Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern mittels „stepwise ablation approach“ – Follow-up über 5 Jahre, erfolgsbestimmende Prädiktoren und Stellenwert der Ablationsmethode

Abstract

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die Katheterablation von persistierendem und langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern unter Anwendung des „stepwise ablation approach“ langfristig zur Erhaltung des Sinusrhythmus beiträgt. Nach einem Follow-up von 58 ± 16 Monaten und multiplen Prozeduren ließ sich bei über der Hälfte der Patienten (55,9 %), von denen 79,8 % keine Antiarrhythmika einnahmen, ein stabiler Sinusrhythmus beobachten. Die Langzeiterfolgsrate ohne Antiarrhythmikatherapie betrug 46% nach der letzten Prozedur. Eine einmalig durchgeführte Ablationsprozedur ergab dagegen lediglich eine Erfolgsrate von 20,1 %. Patienten, die am Endpunkt des Beobachtungszeitraums Rezidivarrhythmien aufwiesen, hatten zu 28 % paroxysmales Vorhofflimmern und zu 72% eine atriale Tachykardie oder persistierendes Vorhofflimmern. Es konnte herausgestellt werden, dass die intraprozedurale Termination des Vorhofflimmerns, unabhängig von anderen Einflussfaktoren, mit einer geringeren Arrhythmierezidivrate korreliert. Weiterhin zeigte die Termination des Vorhofflimmerns einen Zusammenhang mit konsekutiven Ablationsprozeduren aufgrund von atrialen Tachykardien auf, was als erster Schritt in Richtung Sinusrhythmus gewertet werden kann. Zusätzlich ist eine Vorhofflimmerepisodenlänge von über 12 Monaten vor der Initialprozedur mit einem schlechteren Outcome nach einer oder mehreren Prozeduren assoziiert. Als weitere Prädiktoren für eine schlechte Erfolgsrate wurden die Anzahl von Ablationsprozeduren, weibliches Geschlecht und das Vorliegen struktureller Herzerkrankungen ermittelt. Die in dieser Studie erlangten Erkenntnisse über erfolgsbestimmende Prädiktoren könnten einen wichtigen Beitrag zur Indikationsstellung von Katheterablationen liefern. Ergänzende Studien mit der Berücksichtigung von klinischen Parametern wie Übergewicht und Schlafapnoe- Syndrom sowie die Erweiterung um eine MRT-Bildgebung zur Detektion von atrialer Fibrosierung als mögliche Prädiktoren für ein schlechteres Outcome wären zukünftig erstrebenswert. Allerdings existiert nach wie vor keine optimale Ablationsstrategie für die Behandlung von persistierendem Vorhofflimmern. Weiterführende Studien zeigten keinen Vorteil einer umfangreichen Substratmodifikation und unterstützen die alleinige Pulmonalvenenisolation als initiale Therapie von persistierendem Vorhofflimmern. Auch weiterhin ist unklar, welche zusätzliche Strategie neben der erneuten Isolation von Pulmonalvenen bei Arrhythmierezidiven anzustreben ist. Es bleibt abzuwarten, welche Langzeitergebnisse in Zukunft durch neuere, weniger umfangreiche und auf den Patienten angepasste Ablationsstrategien erzielt werden können, wie sie durch Narayan et al. und Haissaguerre et al. mit der Ablation von Rotoren beschrieben wurden (Haissaguerre et al. 2013; Narayan et al. 2014, 2012).