Lipidsenkende Medikation in einer KHK-Kohorte in Bezug auf die PCSK9i-Zielgruppe und Therapiekosten unter Berücksichtigung verschiedener Therapieempfehlungen der ESC

Abstract

Die Dyslipidämie Leitlinie der ESC (European Society of Cardiology) von 2019 empfehlen eine LDL-Cholesterin (LDL-C) Konzentration < 55 mg/dl und eine relative LDL-C Senkung ≥ 50% für alle Patienten mit manifester Atherosklerose. Ferner wurde eine IA-Empfehlung für PCSK9-Inhibitoren (PCSK9i) bei allen Patienten, die diese Ziele mit Statinen und Ezetimib nicht erreichen, ausgesprochen. PCSK9i sind sehr teure Medikamente und diese Empfehlungen würden den geschätzten PCSK9i-Bedarf und damit auch die Therapiekosten erheblich steigern. Daher war es das Ziel dieser Arbeit zu ermitteln, wie viele der Patienten mit manifester Atherosklerose PCSK9i erhalten würden, wenn die Therapieziele der Leitlinie von 2019 (im Vergleich zu den Therapiezielen der Leitlinie von 2016: LDL-C Konzentration < 70 mg/dl) erreicht werden sollen und wie hoch die jeweils resultierenden Kosten wären. Außerdem wurde untersucht welchen Einfluss ein Verteilungsalgorithmus zur Identifikation von Hochrisikopatienten, nach dem ESC-Consensus Statement von 2017, oder der Einsatz des neueren Lipidsenkers Bempedoinsäure hätten. Hierzu wurde mit den Daten von fast 2000 Patienten aus der INTERCATH-Studie eine Monte-Carlo-Simulation erstellt, welche einen Titrationsalgorithmus enthielt, der unter Berücksichtigung von Statin-Intoleranz sequenziell Statine, Ezetimib (dann teilweise Bempedoinsäure) und PCSK9i hinzufügte, bis das untersuchte Therapieziel erreicht wurde. 42% der Patienten müssten einen PCSK9i erhalten, wenn möglichst viele das Therapieziel der Leitlinie von 2019 erreichen sollen (31,9% bei dem Ziel der Leitlinie von 2016), wodurch Jahrestherapiekosen von ca. 2,5 Mrd. € (bzw. 1,9 Mrd. €) pro 1 Mio. Atherosklerose Patienten entstehen würden. Wenn PCSK9i auf Hochrisikopatienten beschränkt werden würden, würden nur 5% der Patienten PCSK9i erhalten, die Jahrestherapiekosten lägen nur bei ca. 302 Mio. € pro 1 Mio. Atherosklerose-Patienten und die durch PCSK9i erreichte relative Risikoreduktion eines kardiovaskulären Ereignisses wäre nahezu doppelt so hoch. Der Einsatz von Bempedoinsäure würde zwar ebenfalls die Jahrestherapiekosten reduzieren, aber auch die Rate an verhinderbaren kardiovaskulären Ereignissen verringern, sodass deren Nutzen zweifelhaft bleibt. Patienten mit kompletter Statin-Intoleranz würden hingegen sehr wahrscheinlich von Bempedoinsäure profitieren, da deren Einsatz in dieser Subgruppe die Zahl der verhinderbaren Ereignisse steigert. Die leitliniengetreue Therapie aller Patienten mit manifester Atherosklerose würde zu enormen Kosten führen, welche für das Gesundheitssystem nicht tragbar wären. Die Beschränkung von PCSK9i auf Hochrisikopatienten anhand eines Verteilungsalgorithmus könnte eine adäquate lipidsenkende Therapie mit gesundheitsökonomischen Einschränkungen verbinden. Der Nutzen von Bempedoinsäure muss weiter erforscht werden. Langfristig sind weitere potente, aber günstige Arzneimittel nötig, damit die von der ESC vorgeschlagenen Therapieziele umsetzbar und finanzierbar sind.