Kurative Therapie von Herzrhythmusstörungen : erste Erfahrungen mit dem Magnetischen Navigationssystem Niobe

Abstract

Das magnetische Navigationssystem Niobe™ (Stereotaxis, St. Louis, USA) erlaubt in Kombination mit einer monoplanen Flachdetektorröntgenanlage (AXIOM Artis, Siemens, Forchheim) die magnetische Fernsteuerung eines Ablationskatheters. So wird ein kleiner Magnet, der in der Spitze eines weichen Ablationskatheters integriert ist, durch ein äußeres, gerichtetes Magnetfeld (0,08 T) ausgelenkt. Durch eine Änderung der Ausrichtung des äußeren Magnetfeldes muss sich der kleinere Magnet in der Katheterspitze „parallel“ ausrichten, wodurch in Kombination mit einer mechanischen Motorschiene eine Fernsteuerung des Mapping- und Ablationskatheters möglich ist. Insgesamt unterzogen sich von Mai 2003 bis Juni 2004 108 Patienten mit supraventrikulären Herzrhythmusstörungen einer elektrophysiologischen, diagnostischen Untersuchung mit anschließender Ablation. Bei Einsatz des 1 M- Katheters zur Behandlung von AV-Knoten Reentry Tachykardien zeigten sich, vergleichbare Ergebnisse, wie sie in der konventionellen Ablation erzielt werden: klinische Effektivität von 59/60 Patienten (98,3%). Hinsichtlich der Behandlung von Patienten mit akzessorischen Leitungsbahnen und Vorhofflattern zeigten sich Unterschiede bezüglich des 1 Magnet- und des 3 Magnet- Katheters. Begründet durch eine nicht ausreichende Deflektionsfähigkeit der Katheterspitze des 1 M-Katheters bei anatomisch schwer erreichbaren Insertionsstellen akzessorischer Leitungsbahnen, wie die der posteroseptalen Lokalisation, konnte bei 7/20 Patienten (35%) (mit AL) der Endpunkt der erfolgreichen Ablation mit dem MNS nicht erreicht werden. Diese Lokalisationen stellen auch bei primär konventionellem Zugang eine schwierige Lokalisation dar. Auch bei der notwendigen bidirektionalen Isthmusblockade zur Behandlung von Vorhofflattern manifestierte sich die Problematik einer nicht ausreichenden Deflektionsfähigkeit und einem daraus resultierendem inadäquaten Elektroden-Gewebe Kontakt (klinische Effektivität von 6/15 Patienten) bei Einsatz des 1 M- Katheters. Der 3 M- Katheter, als Katheter der 2. Generation, zeigte diesbezüglich eine bessere klinische Effektivität. Jedoch sind größere Patientenfallzahlen erforderlich, um hier eine endgültige Aussage treffen zu können. Bezüglich der Behandlung ektoper atrialer Tachykardien wurde bei nur fünf magnetisch behandelten Patienten kein Vergleich mit der konventionellen Ablation angestrebt. Patienten, die sich einer Behandlung mit dem MNS unterzogen, waren einer niedrigeren Strahlenbelastung ausgesetzt. Der Nachweis dieser signifikanten Reduktion der Strahlenbelastung konnte gerade bei der Behandlung von AVNRT erbracht werden. Neben dem Patienten ist aber auch der Untersucher, durch die Möglichkeit der Fernsteuerung, einer niedrigeren Strahlenbelastung ausgesetzt. Bei einer Subgruppenanalyse des größten und homogensten Patientenkollektivs dieser Arbeit zeigte sich, dass trotz der einfachen Handhabung dieses Systems eine Lernkurve notwendig ist. Patienten, die von Untersuchern behandelt wurden, die in der konventionellen Ablation zwar erfahren waren, jedoch im Umgang mit dem MNS unerfahren, waren längeren Durchleuchtungszeiten ausgesetzt. Durch die Steuerung des Ablationskatheters vom Kontrollraum und die dadurch fehlende taktile Rückversicherung über Lage und Position des Katheters wurde zur Kompensation intermittierend vermehrt durchleuchtet. Bei zunehmend erfahreneren Untersuchern im Umgang mit dem MNS konnte eine signifikante Strahlenreduktion dokumentiert werden. Insgesamt ergeben sich aus dieser Arbeit folgende Schlussfolgerungen: Das MNS stellt zur Behandlung einfacher Herzrhythmusstörungen ein suffizientes und sicheres Werkzeug mit einer signifikant niedrigeren Strahlenexposition für Untersucher und Patient dar. Allerdings sind in Zukunft Katheterweiterentwicklungen mit gekühlten oder größeren Elektroden, sowie quadripolare Katheter erforderlich, um komplexere Herzrhythmusstörungen behandeln zu können.