Stellenwert der Antikoagulation bei infektiöser Endokarditis

Abstract

Die infektiöse Endokarditis (IE) zeigt eine hohe Mortalität und verursacht häufig Embolisationen sowie zerebrale Ischämien. Der Nutzen einer prophylaktischen De-novo-Antikoagulation in therapeutischen Dosen hinsichtlich Prognose-verbesserungen ist noch unklar und internationale Leitlinien geben aufgrund begrenzter Datenlage keine klare Empfehlung für oder gegen eine Antikoagulation bei IE-Patienten. Ziel dieser Arbeit ist es, die Sicherheit und Wirksamkeit einer prophylaktischen De-novo-Antikoagulation bei diesen Patienten zu evaluieren. Im Rahmen dieser Studie ist eine monozentrische retrospektive Analyse aller Patienten, die zwischen Dezember 2012 und August 2019 auf den Intensivstationen des UKEs behandelt wurden, hinsichtlich einer IE durchgeführt wurden. Insgesamt wurden 569 Patienten mit IE analysiert. Das Durchschnittsalter (±SD) betrug 62,9 ± 15,2 Jahre, und die Mehrheit (74 %) war männlich. Der mediane SAPS-Score bei Aufnahme betrug 36,6 ± 12,9, während die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation 10,8 ± 14,8 Tage betrug. Mit 40 % bzw. 61 % der Fälle waren die Mitral- und Aortenklappen am häufigsten betroffen. Insgesamt wurden 415 der 569 Patienten (73 %) im Studienverlauf herzoperiert. Auf der Intensivstation erhielten 25 % der Patienten eine therapeutischen Antikoagulation (volle Heparindosis oder orale Antikoagulanzien), und bei 94 % der Überlebenden wurde die Antikoagulation nach der Entlassung fortgesetzt. Bei 151 Patienten (27 %) wurde eine zerebrale Ischämie innerhalb von 90 Tagen diagnostiziert. Bei 25 Patienten (4 %) kam es bis zum 90. Tag zu einer intrazerebralen Blutung, die nicht mit einer Antikoagulationstherapie in Zusammenhang stand. Die Kaplan-Meier-Kurve dokumentierte die Überlegenheit der Antikoagulationstherapie in Bezug auf die Sterblichkeit sowohl am 28. als auch am 90. Tag (p < 0,001). Auch nach Adjustierung für signifikante Kovariaten (durchgeführte Operation, LOS ICU und SAPS-Score) verringert die Antikoagulation signifikant die Mortalität sowie das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls unter Anwendung der binären Regressionsanalysen (p < 0,001). Die verfügbaren Daten sprechen für eine prophylaktische De-novo-Antikoagulation in therapeutischen Dosen bei infektiöser Endokarditis. Inwieweit dies auch prospektiv gilt, soll in einer randomisierten, placebo-kontrollierten, leitlinienrelevanten, multizentrischen, klinischen Studie untersucht werden.

Background: Mortality is high, and cerebral ischemia is a common embolic complication of infective endocarditis (IE). To what extent prophylactic de novo anticoagulation with heparin in therapeutic doses improves the prognosis remains unclear. Due to the limited data available, the international guidelines do not make any clear recommendations for or against anticoagulation in patients with IE. The aim of the Safe-IE study series is to evaluate the safety and efficacy of prophylactic de novo anticoagulation in these patients. Material and Method: Within the Safe-IE-1 study, a monocentric retrospective analysis of all patients who were treated in the intensive care units of the Clinic for Intensive Care Medicine of the University Medical Center Hamburg-Eppendorf between December 2012 and August 2019 due to an IE was performed. Statistical data evaluation was performed using SPSS Version 25.0. Results: A total of 569 patients with IE were analyzed. The mean age (±SD) was 62,9 ± 15,2 years, and the majority of patients (74 %) were male. The median SAPS score at admission was 36,6 ± 12,9, while the mean length of stay in intensive care was 10,8 ± 14,8 days. The mitral and aortic valves were most frequently affected, with 40 % and 61 % of the cases, respectively. In total, 415 of the 569 patients (73 %) underwent cardiac surgery during the course of the study. In the intensive care unit, 25 % of patients received a form of therapeutic anticoagulation (full heparin dose or oral anticoagulants), and anticoagulation was continued after discharge in 94 % of patients who survived. Cerebral ischemia within 90 days was diagnosed in 151 patients (27 %). Intracerebral hemorrhage up to day 90 occurred in 25 patients (4 %), and importantly this was not associated with anticoagulation therapy. The Kaplan-Meier curve documented superiority of anticoagulation therapy in terms of mortality at both 28 and 90 days (p<0.001). Even after adjustment for significant covariates (surgery performed, LOS ICU and SAPS score), anticoagulation remained significant in terms of the combined endpoint of cerebral ischemia and/or mortality associated with significantly lower mortality and cerebral ischemia in binary regression analyses (p<0.001). Conclusion: The available data support prophylactic de novo anticoagulation in infective endocarditis. To what extent this is also valid in a prospective setting will now be investigated in the randomized, placebo-controlled, guideline-relevant multicenter clinical trial Safe-IE-2.