Klinisches Langzeitergebnis einer randomisierten Vergleichsstudie zwischen chirurgischer und endoskopischer Myotomie bei Patienten mit idiopathischer Achalasie

Abstract

Die Achalasie ist eine seltene, chronische Erkrankung mit neuromuskulärer Ursache, bei der die reflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters gestört ist. Leitsymptom ist die Dysphagie, dazu kommen Erbrechen, Regurgitation und Schmerzen, die zu einem hohen Leidensdruck führen. Die etablierte Standardtherapie, neben der pneumatischen Dilatation, ist seit vielen Jahren die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) mit Anlage einer (Hemi-) Fundoplicatio. Seit 2010 gibt es eine innovative endoluminale Therapiealternative, genannt POEM (perorale endoskopische Myotomie), bei der endoskopisch ohne äußere Narben eine Myotomie des unteren Ösphagussphinkters durchgeführt wird. Diese neue Technik, die weltweit schon viele Kliniken in ihr therapeutisches Repertoire aufgenommen haben, wurde in einer großen, prospektiven, multizentrischen und randomisierten Studie mit der LHM mit Dor-Fundoplicatio verglichen. Die Ergebnisse der ersten 2 Jahre wurden bereits von Werner et al. 2019 im NEJM veröffentlicht und zeigten, dass die POEM der LHM hinsichtlich des Therapieerfolges nicht unterlegen war (Nicht-Unterlegenheits-Design). Die vorliegende Arbeit berichtet nun über die klinischen Ergebnisse dieser Patienten im längeren Follow-up nach 3 und 5 Jahren. Insgesamt konnten von über 80 % der Patienten klinische Verlaufsbeobachtungen gewonnen werden. Das initiale Ergebnis, die Gleichwertigkeit beider Verfahren, konnte bei etwas absinkenden Erfolgsraten bestätigt werden: Die Erfolgsrate der POEM sank von 95 % nach 3 Monaten, über 85 % nach 2 Jahren auf 82 % nach 5 Jahren ab. Die Gruppen zeigten keinen signifikanten Unterschied. Eine bekannte Problematik der Myotomie ist die Entwicklung von gastroösophagealem Reflux, weshalb bei der LHM eine Hemifundoplicatio angelegt wird, nicht aber bei der POEM. In dieser Studie lagen nach 5 Jahren noch bei 55 % bzw. knapp 40 % der Patienten objektive Befunde aus Endoskopie und Säuremessung vor. Die Entwicklung von gastroösophagealem Reflux war initial nach POEM deutlich ausgeprägter als nach der LHM, nivellierte sich aber im Verlauf deutlich; insgesamt muss nach 5 Jahren von einer ca. 10-15 % höheren Refluxrate (in der Regel mild ausgeprägt) bei POEM ausgegangen werden. Die klinische Relevanz dieses Unterschieds ist nicht ganz klar, auch nicht, ob die Refluxrate nach LHM weiter ansteigt, wie ältere, sehr langfristige Studien nahelegen. Diese Frage muss Gegenstand weiterer Studien sein. Zusammen mit den initialen, bereits veröffentlichten Ergebnissen liefern diese Langzeitdaten eine gute Grundlage für eine individualisierte Aufklärung und Beratung von Achalasie-Patienten bei der Entscheidung zwischen beiden Formen der Myotomie.

Achalasia, as a rare chronic disorder of the lower esophageal sphincter with disturbed reflectoric opening, is characterized by dysphagia as well as other symptoms such as regurgitation, pain and weight loss which significantly reduce patients’ quality of life. The long-established standard therapy consists of either endoscopic balloon dilatation or – more consistently – laparoscopic Heller myotomy (LHM), which also includes a hemifundoplicatio for reflux prevention. In 2010 an innovative endoluminal endoscopic alternative was introduced called peroral endoscopic myotomy (POEM) which uses a submucosal tunnel created by flexible endoscopy to finally perform endoscopic myotomy. This technique has been incorporated into the therapeutic armamentarium of endoscopy centres worldwide and has also been evaluated in multicentre randomized trials. The UKE interdisciplinary endoscopy took the lead in a randomized non-inferiority trial comparing POEM with LHM outcomes in a NEJM paper; both were found of equal efficacy at 2 years. The present paper presents a 3- and 5-year update of this randomized trial; overall, from 80 % of included patients we could get at least clinical follow-up information. The equal efficacy of both techniques was also confirmed long-term. The initial success rate of POEM at 3 months, 95 %, decreased to 85 % at 2 years and 82 % at 5 years, without significant differences to the LHM results. The main issues of POEM in comparison to LHM is the higher initial rate of gastroesophageal reflux which became similar at 2 years in the initial paper. At 3 and 5 years, there were still differences, with 10-15 % higher reflux rates for POEM (mostly endoscopically mild). The clinical relevance of this difference is not clear yet, especially with regards to much longer outcome (10 years and more), since a few retrospective studies with these follow-up times show increasing reflux rates for LHM. Together with the initial results our long-term results provide an evidence base for an informed decision making of patients to offer them an individual achalasia treatment especially with regards to myotomy.