Long COVID: A biopsychosocial perspective

Abstract

This dissertation focuses on psychological factors in patients with burdensome persistent somatic symptoms lasting at least four weeks after an infection with SARS-CoV-2 that cannot be explained by another diagnosis, for which patients coined the term Long COVID (LC). The condition, which emerges in around 10% of infected individuals and potentially comprises a variety of symptoms, can lead to severe impairment in everyday life, increased health care utilization, and reduced quality of life. Due to the novelty of LC, its heterogeneous clinical presentation, and limited knowledge on its etiology, patients often experience a delay in diagnosis. Moreover, research into effective treatment approaches for LC is still in its infancy and there is no causal therapy available. Next to general risk factors, studies suggest the involvement of psychosocial factors in the maintenance of somatic symptoms after COVID-19 and preliminary evidence indicates cognitive behavioral therapy might be effective. In view of the detrimental effects on society and public health, supporting individuals with LC in dealing with their symptoms is crucial. However, structured diagnostic and therapeutic algorithms are still lacking. The objectives of this dissertation project were to investigate psychological risk factors for somatic symptoms during the COVID-19 pandemic, to present a new treatment approach for LC based on the identified psychological factors, and to identify further psychological factors potentially related to LC by synthesizing the available evidence in the literature. Study I is a prospective observational cohort study that assessed specific risk factors for somatic symptom deterioration during the COVID-19 pandemic in adults with and without prior SARS-CoV-2 infection empirically. Study II is the study protocol of an observer-blinded, three-arm randomized controlled trial, which aims to evaluate a brief, low-threshold expectation management intervention developed together with patients suffering from LC. Study III is a systematic review and meta-analysis synthesizing published evidence on psychological factors associated with LC. The results support the relevance of psychological factors for the persistence of somatic symptoms after COVID-19. Study I showed that, as opposed to actual SARS-CoV-2 infection, illness-related anxiety or psychological symptom burden, symptom expectations associated with COVID-19, and the belief of having been infected with SARS-CoV-2 were significant predictors of somatic symptom deterioration after almost two years of the COVID-19 pandemic. Therefore, the RCT described in study II investigates the effects of a mechanism-based psychological intervention aimed at the targeted modification of both illness-related anxiety and dysfunctional symptom expectations about the clinical symptoms of LC in comparison to a non-specific supportive intervention and treatment as usual. Study III found, among others, that anxiety and depression are both co-occurring phenomena and predictive factors of LC. By confirming psychological factors to be of relevance, this dissertation contributes to a better understanding of the etiology of LC and thereby provides clear indications of possible therapeutic starting points in the multimodal treatment of LC in accordance with a biopsychosocial model. This is especially important given the fact that evidence-based treatment recommendations for LC are still missing. Taking into account a broad spectrum of psychological factors such as emotion regulation, alexithymia or attributional styles, future studies should continue to advance a comprehensive understanding of LC and a scientifically sound multimodal treatment of those affected.

Diese Dissertation befasst sich mit psychologischen Faktoren bei Menschen mit belastenden anhaltenden somatischen Symptomen, die mindestens vier Wochen nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 anhalten und nicht durch eine andere Diagnose erklärbar sind, wofür Betroffene den Begriff Long COVID (LC) geprägt haben. Das Beschwerdebild, das bei etwa 10 % der Infizierten auftritt und potentiell eine Vielzahl von Symptomen umfasst, kann zu schweren Beeinträchtigungen im Alltag, einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und einer verminderten Lebensqualität führen. Aufgrund der Neuartigkeit des Krankheitsbildes, seiner heterogenen klinischen Erscheinung und des begrenzten Wissens über seine Ätiologie wird die Diagnose häufig erst mit Verzögerung gestellt. Darüber hinaus steht die Erforschung wirksamer Behandlungsansätze für LC noch am Anfang und es gibt keine kausale Therapie. Neben allgemeinen Risikofaktoren deuten Studien darauf hin, dass psychosoziale Faktoren an der Aufrechterhaltung somatischer Symptome nach COVID-19 beteiligt sind und erste Ergebnisse legen nahe, dass kognitive Verhaltenstherapie wirksam sein könnte. Angesichts der massiven Auswirkungen auf die Gesellschaft und die öffentliche Gesundheit ist die Unterstützung von Personen mit LC bei der Bewältigung ihrer Symptome von entscheidender Bedeutung. Strukturierte diagnostische und therapeutische Algorithmen fehlen jedoch bislang. Ziele dieser Dissertation waren die Untersuchung psychologischer Risikofaktoren für somatische Symptome während der COVID-19-Pandemie, die Präsentation eines neuen Behandlungsansatzes für LC auf der Grundlage der gefundenen psychologischen Faktoren und die Ermittlung weiterer potentiell relevanter psychologischer Faktoren im Zusammenhang mit LC durch die Synthese der in der Literatur verfügbaren Evidenz. Studie I ist eine prospektive Kohortenstudie, in der spezifische Risikofaktoren für die Verschlechterung somatischer Symptome während der COVID-19-Pandemie bei Erwachsenen mit und ohne vorherige SARS-CoV-2-Infektion empirisch untersucht wurden. Studie II ist das Studienprotokoll einer Beobachter-verblindeten, dreiarmigen randomisierten kontrollierten Studie, in der eine kurze, niedrigschwellige Erwartungsmanagement-Intervention evaluiert werden soll, die gemeinsam mit von LC Betroffenen entwickelt wurde. Bei Studie III handelt es sich um eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse, in der die bisher publizierte Evidenz zu psychologischen Faktoren im Zusammenhang mit LC zusammengefasst wurde. Die Ergebnisse untermauern die Relevanz psychologischer Faktoren für die Persistenz somatischer Symptome nach COVID-19. Studie I zeigte, dass im Gegensatz zu einer tatsächlichen SARS-CoV-2-Infektion krankheitsbezogene Ängste bzw. die psychologische Symptombelastung, mit COVID-19 assoziierte Symptomerwartungen und der Glaube, mit SARS-CoV-2 infiziert gewesen zu sein, signifikante Prädiktoren für die Verschlechterung somatischer Symptome nach fast zwei Jahren COVID-19-Pandemie waren. Daher untersucht der in Studie II beschriebene RCT die Auswirkungen einer mechanismusbasierten psychologischen Intervention, die auf die gezielte Modifikation sowohl krankheitsbezogener Ängste als auch dysfunktionaler Symptomerwartungen abzielt, auf die klinischen Symptome von LC im Vergleich zu einer unspezifischen supportiven Intervention und einer alleinigen Behandlung wie üblich. Studie III ergab unter anderem, dass Angst und Depression sowohl Begleitphänomene als auch prädiktive Faktoren von LC sind. Durch die Bestätigung der Relevanz psychologischer Faktoren trägt diese Dissertation zu einem besseren Verständnis der Ätiologie von LC bei und liefert damit klare Hinweise auf mögliche therapeutische Ansatzpunkte in der multimodalen Behandlung von LC in Übereinstimmung mit einem biopsychosozialen Modell. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund wichtig, dass es noch immer keine evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen für LC gibt. Unter Berücksichtigung eines breiten Spektrums psychologischer Faktoren wie zum Beispiel Emotionsregulation, Alexithymie oder Attributionsstile sollten künftige Studien ein umfassendes Verständnis von LC und eine wissenschaftlich fundierte multimodale Behandlung der Betroffenen weiter vorantreiben.