Dysloge und analoge Lebertransplantate bei Kindern im Vergleich - Retrospektive Studie zur Bedeutung marginaler Transplantatgewichte

Abstract

Die Lebertransplantation ist mittlerweile ein anerkanntes Therapieverfahren terminaler Lebererkrankungen bei Kindern und Erwachsenen. Durch den Mangel an Spenderorganen insgesamt und die zusätzlich eingeschränkten Möglichkeiten bei einer Teilleberspende kommt es zwangsläufig zu Situationen, in denen relativ zum Empfängerkörper kein größenadäquates (analoges/medium-for-size) sondern nur ein zu großes (hyperloges/ large-for-size) oder aber häufiger noch ein zu kleines (hypologes/ small-for-size) Organ transplantiert werden kann. Die zentrale Frage der vorliegenden Studie war, ob das Transplantatgewicht einen Einfluss auf das postoperative Ergebnis bezüglich des postoperativen Laborverlaufes, postoperativer Komplikationen sowie des Patienten- und Transplantatüberlebens hat. Zu diesem Zweck wurde eine umfangreiche Datenbank erstellt, in der prä-, intra- und postoperative Parameter erfasst wurden. Das Gesamtkollektiv der pädiatrischen Transplantatempfänger wurde anhand einer im UKE - Hamburg speziell für Kinder entwickelten Formel zur Berechnung des idealen Transplantatgewichtes in drei Gruppen eingeteilt: die Patienten der hypologen Gruppe hatten danach weniger als 50 %, die der analogen Gruppe mindestens 50 %, jedoch maximal 125 % und die Kinder der hyperlogen Gruppe mehr als 125 % des für sie als ideal berechneten Lebergewichtes (Standardlebergewicht) erhalten. Im Intergruppenvergleich der prä- und intraoperativen Einflussvariablen befanden sich die Patienten der hypologen Gruppe in einer erheblich günstigeren Ausgangsposition als die Kinder der analogen und der hyperlogen Gruppe. Dennoch zeigte die hypologe Gruppe im postoperativen Verlauf eine jeweils signifikant schlechtere Gerinnungssituation, eine protrahierte Hyperbilirubinämie, eine erhöhte Aszitesproduktion und eine höhere Komplikationsrate der arteriellen Gefäße als die analoge und die hyperloge Gruppe. Ein primäres Transplantatversagen und eine primäre Transplantatdysfunktion wurden in der hypologen Gruppe tendenziell ebenso häufiger beobachtet wie ein geringeres Transplantat- und Patientenüberleben. Die Ergebnisse dieser Studie belegen, dass die Transplantation hypologer Organe von 50 % oder weniger des Standardlebergewichtes für die Empfänger von Nachteil ist. Im Zuge der vergleichenden Literaturrecherche konnte außerdem festgestellt werden, dass viele Formeln zur Berechnung des Standardlebergewichtes (SLG), vor allem bei Kindern eher kritisch zu bewerten sind. Die Abschätzung des benötigten Organgewichtes anhand der Graft-to-recipient-weight ratio (Verhältnis Transplantatgewicht / Empfängerkörpergewicht) sollte im Bereich der pädiatrischen Transplantationsmedizin ausschließlich unter Berücksichtigung des Lebensalters des Empfängers erfolgen. Ein Transplantat mit einer GRWR von 1 % entspricht 40 % des SLG eines Erwachsenen, aber nur 25 % des von einem Kleinkind benötigten idealen Lebergewichtes. Im Rahmen dieser Studie wurde auch eine Anpassung der postoperativen Lebersynthese- und Leberschädigungslaborparameter mittels der Graft-to-standard-liver-weight ratio (Verhältnis tatsächliches Transplantatgewicht/ SLG = GSLWR) an das transplantierte Organvolumen vorgenommen, um Verdünnungs- oder Konzentrationseffekte bei dyslogen Transplantaten berücksichtigen zu können. Durch die Quotientenbildung wurden die Laborwerte auf die Werte eines idealen Organes mit 100 % des berechneten physiologischen Gewichtes angepasst. Dies ermöglichte - in Kombination mit den unkorrigierten Werten - in der frühen postoperativen Phase eine biperspektivische Erfassung und Bewertung, die sowohl das Empfänger- als auch das Transplantatvolumen berücksichtigte. Die Laborwerte der hypologen Transplantate waren absolut niedriger als die der Vergleichsgruppen, zeigten sich aber nach der Anpassung in Relation zu ihrem Verteilungsvolumen als deutlich erhöht und nun höher als die Werte der beiden Vergleichsgruppen. Umgekehrt erwiesen sich die hyperlogen Organe mit den unkorrigiert absolut höchsten Werten durch die Normierung als enzymatische Scheinriesen. Sowohl hypologe als auch hyperloge Transplantatvolumina müssen also bei der Interpretation der leberspezifischen Laborwerte und bei der Medikamentengabe in Form einer Dosisanpassung bis zum Abschluß ihrer Anpassung an den Empfänger berücksichtigt werden. Bei Transplantaten erwachsener Spender wäre über den Zeitraum der anatomischen Transplantatanpassung hinaus zu untersuchen, inwieweit die persistierenden adulten Enzymaktivitätsmuster längerfristige Konsequenzen für die medikamentöse Behandlung der Kinder bis zum Erreichen ihres pharmakokinetischen Erwachsenenalters haben.