results in this study could be influenced by the high rate of drop out patients, which might have led to a sample bias. To be able to give certain statements on the topic it is necessary to perform a new study in which actions are taken to prevent patient drop out. Appropriate measures are testing the patients in a center close to home and trying to lower the stress during testing for the patients.

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