Klinische Entscheidungsfindung - Etablierung und Bewertung eines neuen Seminarkonzeptes für PJ-Studierende

Abstract

Die klinische Entscheidungsfindung stellt im ärztlichen Alltag eine grundlegende Kompetenz dar. Sie umfasst neben den kognitiven Prozessen bei der Bildung einer Arbeitsdiagnose und der Auseinandersetzung mit therapeutischen Entscheidungen auch die Ebene der Meta­kognition beispielsweise in Hinsicht auf das Erkennen von Denkfehlern. Dieses Clinical Rea­soning ist jedoch weder Teil der Approbationsordnung, noch findet es in Deutschland explizit Berücksichtigung in den medizinischen Curricula. Ziel des Projekts war daher die Konzeption und Etablierung eines Seminars zur klinischen Entscheidungsfindung im Praktischen Jahr (PJ) mit einer lernzielbasierten Kon­trolle des Erfolgs. Es wurden sechs Seminardurchläufe aus den Jahren 2011 bis 2013 mit je acht doppelstündigen Terminen in die Auswertung auf­ge­nommen. Jeweils zu Beginn des ersten und am Ende des letzten Seminartermins füllten die PJ-Studierenden im Tertial Innere Medizin einen Selbsteinschätzungsbogen zu acht Aspekten der klinischen Ent­scheidungsfindung mit einer sechsstufigen Likert-Skala aus. Zu denselben Zeitpunkten erhielten sie einen identischen Patientenfall, der im Hinblick auf Problem­präsen­tation und Hypothesenbildung zu bearbeiten war. In die Auswertung des Seminars gingen 42 komplette Datensätze ein. Nach dem Kurs schätzte sich die Gesamtheit der Teilnehmenden in allen acht Aspekten der klinischen Entscheidungsfindung signifikant besser ein als vor dem Kurs. Der größte Zuwachs zeigte sich beim Item „Ich bin in der Lage, typische ärztliche Denkfehler zu erkennen.“ Frauen und Männer unterschieden sich signifikant in der Be­wer­tung von Testergebnissen in Bezug auf einen individuellen Patientenfall im Hinblick auf die Differenz zwischen Pre- und Retropre- wie auch zwischen Pre- und Post-Beurteilung bei einer hohen Selbsteinschätzung der Männer vor dem Kurs. Für Studierende des zweiten Tertials ergab sich in der Beurteilung ihrer Fähigkeit, einen Patientenfall zusammenzufassen, ein signifikant geringerer Zuwachs als für das erste Tertial und hinsichtlich der Bewertung von Test­ergeb­nissen ein signifikant größerer Zuwachs als für das erste und dritte Tertial. Nach dem Kurs bewerteten sich Studierende des ersten Tertials signifikant schlechter als Studierende der beiden anderen Tertiale für die Gewichtung und Begründung von Diffe­ren­tial­diagnosen und für die Bewertung von Testergebnissen bzw. für die Anordnung von dia­gnos­tischen Ver­fahren signifikant schlechter als das dritte Tertial. Gemessen an der Zahl der im Verhältnis zur Nennung von Schlüsselbegriffen verwendeten Wörter war die Fall­präsen­tation nach dem Kurs signifikant fokussierter. Ein Zuwachs an Differentialdiagnosen fand sich nicht. Der Kurs stellt sich der Studie zufolge als sinnvolle und effektive Intervention zum Üben klinischer Entscheidungsfindung und zum Arbeiten auf der Ebene der Meta­kognition dar. Da bei der Kontrolle noch nicht alle Lernziele erreicht wurden, lässt sich der Kurs auf der Basis der Erkennt­nisse dieser Arbeit weiterentwickeln.

Clinical reasoning represents a basic competence in a doctor's everyday work. In addition to the cognitive processes involved in arriving at a working diagnosis and to the therapeutic decision-making, it also covers the meta-cognitive level, e.g. with regard to identifying cognitive biases in medical reasoning. However, clinical reasoning is neither included in the medical licensure regulations, nor is it explicitly considered in medical curricula in Germany. Thus the goal of the project was to establish a seminar in clinical reasoning in the practical year (PY), including success monitoring based on the learning goals. Six seminar blocks, featuring eight double hours in each case, were evaluated in the years 2011 to 2013. Before the first and after the last class of each seminar, the PY-students filled out a self-assessment form relating to eight aspects of clinical reasoning, with a six-point Likert scale. At the same times, they were given an identical patient case to work on with regard to presentation of the problem and to forming a hypothesis. 42 complete were included in the analysis of the seminar. After the course, the majority of the participants assessed themselves as being significantly better than before the course in all eight aspects. The greatest increase was found for the statement "I am able to identify typical errors in medical reasoning". Women and men differed significantly in their assessment of test results with respect to an individual patient case with regard to the difference between pre- and retrospective pre-assessment as well as between pre- and post-assessment while men showed a high level of self-assessment before the course. For students in the second third of the PY, there was a significantly smaller increase in the assessment of their own ability to summarise a patient's case compared to students in the first third, and a significantly larger increase regarding the evaluation of test results compared to students in the first and last thirds of the year. In the self-assessment after the course, the students in the first third of the PY assessed themselves as being significantly worse than those in the second and last third with respect to assessing and justifying differential diagnoses, and as significantly worse than students in the last third with respect to the evaluation of test results and the ordering of diagnostic tests. As measured by the number of words used in relation to the naming of key terms, the presentation of the patient's problem was significantly better focused after the course. There was no increase in the differential diagnoses after the course. According to the study, the course is a useful and effective intervention for practising clinical reasoning, and also for working on the meta-cognitive level. However, as assessment showed that not all learning goals were reached, the course can be developed further based on the findings of the study.