Aktuelle Behandlungsstrategien der hämatogenen Osteomyelitis und septischen Arthritis im Kindesalter : Ergebnisse einer Nachuntersuchung von Patienten der Klinik und Poliklinik für Orthopädie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Abstract

In der Klinik und Poliklinik für Orthopädie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf wurden von 1980 bis 1994 83 Patienten wegen einer hämatogenen Osteomyelitis, septischen Arthritis oder einer Kombination aus beidem stationär behandelt. 40 von diesen Patienten konnten nachuntersucht werden. Nach Ablauf eines durchschnittlichen postoperativen Intervalls von 6 Jahren und 9 Monaten kamen die Patienten erneut zur Untersuchung. Diese beinhaltete ein Anamnesegespräch, eine körperliche Untersuchung sowie eine Röntgenaufnahme der betroffenen Körperpartie in zwei Ebenen. Für die Einleitung der primären Diagnostik war die Klinik der Patienten entscheidend. Obligatorisch war die Labordiagnostik mittels CRP und Leukozytenzahlen, fakultativ auch BSG und Temperaturverlauf. In 65% der Fälle konnte mittels Blutkultur oder lokaler Materialgewinnung ein Erreger nachgewiesen werden. Dabei handelte es sich zu 77% um Staphylokokken (62% Staphylokokkus aureus), gefolgt von 8% hämolysierenden Streptokokken und 15% seltenen Keimen. Die durchgeführten Probeentnahmen bestätigten histologisch zu 100% (11 von 11) die Verdachtsdiagnose. Hinweise auf einen Infekt fanden wir bei 73% (29 von 40) der konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, bei 66% (2 von 3) der Sonographien, bei 87% (13 von 15) der MR-Untersuchungen, die außerdem zur OP-Planung wichtig waren, bei 87% (13 von 15) der Knochenszintigraphien, bei 100% (6 von 6) der konventionellen Röntgentomographien und bei 75% (6 von 8) der CT-Untersuchungen. Es erfolgte eine operative Therapie im medianen Durchschnitt von 5 ½ Tagen (0 bis 99 Tagen) nach Krankenhausaufnahme, die ein radikales Débridement, lokale Antibiotikaapplikation, gegebenenfalls eine autologe Spongiosaplastik (22% der Patienten) und die Versorgung mit Drainagen beinhaltete. Es kamen bei 11% Penrosedrainagen, bei 14% Robinsondrainagen, bei 8% Redondrainagen ohne Sog, bei 3% Redondrainagen mit Sog, bei 50% Redondrainagen ohne Dokumentation der Sogverhältnissen und bei 14% Spül- Saugdrainagen zum Einsatz. Postoperativ wurde mit einer breit wirksamen Antibiotikatherapie begonnen, deren Spektrum die wahrscheinlichsten Erreger, insbesondere Staphylokokkus aureus, sicher erfasste. Nach Vorliegen eines Antibiogramms wurde sie gezielt weitergeführt. Penicilline kamen in 52%, Cefalosporine in 29%, Makrolide in 8%, Aminoglykoside in 6% und Chinolone, Sulfonamide + TMP, sowie Tuberkulostatika in je 1% zum Einsatz. Die intravenöse Applikationsform wurde vorgezogen. Die durchschnittliche intravenöse Behandlungsdauer betrug für Osteomyelitiden und septischen Arthritiden jeweils 9 Tage, für die kombinierten Osteomyelitiden / septische Arthritiden 14 Tage. Bei nicht sicher abgeklungenem Infekt wurde oral weiterbehandelt. Die durchschnittliche Gesamtdauer der intravenösen und oralen Antibiotikabehandlung betrug für Osteomyelitiden 20 Tage und für septische Arthritiden 29 Tage. Dies entspricht einer um 9 bis 25 Tage kürzeren Behandlungsdauer als sie in der Literatur bis 2002 angegeben wurde. Unsere Kombinationsgruppe wurde durchschnittlich 57 Tage antibiotisch behandelt. Bei 83% unserer Patienten wurden Antibiotika lokal appliziert. Eingesetzt wurden bei 76% der Patienten Septopalketten (davon 26% Miniketten), bei 12% Sulmycinschwämmchen und bei 12% Gentamycin-Spül- Saugdrainagen. Unsere Zeiten für eine vollständige Immobilisation betrugen im medianen Durchschnitt 2 Tage für die Osteomyelitisgruppe, 11 ½ Tage für die Arthritisgruppe und 14 ½ Tage für die Kombinationsgruppe. Sie lag deutlich unterhalb der in der damaligen Literatur empfohlenen Zeit von 3 bis 6 Wochen. Nach unseren Ergebnissen können wir annehmen, dass die schnelle Mobilisation der betroffenen Körperregion mit zunächst passiven und schmerzabhängig aktiven Bewegungsübungen ohne Belastung günstig war, unter anderem wegen Förderung der Wundsekretion. Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses stützt sich auf Funktionstests, die Auswertung von Röntgenbildern und auf die Selbsteinschätzung des Therapieerfolges nach dem Schulnotensystem bezüglich Aktivitäten im Alltag und der Ausübung von Sport. Bei 83% der Patienten waren die Funktionstests leicht möglich. In 80% lagen keine oder nur geringe radiologische Veränderungen vor (Grad 0 oder 1). 93% der Patienten hatten keine Einschränkung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens. 83% hatten keine Einschränkung beim Sport. 93% bewerteten das Gesamtergebnis nach dem Schulnotensystem mit 1 oder 2. Die Nachuntersuchung lässt den Schluss zu, dass mit der Strategie einer frühen Diagnosesicherung mittels Labor (CRP, Leukozytenzahl, Blutkulturen), einer relevanten Bildgebung (Nativ-Röntgen und vor allem Kernspintomographie) und einer auf radikalem Débridement und guter Drainage basierender Operationstechnik, einer keimorientierten lokalen und relativ kurzen (im Durchschnitt 9-tägigen), aber hochdosierten intravenösen Antibiose, sowie einer frühen schmerzadaptierten Mobilisation gute Ergebnisse zu erzielen sind.